InformaciĆ³n sobre la aspergilosis para profesionales de atenciĆ³n mĆ©dica

Características clínicas

En hospedadores inmunodeprimidos: infección pulmonar invasiva, por lo general con fiebre, tos y dolor en el pecho. Puede que la infección se propague a otros órganos, incluidos el cerebro, la piel y los huesos.

En hospedadores inmunocompetentes: infección pulmonar localizada en personas con enfermedad pulmonar subyacente, enfermedad broncopulmonar alérgica y sinusitis alérgica.

Agente etiológico

Más comúnmente, Aspergillus fumigatus y A. flavus. Las especies menos comunes incluyen A. terreus, A. nidulans, A. niger y A. versicolor. 

Reservorio

El Aspergillus está muy extendido en el medioambiente; se puede encontrar en la tierra, en materia vegetal en descomposición, en el polvo de la casa y en materiales de construcción, así como en plantas, alimentos y agua.

Transmisión

La transmisión ocurre a través de la inhalación de conidia en el aire. Es posible que las infecciones adquiridas en hospitales sean esporádicas o que estén asociadas a la exposición al polvo durante las obras de restauración o construcción de edificios. Se ha rastreado el origen de brotes ocasionales de infección cutánea a dispositivos médicos contaminados. No está claro cuál es el periodo de incubación de la aspergilosis y probablemente varíe dependiendo de la cantidad de Aspergillus y la respuesta inmunitaria del hospedador.

El Comité Asesor de Prácticas de Control de Infecciones Asociadas a la Atención Médica (HICPAC) de los CDC ha elaborado directrices para el control de infecciones ambientales.

Diagnóstico

Por lo general, para hacer el diagnóstico definitivo de la aspergilosis se requiere un resultado positivo en un cultivo proveniente de un sitio normalmente estéril e indicios histopatológicos de infección. Otras herramientas de diagnóstico incluyen la radiología, la detección de antígenos galactomananos, la detección de beta-D-glucano y la reacción en cadena de la polimerasa (RCP).

  • Microscopía: La evaluación de muestras respiratorias después de la aplicación de tinciones especiales puede permitir la visualización de algunos componentes del Aspergillus. Estos aparecen como hifas tabicadas con ramificaciones en ángulo agudo. Sin embargo, la identificación definitiva es difícil de hacer con este método por sí solo ya que es insensible, e incluso cuando da positivo, hay varios hongos filamentosos que tienen la misma apariencia microscópica.
  • Histopatología: Importante para la documentación de la enfermedad invasiva. Al igual que en la microscopía, los Aspergillus aparecen como hifas tabicadas con ramificaciones en ángulo agudo y pueden confundirse con otros tipos de mohos filamentosos.
  • Cultivo: Se puede hacer en una variedad de muestras estériles y diversas especies de Aspergillus se presentan como tipos de moho que crecen rápidamente y que son visibles 1 a 3 días después de la incubación. El cultivo permite hacer la identificación microscópica a nivel de especies; sin embargo, este método es relativamente insensible, por lo que es posible que los pacientes con aspergilosis invasiva tengan resultados negativos.
  • Prueba de detección de antígenos galactomananos: Esta prueba detecta un polisacárido que forma parte de la pared celular de diversas especies de Aspergillus y otros hongos. La prueba de Platelia (Bio-Rad Laboratories) está aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos para usarse con muestras de suero y líquido de lavado broncoalveolar. Se han reportado falsos positivos asociados a la administración de ciertos antibióticos y también existe reactividad cruzada con otras infecciones por hongos, como aquellas causadas por diversas especies de Fusarium o Histoplasma capsulatum.
  • Prueba de detección de beta-D-glucano: Esta prueba también detecta un componente de la pared celular de diversas especies de Aspergillus, así como de otros hongos. La prueba Fungitell® ha sido aprobada por la FDA para el diagnóstico de infecciones por hongos invasivas, incluidas aquellas causadas por Aspergillus, Candida y Pneumocystis. Al igual que la prueba de detección de antígenos galactomananos, la especificidad de esta prueba se reduce a una variedad de entornos clínicos, incluida la exposición a ciertos antibióticos, la hemodiálisis y la coinfección con ciertas bacterias.
  • Reacción en cadena de la polimerasa (RCP): Algunos laboratorios ofrecen la RCP para la detección de diversas especies de Aspergillus en muestras clínicas que incluyen tejido y líquido de lavado broncoalveolar.
Tratamiento y resistencia a los antimicóticos

Tratamiento

El voriconazol es el tratamiento de primera línea para la aspergilosis invasiva. Los tratamientos alternativos incluyen formulaciones lipídicas de anfotericina, posaconazol, isavuconazol, itraconazol, caspofungina y micafungina. Se recomienda la profilaxis contra la aspergilosis en los pacientes con neutropenia prolongada que estén en alto riesgo de presentar aspergilosis, los pacientes de trasplante de células madre alógenas con enfermedad de injerto contra huésped, los pacientes que reciban un trasplante de pulmón y en determinados otros pacientes que reciban un trasplante de órganos internos, en ciertas circunstancias.

Para ver recomendaciones detalladas sobre el tratamiento y la profilaxis, consulte las Directrices para el diagnóstico y el manejo de la aspergilosis en la práctica clínicaExternal, de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos.

Resistencia a los antimicóticos

Incluso con tratamiento antimicótico, la aspergilosis puede causar la muerte en más de la mitad de los pacientes infectados que tengan el sistema inmunitario debilitado. Las infecciones con cepas resistentes de Aspergillus fumigatus pueden ser todavía más difíciles de tratar. Algunas cepas de A. fumigatus transportan marcadores de resistencia que se han asociado al uso de fungicidas ambientales y no a la exposición previa del paciente a antimicóticos. Está surgiendo en los Estados Unidos un Aspergillus fumigatus resistente a todos los antimicóticos azoles (como voriconazol, itraconazol y posaconazol) 1,2,3; los médicos y el personal de salud pública deben tener presente que incluso los pacientes sin exposición previa a estos medicamentos pueden presentar infecciones resistentes. Se necesita más investigación para determinar cuánto se ha generalizado la resistencia.

Para obtener información más detallada sobre el Aspergillus fumigatus resistente a los antimicóticos, remítase a la página de los CDC sobre resistencia a los antimicóticos.

Grupos en riesgo

Los grupos que están en riesgo de contraer aspergilosis invasiva incluyen a las personas que tienen granulocitopenia grave o prolongada, neoplasias hemáticas, los receptores de trasplantes de células madre hematopoyéticas o de órganos internos, y quienes reciben altas dosis de corticosteroides u otras terapias inmunodepresoras.

Los grupos que están en riesgo de contraer aspergilosis alérgica incluyen a las personas que tienen asma, fibrosis quística u otras enfermedades pulmonares subyacentes.

Vigilancia y datos estadísticos

La aspergilosis no es una infección de notificación obligatoria. Haga clic aquí para ver las estadísticas sobre la aspergilosis.

Áreas de investigación futura
  • Diseñar más métodos sensibles y específicos para el diagnóstico más temprano.
  • Mejorar los conocimientos relacionados con las fuentes ambientales y las vías de transmisión.
  • Mejorar la disponibilidad de los métodos de tipificación molecular avanzada para ayudar en los estudios epidemiológicos.
  • Crear un sistema de vigilancia de las infecciones por Aspergillus resistentes.

Cómo mejorar nuestra comprensión de la aspergilosis invasiva entre los pacientes con influenza grave

El motivo de preocupación

La aspergilosis generalmente se presenta en las personas con el sistema inmunitario gravemente debilitado. Sin embargo, varios informes describen infecciones pulmonares por Aspergillus que causaron la muerte en pacientes previamente sanos, que estaban hospitalizados por un caso de enfermedad grave asociada a una infección por el virus de la influenza (gripe). Las infecciones por Aspergillus incluían neumonía o traqueobronquitis grave (una infección de las vías respiratorias pulmonares) 4–6. Un estudio de cohortes retrospectivo realizado en siete unidades de cuidados intensivos (UCI) en Bélgica y los Países Bajos halló que la aspergilosis pulmonar invasiva se presentó en el 19 % de los pacientes con influenza grave que requería internación en la UCI. Aproximadamente la mitad de los pacientes con aspergilosis pulmonar invasiva e influenza grave no tenían una afección inmunodepresora 7.

Las infecciones pulmonares graves causadas por la influenza y otros virus pueden dañar el epitelio respiratorio (el revestimiento de los pulmones). Algunos investigadores sospechan que este daño puede permitir que los hongos Aspergillus invadan y causen infección 8. Este proceso podría ser similar a cómo algunas bacterias, por ejemplo, las Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus, causan neumonía en los pacientes con enfermedad grave asociada a infecciones por el virus de la influenza.

Es necesario investigar más para determinar qué tan comúnmente estos tipos de infecciones por Aspergillus se presentan entre los pacientes con influenza que tienen un sistema inmunitario que funciona y entre los que están inmunodeprimidos, en otros países además de los Países Bajos y Bélgica. Otra pregunta es si los pacientes anteriormente sanos que tienen infecciones pulmonares graves, causadas por virus diferentes al de la influenza, contraen aspergilosis invasiva.

La realización de pruebas de detección de Aspergillus en los pacientes con infecciones pulmonares graves

Varios tipos de pruebas podrían ser útiles para diagnosticar la aspergilosis en los pacientes con infecciones pulmonares graves causadas por el virus de la influenza y otros virus respiratorios. Se pueden hacer cultivos de Aspergillus de las muestras que se toman de los pacientes por medio del lavado broncoalveolar (un lavado de las vías respiratorias pulmonares realizado con un dispositivo especializado). A estas muestras también se les puede hacer la prueba del antígeno galactomanano, aunque esta prueba a veces puede dar un resultado positivo o negativo falso. Se pueden usar biopsias o muestras de tejidos de los pulmones para detectar los hongos Aspergillus. Nótese que los hongos Aspergillus a veces se pueden encontrar en las vías respiratorias pulmonares de los pacientes que no tienen una infección por Aspergillus (una situación llamada colonización). Los pacientes con colonización por Aspergillus, pero sin un sistema inmunitario debilitado u otros factores de riesgo típicos, pueden presentar infecciones graves por Aspergillus cuando estén gravemente enfermos 9 y mostrar evidencia de aspergilosis invasiva 4,10.

La vigilancia de la aspergilosis

La neumonitis viral causada por la influenza o una coinfección bacteriana secundaria a la influenza pueden provocar insuficiencia respiratoria, septicemia e insuficiencia de múltiples órganos. Los proveedores de atención médica deben continuar considerando la posibilidad de que los pacientes críticos con influenza que tengan inmunodepresión grave o que hayan recibido corticosteroides tengan una infección por Aspergillus. Estudios recientes indican que los proveedores de atención médica también podrían considerar una infección por Aspergillus como posible causa de un empeoramiento de la función respiratoria y de septicemia en los pacientes críticos inmunocompetentes que tengan influenza grave 7.

Si tiene alguna pregunta, comuníquese con los CDC en aspergillus@cdc.gov.

Referencias
  1. Fisher MC, Hawkins NJ, Sanglard D, Gurr SJ. Worldwide emergence of resistance to antifungal drugs challenges human health and food security. Science. 2018 May; 360(6390): 739-742.
  2. Verweij PE, Chowdhary A, Melchers WJ, Meis JF. Azole resistance in Aspergillus fumigatus: Can we retain the clinical use of mold-active antifungal azoles? Clin Infect Dis. 2016 Feb 1;62(3): 362-368.
  3. Beer KD, et al. Multidrug-resistant Aspergillus fumigatus carrying mutations linked to environmental fungicide exposure — three states, 2010–2017. MMWR 2018 Sept 28; 67(38): 1064–1067.
  4. Van de Veerdonk FL, Kolwijck E, Lestrade PPA, Hodiamont CJ, Rijnders BJA, van Paassen J, et al. Influenza-associated aspergillosis in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Apr 7;196(4):524–7.
  5. Alshabani K, Haq A, Miyakawa R, Palla M, Soubani AO. Invasive pulmonary aspergillosis in patients with influenza infection: report of two cases and systematic review of the literature. Expert Rev Respir Med. 2015 Jan 2;9(1):89–96.
  6. Wauters J, Baar I, Meersseman P, Meersseman W, Dams K, Paep RD, et al. Invasive pulmonary aspergillosis is a frequent complication of critically ill H1N1 patients: a retrospective study. Intensive Care Med. 2012 Nov 1;38(11):1761–8.
  7. Schauwvlieghe AFAD, Rijnders BJA, Philips N, Verwijs R, Vanderbeke L, Tienen CV, et al. Invasive aspergillosis in patients admitted to the intensive care unit with severe influenza: a retrospective cohort study. Lancet Respir Med [Internet]. 2018 Jul 31 [cited 2018 Aug 1];0(0). Available from: https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(18)30274-1/abstract
  8. Crum-Cianflone NF. Invasive aspergillosis associated with severe influenza infections. Open Forum Infect Dis [Internet]. 2016 May 1 [cited 2018 Jan 27];3(3). Available from: https://academic.oup.com/ofid/article/3/3/ofw171/2593326
  9. Shah MM, Hsiao EI, Kirsch CM, Gohil A, Narasimhan S, Stevens DA. Invasive pulmonary aspergillosis and influenza co-infection in immunocompetent hosts: case reports and review of the literature. Diagn Microbiol Infect Dis [Internet]. 2018 Feb 2 [cited 2018 Mar 28]; Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0732889318300191
  10. Lat A, Bhadelia N, Miko B, Furuya EY, Thompson GR. Invasive aspergillosis after pandemic (H1N1) 2009. Emerg Infect Dis. 2010 Jun;16(6):971–3.