Mejorar los esfuerzos de bienestar en el lugar de trabajo para reducir la obesidad: Estudio cualitativo de trabajadores de bajos ingresos en St. Louis, Misuri, 2013-2014

Resumen

Introducción
El objetivo de este estudio fue examinar los determinantes de la obesidad en el lugar de trabajo y la participación en programas de bienestar patrocinados por los empleadores entre trabajadores de bajos ingresos.

Métodos
Implementamos entrevistas con informantes clave y grupos de enfoque con 2 organizaciones socias: un empleador de servicios de atención médica y un sindicato de trabajadores de tiendas minoristas. En las entrevistas y los grupos de enfoque se cubrieron los temas de los factores del lugar de trabajo que apoyan o restringen la alimentación saludable y la actividad física, así como las barreras que reducen la participación en los programas de bienestar en el lugar de trabajo. Las discusiones de los grupos de enfoque se transcribieron y se codificaron a fin de identificar los principales temas que se relacionaban con la alimentación saludable, la actividad física y los factores del lugar de trabajo que afectan la salud.

Resultados
Si bien los informantes del sindicato reconocieron la necesidad de programas de bienestar en el lugar de trabajo, se ofrecieron muy pocos programas ya que los informantes no sabían cómo llegar a su diversa y generalizada membresía. Los informantes de la organización de atención médica describieron diferentes programas que hay disponibles para los empleados, pero identificaron varias barreras para su eficaz implementación. Los trabajadores discutieron sobre la manera en que las características de su empleo contribuían con su peso; los horarios de trabajo irregulares, el trabajo por turnos, los descansos breves, las exigencias físicas del trabajo y las opciones de comida en el trabajo fueron los factores contribuyentes más mencionados para los malos hábitos de alimentación y actividad física. Los trabajadores también describieron varios factores generales tales como la motivación, el tiempo, el dinero y responsabilidades concurrentes.

Conclusión
El lugar de trabajo ofrece oportunidades únicas para implementar intervenciones contra la obesidad que van más allá de los enfoques tradicionales. Nuestros resultados sugieren que si se modifica el ambiente laboral físico y social mediante enfoques participatorios o integrados de salud y seguridad podrían mejorar los comportamientos alimentarios y de actividad física. Sin embargo, se necesita hacer más investigación sobre los métodos más apropiados para las necesidades de los trabajadores de bajos ingresos.

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Introducción

La obesidad, un principal factor de riesgo de la diabetes, afecta a más de un tercio de los adultos en los Estados Unidos y está asociada a varios factores demográficos y socioeconómicos, incluido tener bajos ingresos (1). Varias investigaciones hallaron que las tasas de obesidad generalmente son más altas entre las ocupaciones de la clase trabajadora que entre las profesionales, incluso luego de hacer ajustes por factores demográficos (2, 3).

Desde una perspectiva sociológica, los ambientes en los que las personas viven y trabajan son importantes influencias en la obesidad y la diabetes (4, 5). El ambiente laboral es de especial importancia porque muchos adultos pasan una cantidad significativa de tiempo en el trabajo y porque la obesidad afecta a los empleadores por el ausentismo de sus empleados y la disminución en la productividad, y también en el aumento de los costos de atención médica y discapacidad (6). Una gran cantidad de estudios reconoce las consecuencias negativas para la salud de los factores del lugar de trabajo, tales como el estrés, la escasa autonomía, los ambientes laborales físicos no saludables y la falta de apoyo por parte de la administración y los compañeros de trabajo (2, 7). Estos factores de riesgo del lugar de trabajo pueden ser más comunes en los trabajos de bajos ingresos y de la clase trabajadora, y pueden explicar algunas diferencias ocupacionales en la prevalencia de la obesidad (2, 8).

Promover la salud a través de programas de bienestar en el lugar de trabajo es una prioridad nacional. La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio crea nuevos incentivos a fin de promover la implementación de programas de bienestar por parte del empleador y fomentar oportunidades para crear lugares de trabajo más saludables (9). Los Institutos Nacionales de la Salud y los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades han identificado los lugares de trabajo como sitios de prioridad donde implementar intervenciones de salud, ya que estos ofrecen medios eficientes de entrega y de evaluación de programas y brindan oportunidades para llegar a las poblaciones socialmente desfavorecidas (10, 11). Sin embargo, los datos sobre la eficacia de los programas de salud en el lugar de trabajo son limitados y no se pueden generalizar a todos los tipos de trabajadores (6, 11-13). Los datos nacionales muestran que los trabajadores y los empleados del área de servicios tienen menos probabilidades de trabajar para un empleador que ofrezca actividades de promoción de la salud así como de participar en tales programas cuando se ofrecen (14).

Este estudio se centró en una disparidad de salud que no ha sido objeto de muchas investigaciones: la promoción de la salud en el lugar de trabajo entre empleados de bajos ingresos. El objetivo de este estudio fue examinar a través de entrevistas y grupos de enfoque 1) la cultura del lugar de trabajo, el ambiente y las políticas que influyen en la alimentación saludable y la actividad física; y 2) las barreras que reducen la participación de los trabajadores en los programas de promoción de la salud en el lugar de trabajo. Comprender la forma en que el lugar de trabajo afecta los comportamientos relacionados con la salud puede ayudar en el diseño de intervenciones eficaces para la reducción y la prevención de la obesidad.

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Métodos

Nos asociamos con un sistema de atención médica grande y un sindicato nacional de trabajadores de tiendas minoristas para reclutar participantes para el estudio. La recopilación de datos cualitativos incluyó entrevistas con informantes clave (por ejemplo, representantes de empleadores, líderes sindicales y administradores de beneficios) y grupos de enfoque compuestos por trabajadores de ambas organizaciones. La fuerza laboral del sindicato fue relativamente homogénea en lo que respecta a ingresos e incluyó a trabajadores de ocupaciones tales como cajeros y repositores de mercancías. Dentro del sistema de atención médica, nos enfocamos en los sitios y los departamentos laborales de los hospitales que empleaban a una gran proporción de trabajadores de bajos ingresos, como empleados de limpieza, técnicos de cuidado de pacientes y trabajadores de servicios alimentarios. Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de Washington University.

Entrevistamos a 10 personas del sindicato socio: 4 líderes sindicales locales, 5 representantes de tiendas y 1 administrador de beneficios de salud. Los informantes clave fueron seleccionados en persona o por correo electrónico y las entrevistas se realizaron en persona o por teléfono. Preguntamos acerca de las iniciativas de bienestar ofrecidas a los empleados en el presente y en el pasado, la participación de los empleados en estas iniciativas y las posibles barreras para su participación. También se les preguntó a los informantes sobre los factores del lugar de trabajo que influían en los comportamientos relacionados con la salud (por ejemplo, la actividad física y la alimentación saludable) y sobre las actitudes de los empleados con respecto a la salud y el bienestar.

Realizamos un total de 9 grupos de enfoque integrados por 61 trabajadores. Veinte empleados hospitalarios (4 hombres y 16 mujeres) participaron en 4 grupos. Cuarenta y un trabajadores minoristas pertenecientes a sindicatos, 12 hombres y 29 mujeres, participaron en 5 grupos de enfoque. Los participantes de los grupos de enfoque fueron reclutados a través de su departamento de trabajo, tienda o sede sindical local. El equipo de investigación asistió a reuniones sindicales para seleccionar a los miembros en persona y colocó folletos en las áreas de descanso de determinadas tiendas y departamentos de hospitales. Usamos un guion semiestructurado para guiar las discusiones de los grupos de enfoque. Los guiones abordaban 11 áreas generales e incluían preguntas de seguimiento e indagatorias para cada área ( Tabla 1). Se transcribió y se grabó el audio de todas las discusiones de los grupos. Las transcripciones fueron cargadas en el software NVivo 10 de QSR International (QSR International Pty Ltd) y fueron codificadas por 2 calificadores independientes, quienes usaron un libro de códigos predefinidos basados en las áreas incluidas en el guion para el grupo de enfoque. Luego de hacer la codificación inicial y de obtener consenso sobre todas las transcripciones, aplicamos un enfoque fenomenológico para el análisis de los datos a fin de encontrar la “esencia” o los temas comunes de las experiencias individuales (15). El objetivo del análisis temático fue responder 2 interrogantes: “¿qué impacta a la alimentación saludable y la actividad física?” y “¿qué se puede modificar en el lugar de trabajo?”. Mediante la revisión y análisis sistemático, se combinaron y agruparon los códigos por temas principales. Cada transcripción fue releída y recodificada para asegurar que fueran coherentes.

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Resultados

Entrevistas con informantes clave

Los informantes indicaron que se ofrecían muy pocos programas de bienestar relacionados con el control de peso a los trabajadores de las tiendas minoristas. El plan de salud patrocinado por el sindicato cubría algunos costos de consejería alimentaria, pero ese beneficio no estaba bien anunciado. Las iniciativas patrocinadas por los empleadores, tales como gimnasios en el sitio y programas para la reducción de peso, estaban disponibles principalmente para los empleados de las oficinas corporativas, no para los trabajadores de las tiendas minoristas. Tanto los representantes del sindicato como los de los empleadores reconocieron la necesidad de programas de bienestar en el lugar de trabajo, pero no sabían cómo proceder con el desarrollo y la implementación de un programa para que tuviera alcance en la extensa y diversa fuerza laboral.

Los informantes describieron varios programas que había disponibles para los empleados, pero mencionaron varias barreras para la eficaz implementación de estos, tales como la falta de compromiso por parte de la administración en algunos niveles, limitación en los presupuestos y limitaciones en la comunicación y publicidad. Un informante describió los resultados de un grupo de enfoque con empleados de 1 departamento hospitalario sobre el conocimiento general de la existencia de programas de bienestar y los métodos preferidos de comunicación; los resultados indicaron que la mayoría de los trabajadores no tenían conocimiento sobre el programa de bienestar y no utilizaban regularmente el correo electrónico corporativo, que era el principal método de comunicación de información acerca del programa de bienestar. Los trabajadores preferían recibir la información en sus correos electrónicos personales, por mensaje de texto o en persona. Las iniciativas de bienestar en el lugar de trabajo de la organización de atención médica variaban por sitio; algunos sitios tuvieron más éxito que otros en la promoción e implementación de las iniciativas de bienestar. Los informantes pensaban que el tamaño de la organización y la motivación de los representantes designados de cada sitio incidían en el éxito del programa. Una informante de un hospital más pequeño mencionó varias iniciativas de bienestar que tuvieron éxito en su sitio, tales como un gimnasio en el sitio, clases de actividad física y dos desafíos de pérdida de peso al año, y un informante de un hospital más grande mencionó dificultades para encontrar métodos eficaces de comunicación que tuvieran alcance en todos los grupos de trabajadores.

Grupos de enfoque de trabajadores

La lista final de los temas del análisis de los grupos de enfoque incluyó 10 temas relacionados con el trabajo y 10 temas generales ( Tabla 2). Por lo general, los trabajadores discutieron sobre la manera en que las características de su trabajo contribuían con su salud. Por ejemplo, mencionaron que las exigencias físicas y el estrés del trabajo los dejaba demasiado exhaustos o sin motivación para hacer actividad física o planificar comidas saludables ( Tabla 3). Muchos también describieron cómo el ambiente físico afectaba su salud (por ejemplo, áreas de trabajo pequeñas o pisos de concreto). Los programas y las prioridades, anteriores o actuales, de las compañías fueron otro tema común identificado, aunque los detalles variaron por grupo. En general, los trabajadores de las tiendas minoristas hablaron sobre la falta de programas de bienestar; algunos mencionaron competencias en la tienda para perder peso y campañas anteriores de la compañía, pero sentían que sus empleadores y el sindicato no priorizaban la salud y el bienestar. Las respuestas de los grupos de trabajadores de atención médica fueron diferentes; aquellos que trabajaban en hospitales grandes tenían menos conocimiento de las iniciativas de bienestar y sentían menos apoyo por parte de la compañía o la administración para promover la salud. Muchos sabían del gimnasio en el sitio y del programa de pérdida de peso, pero el costo, el horario de trabajo y sus responsabilidades en el hogar les dificultaban participar. En contraposición, un grupo de trabajadores de un centro médico más pequeño sentía un inmenso apoyo por parte de la alta administración y describió numerosos ejemplos de apoyo en el lugar de trabajo, tales como una huerta en el trabajo, acceso a equipos para hacer ejercicio, descansos durante la tarde para estirarse y almuerzos compartidos saludables (potluck).

Los trabajadores también discutieron sobre los horarios de trabajo y los descansos como factores de gran impacto en la alimentación saludable y la actividad física. En el caso de muchos trabajadores de tiendas minoristas, sus horarios de trabajo variaban semanalmente, lo cual les dificultaba mantener una rutina. Los trabajadores de ambas organizaciones indicaron que los descansos cortos e interrumpidos dificultaban su alimentación saludable. Hablaron sobre la manera en que las opciones de alimentos —saludables o no saludables y comprados o provistos sin cargo (por ejemplo, los almuerzos de incentivos o la comida en las fiestas de días festivos)— afectaban sus comportamientos alimentarios en el trabajo. Los trabajadores de ambas organizaciones sentían que en sus lugares de trabajo faltaban opciones de alimentos rápidos, saludables y de bajo costo. Además, en todos los grupos nos dijeron que la comida gratis casi nunca era saludable. Casi todos los trabajadores comentaron que el apoyo social y su responsabilidad con sus compañeros de trabajo mejoraría su capacidad de iniciar y mantener comportamientos saludables.

Los temas generales eran aquellos que podían estar relacionados con el lugar de trabajo, pero también se extendían a la vida personal de los trabajadores. Por ejemplo, los trabajadores hablaron sobre la manera en que los factores intrapersonales (como la motivación o la fuerza de voluntad) y la vida del hogar (como las responsabilidades y el apoyo familiar) afectaban sus comportamientos de salud tanto en el lugar de trabajo como en la casa. Los trabajadores mencionaron frecuentemente la manera en que sus trabajos afectaban su salud en lo que respecta a la falta de dinero, tiempo o energía para hacer actividad física o planificar comidas saludables. Algunos trabajadores también hablaron sobre los roles que los problemas de salud y el transporte tenían en comenzar y mantener comportamientos saludables.

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Discusión

Este estudio destaca los factores relacionados con la obesidad según se describe en dos grupos de trabajo de ingresos bajos; nuestros hallazgos concuerdan con los resultados de un estudio similar realizado con trabajadores de ingresos bajos de diferentes sectores laborales (8). El lugar de trabajo fue considerado frecuentemente una barrera para la alimentación saludable y la actividad física; sin embargo, los trabajadores apoyaron el concepto de promoción de la salud en el lugar de trabajo y ofrecieron sugerencias para superar muchas de las barreras identificadas. Según se demostró en este estudio, el lugar de trabajo puede ser un espacio eficaz para involucrar a las poblaciones en riesgo de obesidad y de enfermedades relacionadas, aunque puede ser necesario ir más allá de los enfoques tradicionales de bienestar en el lugar de trabajo. El uso de métodos innovadores puede incrementar el alcance, la eficacia y la sustentabilidad del programa.

Los cambios en las políticas han sido reconocidos cada vez más como componentes esenciales para la promoción de la salud en el lugar de trabajo (16) y son más sostenibles que las intervenciones conductuales a nivel personal (17). Las políticas diseñadas para promover culturas y ambientes propicios para reducir la obesidad pueden constituir un desencadenante fundamental para el cambio conductual. Estas pueden ser políticas de primer nivel, tales como ofrecer un plan de atención médica que incluya opciones de bienestar o implementar políticas organizacionales que brinden acceso a alimentos saludables de bajo costo en el lugar de trabajo, fomentar el transporte activo para ir y volver del trabajo o permitir horarios de trabajo flexibles para poder realizar actividad física durante el horario del almuerzo o los descansos. El ambiente laboral (de interiores y exteriores) también es un componente importante para el cambio conductual y puede impactar significativamente los comportamientos que se eligen (18). Los ambientes que fomenten menos trabajo sedentario y más actividad física podrían incluir escaleras bien ubicadas y en buen estado para que se usen en lugar de ascensores, o estacionamientos distantes.

Es posible que con solo realizar cambios en el ambiente laboral no sea suficiente para incentivar comportamientos saludables (19). Las decisiones de adoptar comportamientos saludables son influenciadas por el contexto social en el que se toman, de manera tal que el apoyo y las normas sociales en torno a un problema de salud tienen un efecto significativo en la manera en que se perciben los comportamientos relacionados con la salud. Cambiar las normas sociales y fomentar un ambiente laboral de apoyo con el fin de lograr un comportamiento deseado es un complemento necesario a los demás niveles de intervención. Se han estudiado las normas sociales como una manera de promover la nutrición (20) y la actividad física (21).

Los enfoques participativos en el lugar de trabajo pueden fomentar el apoyo social y ayudar a superar las barreras organizacionales y las barreras de los empleados, que se interponen en el éxito del programa. La mayoría de los programas de pérdida de peso en el lugar de trabajo han dependido de enfoques jerárquicos en lugar de enfoques participativos basados en los aportes de los empleados para el diseño de las intervenciones (22). En los lugares de trabajo donde los empleados generalmente tienen poca influencia sobre su ambiente laboral, que son similares a los de las muestras de este estudio, los enfoques participativos pueden dar lugar a una mejor implementación de programas y a la subsiguiente mejoría en la salud (22). El Programa de Participación para un Lugar de Trabajo Saludable (Healthy Workplace Participatory Program, HWPP) recientemente descrito incluye cambios en el ambiente laboral así como intervenciones para la alimentación saludable y la actividad física (23). Un pequeño estudio basado en el HWPP encontró cambios prometedores en los comportamientos y la reducción de peso en una evaluación anterior y posterior a una intervención participativa en el lugar de trabajo (24). Según nuestros conocimientos, este estudio basado en el HWPP es la única investigación controlada hasta la fecha que utiliza un programa participativo de salud para trabajadores a fin de lograr la pérdida de peso. Las investigaciones futuras deben implementar y evaluar las intervenciones participativas en el lugar de trabajo para la pérdida de peso.

Los programas de bienestar en el lugar de trabajo también deben emplear estrategias de comunicación eficaces a fin de involucrar a los trabajadores de diversos grupos de trabajo y orígenes. Según lo demostrado con el sistema de atención médica de este estudio, muchos trabajadores de bajos ingresos no tenían conocimiento de los programas de bienestar que estaban a su disposición. Sin embargo, los mismos programas cuentan con una buena participación por parte de otros grupos de trabajo de la organización de atención médica, principalmente debido al método de comunicación. Los cambios rápidos en la tecnología de la información han permitido la creación de nuevas intervenciones que usan teléfonos celulares y otros dispositivos móviles (mHealth). Estas técnicas prometen un gran impacto en la reducción de peso en poblaciones de bajos ingresos (25) y tales intervenciones se pueden ampliar rápidamente a poblaciones más grandes (13).

Si bien no indagamos directamente sobre los incentivos, varios participantes hablaron sobre incentivos monetarios como posible elemento de motivación para comer saludablemente y hacer actividad física. El uso de incentivos es común en los programas de bienestar del lugar de trabajo; los empleadores podrían optimizar los beneficios de los incentivos al incorporar información de lo aprendido a partir de la economía conductual. Por ejemplo, el enfoque cada vez más popular de entregar incentivos a través de ajustes en las primas del seguro médico probablemente no sea tan eficaz como entregar recompensas más frecuentes e inmediatas por comportamientos. Esto se debe a que las personas tienden no tener en cuenta el futuro. Esto significa que responden más fácilmente a costos y beneficios que son inmediatos en contraposición a los que se reciben posteriormente (26). Los participantes de nuestro estudio discutieron de forma común el costo como barrera a la alimentación saludable y la actividad física. Según lo indicado en otros estudios (27), es posible que los trabajadores de bajos ingresos tengan más probabilidades de cambiar y mantener conductas saludables si reciben un apoyo financiero para la alimentación saludable y la participación en otras actividades para la pérdida de peso. Los empleadores también deben ser conscientes de las limitaciones de los incentivos en lograr cambios conductuales. En revisiones recientes se ha mostrado que los efectos conductuales son poco duraderos después de que se eliminan los incentivos (27) y se encuentra un abandono considerable de los programas en el lugar de trabajo para la pérdida de peso (28). Es necesario realizar más investigaciones para determinar el tiempo, la magnitud y la estructura de incentivos óptimos, pero, hasta la fecha, los resultados sugieren que los incentivos posiblemente deban ser una característica constante del lugar de trabajo para lograr el máximo impacto.

Por último, los empleadores pueden considerar integrar los programas tradicionales de seguridad ocupacional y salud (es decir, aquellos que se centran en los peligros para la salud exclusivos del lugar de trabajo) con los de promoción de salud y bienestar (es decir, los que se centran exclusivamente en los factores del estilo de vida fuera del trabajo). El programa Salud Total para los Trabajadores fue lanzado por el Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (National Institute of Occupational Safety and Health, NIOSH) para apoyar el desarrollo y la adopción de investigaciones y mejores prácticas en la integración de estos enfoques, y para abordar los riesgos de salud y seguridad en varios niveles que incluyen el ambiente laboral (físico y organizativo) y los comportamientos individuales. Este enfoque de integración puede dar lugar a una mayor adopción de intervenciones por parte de la administración y los trabajadores y, en consecuencia, a mejorías en la salud de los trabajadores (11), sin embargo, es necesario realizar más investigaciones para evaluar tanto el proceso de desarrollo como la eficacia de los programas integrados (29).

Los resultados de este estudio pueden ayudar a conformar intervenciones futuras en el lugar de trabajo para trabajadores de bajos ingresos; sin embargo, nuestro estudio presenta varias limitaciones. Primero, recopilamos datos de informantes clave quienes podían ser contactados o que aceptaron ser entrevistados. Segundo, si bien los participantes de los grupos de enfoque representaban a una variedad de puestos y grupos de trabajadores, los grupos de enfoque estaban limitados a aquellos participantes que se encontraban disponibles durante la realización de dichas discusiones. Aunque el uso de una muestra de conveniencia puede ser una limitación, quienes fueron elegidos para participar en las entrevistas o grupos de enfoque pudieron proporcionar percepciones útiles sobre el tema. La planificación de futuras intervenciones debería estar precedida por aportes adicionales por parte de una base más amplia de participantes. Tercero, la información que recopilamos no se puede generalizar para otras afecciones de salud u otros ambientes laborales. A pesar de estas limitaciones, los informantes claves y los participantes de los grupos de enfoque proporcionaron información valiosa y rica sobre la que se puede actuar a fin de abordar la obesidad en los lugares de trabajo de estas poblaciones de trabajadores.

Los lugares de trabajo pueden ser un lugar eficaz para involucrar a las poblaciones de bajos ingresos que están en riesgo de obesidad y enfermedades relacionadas. Los resultados de este estudio sugieren que las futuras intervenciones para trabajadores de bajos ingresos en el lugar de trabajo pueden mejorar el alcance, la eficacia y la sostenibilidad si se adoptan métodos más innovadores que los que se utilizan en los programas actuales. Las futuras intervenciones deben abordar las políticas del lugar de trabajo y las normas sociales o ambientales que afectan las decisiones sobre los comportamientos de salud. Las estrategias de comunicación y los incentivos financieros deben concordar más con las necesidades de los trabajadores de bajos ingresos. Los programas participativos del lugar de trabajo constituyen un enfoque prometedor para involucrar a los trabajadores en la mejora de la salud.

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Agradecimientos

Este estudio fue respaldado por NIH/NIDDK P30DK092950, el Centro para la Investigación Aplicada de la Diabetes de la Universidad de Washington (WU-CDTR) y por el Premio del Instituto de Ciencias Clínicas y Aplicadas de la Universidad de Washington, UL1 TR000448, que pertenece al Centro Nacional para el Avance de las Ciencias Aplicadas (NCATS) de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH). El contenido de este estudio es responsabilidad únicamente de los autores y no necesariamente representa las visiones oficiales del WU-CDTR, el Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y Renales, el NCATS ni de los NIH. Agradecemos el respaldo del Instituto de Salud Pública de la Universidad de Washington por patrocinar, junto con el WU-CDTR, el evento “Próximos pasos en la Salud Pública” (Next Steps in Public Health) que dio lugar a este artículo.

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Información sobre el autor

Autor responsable de la correspondencia: Jaime R. Strickland, MA, Division of General Medical Sciences, Washington University School of Medicine, 660 S Euclid Ave, Box 8005, St. Louis, MO 63110. Teléfono: 314-454-7337. Correo electrónico: jstrickl@dom.wustl.edu.

Afiliaciones del autor: Amy A. Eyler, Jason Q. Purnell, George Warren Brown School of Social Work, Washington University, St. Louis, Missouri; Anna M. Kinghorn, Cynthia Herrick, Brad A. Evanoff, Washington University School of Medicine, St. Louis, Missouri.

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Referencias

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Tablas

Tabla 1. Áreas y preguntas de los grupos de enfoque, Estudio cualitativo de trabajadores de bajos ingresos, St. Louis, Misuri, 2013-2014

Tabla 2. Principales temas de los grupos de enfoque y número de referencias asociadas codificadas, Estudio cualitativo de trabajadores de bajos ingresos, St. Louis, Misuri, 2013-2014

^aN = cantidad de veces que se hizo referencia a este tema.

Tabla 3. Comentarios de muestra y temas codificados, estudio cualitativo de trabajadores DE bajos ingresos, St. Louis, Misuri, 2013-2014

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