Muertes y hospitalizaciones relacionadas con la Influenza pandémica A (H1N1) 2009 --- Grecia, mayo 2009--febrero 2010

El primer caso de influenza A pandémica (H1N1) 2009 confirmada por laboratorio en Grecia fue reportado el 18 de mayo del 2009. Durante julio y agosto, Grecia registró una ola moderada de transmisión de H1N1 2009; la ola comenzó a cobrar más intensidad en octubre y el índice máximo de incidencia ocurrió del 23 al 29 de noviembre. Para realizar la vigilancia epidemiológica de la H1N1 2009 en Grecia, el Centro Helénico para el Control de Enfermedades Infecciosas (HCDCP), en colaboración con el Centro Nacional de Operaciones de Salud (NaHOC) del Ministerio de Salud y Solidaridad Social, recogieron y analizaron datos sobre1) casos de H1N1 2009 confirmados por laboratorio, 2) visitas a las salas de emergencias de los hospitales por enfermedad seudogripal (ILI), 3) hospitalizaciones por ILI, 4) admisiones en unidades de cuidados intensivos (UCI) por casos confirmados de H1N1 2009 y 5) muertes intrahospitalarias por casos confirmados de H1N1 2009. Este informe resume los hallazgos en Grecia entre el 18 de mayo del 2009 y el 28 de febrero del 2010, cuando se notificaron 18,075 casos de H1N1 2009 confirmados por laboratorio, 294 admisiones a la UCI y 140 muertes. La mayoría de los casos graves de H1N1 2009 estuvo asociada a afecciones subyacentes y al embarazo (68.4% de las admisiones a la UCI y 82.1% de los fallecimientos). En Grecia, donde hubo una limitada cobertura de vacunación contra la H1N1 2009 y una gran proporción de la población probablemente sigue siendo vulnerable (1), serán necesarios una vigilancia continua y programas eficaces de vacunación este invierno para combatir la H1N1 2009 y otros virus circulantes de la influenza.

El primer caso de H1N1 2009 en Grecia se reportó el 18 de mayo del 2009, aproximadamente 4 semanas después de las notificaciones iniciales de casos de nueva influenza A en México y los Estados Unidos(2,3). Un amplio sistema de vigilancia para la H1N1 2009 se puso en marcha en Grecia entre el 30 de abril y el 14 de julio del 2009. Durante este periodo, personal médico recogió muestras para análisis de laboratorio mediante transcripción reversa de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (rRT-PCR) de personas que encajaban en la definición de la Unión Europea sobre un caso de H1N1 2009 bajo investigación: temperatura >100.4 oF (>38 oC) más síntomas de infección respiratoria aguda y, en la semana anterior a la aparición de los síntomas, antecedentes de viaje a un área afectada o de un contacto cercano con un paciente que estaba enfermo de H1N1 2009 confirmada (4). La mayoría de los casos confirmados por laboratorio identificados durante este periodo estaban asociados a viajes. El 15 de julio del 2009, se suspendió el rastreo de contactos personales y los criterios para realizar pruebas de laboratorio se limitaron a los casos graves que requerían hospitalización, casos específicos de conglomerados de ILI y situaciones especiales a discreción de los médicos.

Para este análisis, un caso confirmado se definió como un resultado positivo a la prueba del virus H1N1 2009 mediante rRT-PCR entre el 18 de mayo del 2009 y el 28 de febrero del 2010. Los frotis nasofaríngeos los recogieron los hospitales y los médicos generales de una red de vigilancia centinela y fueron enviados para su análisis a los laboratorios de referencia designados. La ILI se definió de acuerdo con la directiva de la Unión Europea 2008/426/EC como la aparición de enfermedad repentina con 1) al menos uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre o febrícula, malestar general, cefalea o mialgia, más 2) al menos uno de los siguientes signos o síntomas: tos, dolor de garganta o disnea. El HCDCP y el NaHOC recogieron los datos de vigilancia sobre casos de H1N1 2009 confirmados por laboratorio, visitas a las salas de emergencia de los hospitales por ILI y casos confirmados de personas ingresadas a la UCI. La vigilancia de las muertes intrahospitalarias debido a H1N1 2009 confirmada por laboratorio estuvo a cargo del HCDCP en colaboración con el NaHOC.

A todos los administradores de los hospitales de Grecia se les pidió enviar informes diarios al NaHOC a través de formularios estandarizados, en los que se indicara el número de pacientes que visitaron salas de emergencias con síntomas de ILI y el número de admisiones nuevas por ILI. Además, a los hospitales se les solicitó que dieran parte tres veces por semana de todos los pacientes ingresados con casos de H1N1 2009 confirmados por laboratorio, junto con el diagnóstico en la admisión y el estado actual del paciente. Todos los días, los investigadores hacían llamadas de seguimiento a los médicos de los pacientes con casos confirmados de H1N1 2009 que fueron ingresados a la UCI. Los datos de morbilidad intrahospitalaria fueron recogidos por el NaHOC de una red que incluyó todos los hospitales estatales y privados en las siete regiones sanitarias semiautónomas de Grecia.

Un total de 114 hospitales generales públicos, 172 hospitales privados y 12 hospitales militares en Grecia reunían los requisitos de participación. De los hospitales elegibles, 70.2% participaron en la recolección de datos tanto de visitas a las salas de emergencias como hospitalizaciones por ILI, representando 79.4% de toda la capacidad de los hospitales públicos griegos. Los hospitales que no participaron en la recolección de datos tenían una capacidad menor de camas (182 mediana de camas frente a 299) y era más probable que estuvieran situados en las islas griegas (41.1%) que los hospitales participantes (11.3%). La admisión a la UCI por H1N1 2009 y las tasas de mortalidad por edades específicas se calcularon utilizando las estimaciones por edad de la población de Grecia en el 2009 (según información proporcionada por la Secretaría General del Servicio Nacional de Estadísticas de Grecia). Las tasas fueron calculadas para el periodo del 18 de mayo del 2009 al 28 de febrero del 2010.

Del 18 de mayo del 2009 al 28 de febrero del 2010, se notificó un total de 18,075 casos de H1N1 2009 confirmados por laboratorio. Las tasas de enfermedad confirmada por laboratorio por 100,000 habitantes fueron distintas en las 13 periferias administrativas de Grecia (Figura 1). Se observaron dos olas de transmisión de H1N1 2009. De julio a agosto ocurrió una ola moderada, seguida de una disminución de casos hasta mediados de octubre, cuando la incidencia se elevó rápidamente para alcanzar un nivel máximo, entre el 23 y el 29 de noviembre, y luego disminuir en forma gradual (Figura 2). Del 18 de mayo del 2009 al 28 de febrero del 2010, también se reportaron 88,244 visitas a las salas de emergencias y 10,040 hospitalizaciones por ILI (Figura 2).

Un total de 294 internamientos en la UCI y 140 muertes relacionados con la H1N1 2009 se notificaron del 18 de mayo del 2009 al 28 de febrero del 2010 (Figura 3). De las 294 admisiones a la UCI, 241 pacientes (82.0%) necesitaron ventilación mecánica y 201 (68.4%) tenían una afección subyacente (p. ej., enfermedades respiratorias crónicas, cardiovasculares, renales o hepáticas; trastorno metabólico crónico o inmunodepresión); 13 pacientes estaban embarazadas. Las afecciones médicas subyacentes que se reportaron con más frecuencia en las personas ingresadas a la UCI fueron obesidad (26.2%) y enfermedades cardiovasculares (16.3%). Las afecciones subyacentes más frecuentes en las personas ≤19 años de edad fueron trastornos neurológicos (31.3%), mientras que la obesidad era la afección más común en las personas de 20--60 años (31.5%). En las personas >60 años de edad, las afecciones más comunes eran las enfermedades cardiovasculares (37.3%).

De los 140 pacientes cuyas muertes estuvieron relacionadas con la H1N1 2009, 115 (82.1%) tenían al menos una afección subyacente. Las afecciones médicas subyacentes que se reportaron con más frecuencia en las personas que fallecieron fueron obesidad (22.5%), diabetes (24.8%) y enfermedades cardiovasculares (22.7%). Uno de los pacientes fallecidos era una mujer embarazada con enfermedad cardiovascular subyacente. De los 140 pacientes que fallecieron, 89 (63.5%) tenían <60 años, entre ellos ocho (5.7%) de <19 años de edad.

Entre el 18 de mayo del 2009 y el 28 de febrero del 2010, la tasa de admisión a la UCI debido a H1N1 2009 se calculó en 2.6 casos por 100,000 habitantes ([IC] del 95% = 2.3--2.9), y la mortalidad relacionada con la H1N1 2009 se calculó en 1.2 muertes por 100,000 habitantes (IC = 1.1--1.5). La tasa de admisión a la UCI fue más alta en las personas de 40--59 años de edad (3.9 por 100,000 habitantes). Las tasas de mortalidad oscilaron entre 0.4 y 0.7 por 100,000 habitantes en grupos etarios de ≤39 años, y la tasa fue más alta (1.8 por 100,000 habitantes) en personas ≥40 años de edad.

Informe preparado por:

P Efstathiou, MD, DSc, M Tseroni, A Baka, MD, Z Manolidou, K Karageorgou, MD, Centro Nacional de Operaciones de Salud, Ministerio de Salud y Solidaridad Social; V Sypsa, PhD, A Hatzakis, PhD, Universidad de Atenas, Grecia.

Nota editorial:

Este es el primer informe que sintetiza la vigilancia epidemiológica de la H1N1 2009 en Grecia. Durante julio y agosto del 2009, Grecia presentó una ola de transmisión moderada, seguida por una ola más intensa a comienzos de octubre y un nivel máximo del 23 al 29 de noviembre. En Grecia, los primeros casos de H1N1 2009 se asociaron a una transmisión importada (p. ej., estudiantes que volvían a Grecia de un viaje y turistas extranjeros) (5). El 15 de julio del 2009, se suspendió el rastreo de contactos personales y los criterios para realizar pruebas de laboratorio se limitaron drásticamente. Debido a estas restricciones en la realización de pruebas y dado que muchas personas con influenza puede que no hayan buscado atención médica, es muy probable que el número de casos de H1N1 2009 confirmados por laboratorio mencionados en este informe sea una subestimación considerable de la cifra real que hubo entre el 18 de mayo del 2009 y el 28 de febrero del 2010.

Las tasas calculadas de admisión a la UCI y muertes relacionadas con la H1N1 2009 en Grecia (2.6 y 1.2 por 100,000 habitantes, respectivamente) se ubicaron en el rango de las estimaciones reportadas por países del hemisferio sur para sus meses de invierno (junio--agosto de 2009) (6,7). Pese a la notoria disminución en el número de visitas a las salas de emergencias hospitalarias por ILI y a los casos de H1N1 2009 confirmados después de que la ola de transmisión alcanzara su nivel máximo del 23 al 29 de noviembre, la reducción en las cifras semanales de admisiones a la UCI por H1N1 2009 y especialmente las muertes fue más gradual. Los datos correspondientes a los Estados Unidos fueron similares; las confirmaciones de influenza por laboratorio alcanzaron su nivel máximo durante la semana del 24 de octubre del 2009, pero las notificaciones de fallecimientos declinaron más lentamente (8). De manera coincidente con los hallazgos en otros países, la obesidad parecía ser el factor de riesgo para la H1N1 2009 en Grecia, relacionada con admisiones a la UCI o fallecimientos; sin embargo, se necesitan análisis adicionales.

Los hallazgos de este informe están sujetos por lo menos a tres limitaciones. Primero, pese a que hubo una alta participación en la red de vigilancia, dado que los hospitales participantes representaron el 79,4% de la capacidad total de atención de pacientes en los hospitales públicos griegos, la información sobre visitas a salas de emergencia y hospitalizaciones por ILI no es completa. En cambio, gracias a la comunicación diaria entre el HCDCP, el NaHOC y los hospitales participantes, se presume que los datos sobre las admisiones y muertes intrahospitalarias por H1N1 2009 son casi completos. En segundo lugar, es probable que hubiera una subestimación importante de casos de H1N1 2009, en gran parte debido a la limitación en las pruebas confirmatorias de laboratorio. Finalmente, el número de muertes relacionadas con la H1N1 2009 puede haber sido subestimado debido a que no se hayan identificado las muertes en la comunidad y las pruebas que se hicieron en pacientes internados puede que no hayan sido sensibles a la influenza o se hayan practicado en una etapa avanzada de la enfermedad, cuando la diseminación de la influenza hubiese disminuido considerablemente o cesado.

La vacunación contra la H1N1 2009 en Grecia comenzó a realizarse a finales de noviembre del 2009, con la intención de administrar la vacuna a todas las personas que desearan recibirla, libre de costo. La vacuna se ofreció inicialmente a trabajadores de la salud, luego a personas ≥6 meses de edad con alto riesgo de complicaciones por influenza, posteriormente a personas sanas de 6 meses a 49 años de edad y finalmente a adultos sanos >49 años. Si bien la meta era una cobertura generalizada, hasta el 28 de febrero del 2010 solo el 3.2% de la población griega había sido vacunada contra la H1N1 2009 (1). En cambio, en los estados y territorios estadounidenses, se calcula que el 23.9% de las personas ≥6 meses de edad habían sido vacunadas hasta enero del 2010 (9). De acuerdo con los resultados de una encuesta, la razón principal por la cual los habitantes de Grecia decidieron no vacunarse contra la H1N1 2009 fue porque creían que esta vacuna no era segura (10).

Agradecimientos

Los hallazgos de este informe se basan, en parte, en las contribuciones de S Bonovas y T Panagiotopoulos, Depto. de Vigilancia e Intervención Epidemiológica, Centro Helénico para el Control y la Prevención de Enfermedades Infecciosas, Grecia; y A Papagiannopoulou, M Lekka, A Vilaeti, S Papadogiannopoulos, I Agrafa y C Skafidas.

Referencias bibliográficas

1. Tsiodras S, Sypsa V, Hatzakis A. The vaccination campaign against 2009 pandemic influenza A (H1N1) and its continued importance in view of the uncertainty surrounding the risk associated with the pandemic [Letter]. Euro Surveill 2010;15:pii = 19468.
2. CDC. Swine influenza A (H1N1) infection in two children---southern California, March--April 2009. MMWR 2009;58:400--2.
3. CDC. Outbreak of swine-origin influenza A (H1N1) virus infection---Mexico, March--April 2009. MMWR 2009;58:467--70.
4. Official Journal of the European Union. Commission decision of 30 April 2009. Available at http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2009:110:0058:0059:EN:PDF. Accessed June 4, 2010.
5. Lytras T, Theocharopoulos G, Tsiodras S, Mentis A, Panagiotopoulos T, Bonovas S; influenza surveillance report group. Enhanced surveillance of influenza A (H1N1)v in Greece during the containment phase. Euro Surveill 2009;14:pii = 19275.
6. ANZIC Influenza Investigators. Critical care services and 2009 H1N1 influenza in Australia and New Zealand. N Engl J Med 2009;361:1925--34.
7. Baker MG, Kelly H, Wilson N. Pandemic H1N1 influenza lessons from the southern hemisphere. Euro Surveill 2009;14:pii = 19370.
8. CDC. FluView. 2009--2010 influenza season week 14 ending April 10, 2010. Available at http://www.cdc.gov/flu/weekly/weeklyarchives2009-2010/weekly14.htm. Accessed June 4, 2010.
9. CDC. Interim results: state-specific influenza A (H1N1) 2009 monovalent vaccination coverage---United States, October 2009--January 2010. MMWR 2010;59:363--8.
10. Sypsa V, Livanios T, Psichogiou M, et al. Public perceptions in relation to intention to receive pandemic influenza vaccination in a random population sample: evidence from a cross-sectional telephone survey. Euro Surveill 2009;14:pii = 19437.

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