Manejo clínico del dengue

Se recomienda el manejo ambulatorio para los siguientes pacientes:

• No presentan signos de alarma de dengue grave.
• Son hemodinámicamente estables, presentan diuresis normal y pueden tolerar líquidos por vía oral.
• No presentan enfermedades asociadas significativas ni riesgo social.

Manejo recomendado

• Recomiende reposo en cama.
• Haga un seguimiento regular de los pacientes ambulatorios (idealmente a diario).
• Monitoree el hemograma completo (CBC) a diario o según esté indicado desde el punto de vista clínico.
• Aliente el consumo abundante de líquidos por vía oral.
• Controle la fiebre con acetaminofeno. Las compresas con agua tibia también podrían ayudar a reducir la fiebre.
• Evite la aspirina (ácido acetilsalicílico) y los antinflamatorios no esteroideos (AINE, o NSAID por sus siglas en inglés) (por ejemplo, ibuprofeno).
• Eduque a los pacientes y cuidadores para que hagan lo siguiente:
  • Regresar de inmediato a recibir atención médica si aparecen signos de alarma.
  • Tener en cuenta que la fase crítica suele ocurrir entre 3 y 8 días después del inicio de la fiebre.
  • Evitar la propagación del dengue en casa. El paciente debe dormir en una cama con mosquitero, y todas las personas en la casa deben usar un repelente de insectos registrado en la Agencia de Protección Ambiental (EPA) durante tres semanas.

Consideraciones importantes

• Evalúe el consumo de líquidos por vía oral y esté atento a los signos de deshidratación.
• Evite el uso rutinario de corticosteroides o las transfusiones profilácticas de plaquetas.
• No suponga que es necesario administrar líquidos intravenosos. La hidratación por vía oral suele ser suficiente para los pacientes con dengue sin signos de alarma.

Se recomienda el manejo hospitalario para los pacientes que no presentan signos de alarma, pero que tienen condiciones médicas coexistentes que pueden aumentar el riesgo de dengue grave, tales como:

• Embarazo.
• Insuficiencia renal aguda.
• Coagulopatía.
• Presentación clínica que requiere atención hospitalaria, como dificultad para respirar o intolerancia a los líquidos por vía oral.

El manejo hospitalario puede considerarse caso por caso, para pacientes que cumplan cualquiera de los siguientes criterios:

• Condiciones médicas coexistentes: hipertensión, diabetes, asma, enfermedad renal crónica, enfermedad hepática crónica, enfermedad ulcerosa péptica u otra gastritis, obesidad (índice de masa corporal ≥30 kg/m²) o estar recibiendo medicamentos anticoagulantes.
• Tener <1 año o >65 años de edad.
• Vivir solo o tener acceso limitado a centros de atención médica, falta de transporte o vivir en situación de pobreza extrema.

Manejo recomendado

• Aliente activamente y monitoree el consumo de líquidos por vía oral.
• Use acetaminofeno (paracetamol) para la fiebre.
• Monitoree los signos vitales y la diuresis y esté atento a los signos de alarma y choque compensado.
• Recomiende líquidos intravenosos si el consumo por vía oral no es suficiente o si el estado clínico del paciente empeora.

Consideraciones importantes

• Mantenga una hidratación adecuada y la estabilidad hemodinámica, guiándose por evaluaciones clínicas y de laboratorio frecuentes.
• Identifique rápidamente los signos de alarma o la evolución hacia el dengue grave. Ambos requieren intervenciones adicionales.

Se recomienda el manejo hospitalario para los pacientes con signos de alarma.

Manejo recomendado

• Análisis de laboratorio iniciales: hemograma.
• Monitoree los signos vitales, el consumo de líquidos, la diuresis y el hematocrito cada 4 a 6 horas, o con mayor frecuencia según sea necesario, con base en el estado clínico.
  • Esto es especialmente importante durante la fase crítica, que suele comenzar alrededor de la defervescencia (cuando cede la fiebre).
• Administre inicialmente una inyección intravenosa rápida.
  • Comience con soluciones cristaloides isotónicas (por ejemplo, solución salina al 0.9 % o solución de Ringer).
• Los líquidos intravenosos deben ajustarse en función del estado clínico del paciente y de las tendencias del hematocrito, y reducirse gradualmente a medida que el paciente mejore.
  • A medida que se normaliza la permeabilidad capilar (a menudo alrededor de 48 horas después de la defervescencia, aunque esto puede variar), la tasa de administración de líquidos intravenosos debe disminuirse progresivamente.
  • Se requiere un monitoreo clínico cuidadoso para evitar tanto la hidratación insuficiente como la hipervolemia.

Consideraciones importantes

• Mantenga una hidratación adecuada y la estabilidad hemodinámica, guiándose por evaluaciones clínicas y de laboratorio frecuentes.
• Identifique rápidamente los signos de evolución hacia el dengue grave.

Los pacientes en este grupo presentan complicaciones potencialmente mortales y requieren cuidados intensivos. El dengue grave se define por uno o más de los siguientes criterios:

• Extravasación grave de plasma que causa choque o disnea.
• Hemorragia grave (clínicamente significativa).
• Afectación grave de órganos, como el hígado (AST o ALT >1000 UI/L), el SNC (alteración de la conciencia) o el corazón (miocarditis o arritmias).

Manejo recomendado

• Interne en un centro con la capacidad de realizar un monitoreo riguroso y un manejo rápido de líquidos, idealmente en una unidad de cuidados intensivos.
• Monitoree los signos vitales de forma continua o, al menos, cada 1 a 2 horas durante la fase crítica.
• Monitoree la presión diferencial (diferencia entre la presión arterial sistólica y diastólica), el llenado capilar y los cambios en el estado mental.
• Haga un seguimiento frecuente del hematocrito y otros marcadores de laboratorio para evaluar la extravasación de plasma y la respuesta a la administración de líquidos.
• Administre una primera dosis de solución cristaloide intravenosa (por ejemplo, solución de Ringer o solución salina al 0.9 %).
  • Administre hasta 2 dosis adicionales de solución cristaloide intravenosa.
  • Considere la administración de coloides (como albúmina) en pacientes que no responden a 2 o 3 inyecciones intravenosas rápidas de soluciones cristaloides.

Consideraciones importantes

• Ajuste los líquidos intravenosos con cuidado, usando evaluaciones hemodinámicas y de laboratorio frecuentes para equilibrar la reposición de líquidos y evitar la hipervolemia.
• Reduzca gradualmente los líquidos intravenosos a medida que el paciente se estabiliza, con un monitoreo riguroso durante y después de la fase crítica.
• Mantenga una vigilancia hemodinámica rigurosa de todos los pacientes. El dengue grave puede presentarse con un choque debido a la extravasación de plasma, en lugar de con una hemorragia evidente.
• Las transfusiones profilácticas de plaquetas no se recomiendan.
• Las transfusiones de sangre están indicadas si se produce una hemorragia activa clínicamente significativa, en especial cuando se acompaña de inestabilidad hemodinámica, o si el hematocrito desciende a pesar de una reposición de líquidos adecuada, lo cual puede indicar una hemorragia oculta.
• No se recomiendan los corticosteroides de forma rutinaria en pacientes con dengue, a menos que presenten una condición médica de origen inmunitario coexistente (como síndrome hemofagocítico o púrpura trombocitopénica inmunitaria).