Groupe de cas d’Ébola parmi le personnel soignant libérien et américain dans une unité de traitement d’Ébola et un hôpital Adjacent – Liberia, 2014

Joseph D. Forrester, MD1, Jennifer C. Hunter, DrPH1, Satish K. Pillai, MD2, M. Allison Arwady, MD1, Patrick Ayscue, DVM1, Almea Matanock, MD1, Ben Monroe, MPH3, Ilana J. Schafer, DVM4, Tolbert G. Nyenswah, MPH5, Kevin M. De Cock, MD6,7 (Affiliation des auteurs à la fin du texte)

L’épidémie de maladie à virus Ébola (Ébola) en Afrique de l’Ouest, tout comme les précédentes épidémies, se caractérise par une amplification dans les établissements de soins de santé et par l’augmentation du risque auquel est exposé le personnel soignant qui n’a souvent pas accès à des équipements de protection individuelle adaptés. Dans de nombreux endroits, des unités de traitement d’Ébola (Ebola Treatment Unit, ETU) ont ouvert leurs portes afin d’optimiser les soins aux patients souffrant d’Ébola tout en maintenant les procédures de contrôle de l’infection pour prévenir la transmission du virus Ébola. Ces ETU sont jugées essentielles pour contenir la propagation de l’épidémie. En juillet 2014, le CDC a aidé le ministère de la Santé et de la Protection sociale du Liberia à enquêter sur un groupe de cinq cas d’Ébola signalés chez les membres du personnel soignant tombés malades alors qu’ils travaillaient dans une ETU, un centre hospitalier adjacent, ou les deux. Aucune source commune d’exposition ni de chaîne de transmission commune n’a été identifiée. Cependant, les possibilités de transmission du virus Ébola au personnel soignant étaient multiples, notamment l’exposition aux patients infectés par le virus Ébola non détecté dans l’hôpital, la mauvaise utilisation de l’équipement de protection individuelle pendant le nettoyage et la désinfection des surfaces exposées à l’hôpital et la transmission potentielle d’un membre du personnel soignant malade à un autre. Aucun élément n’a démontré l’existence d’un mode de transmission précédemment inconnu. Les recommandations de prévention comprenaient le renforcement des directives de contrôle de l’infection existantes pour les ETU et les établissements de soins médicaux généraux*, notamment les mesures de prévention de la transmission croisée dans les établissements ayant des locaux communs.

Enquête

Le 26 juillet 2014, le ministère de la Santé et de la Protection sociale du Liberia a été informé d’un cas d’Ébola confirmé en laboratoire concernant un membre du personnel soignant travaillant dans une ETU adjacente à un centre hospitalier (hôpital A) à Monrovia, au Liberia. Dans les 24 heures qui ont suivi, les CDC ont été avertis de deux cas supplémentaires affectant des membres du personnel soignant de la même ETU. L’inquiétude du personnel soignant et des patients concernant un risque possible de transmission du virus Ébola a entraîné la suspension des opérations de l’hôpital et de l’ETU. Du 27 au 31 juillet, les CDC ont effectué une évaluation rapide visant à identifier d’autres cas parmi les membres du personnel soignant et les sources possibles d’exposition à la demande du ministère de la Santé et de la Protection sociale libérien et des organismes d’aide humanitaire engagés dans le fonctionnement de l’ETU et de l’hôpital A. Compte tenu des contraintes de temps dans un environnement épidémique en évolution et quelque peu chaotique, les méthodes d’évaluation ont consisté à des entretiens en personne et téléphoniques non structurés avec le personnel soignant infecté, les membres du personnel et les bénévoles de l’ETU et de l’hôpital A, et le personnel administratif, ainsi que des visites sur place à l’hôpital A et à l’ETU (à leurs emplacements initiaux et relocalisés) (Figure). Les horaires de travail des employés ont été examinés lorsqu’ils étaient disponibles. Les risques d’exposition du personnel soignant en dehors de l’environnement professionnel à l’ETU ou à l’hôpital A ont été évalués à l’aide d’entretiens dans la mesure du possible.

Les cas d’Ébola ont été classés comme suspectés, probables ou confirmés. Le classement était cohérent avec les définitions de cas des CDC pour la maladie à virus Ébola utilisées sur le terrain pendant l’enquête. Un cas suspecté était défini par de la fièvre et au moins trois symptômes supplémentaires (fatigue extrême, douleurs musculaires, maux de tête, nausées, difficulté à respirer ou à avaler, hoquet, douleurs abdominales, vomissements et diarrhée), de la fièvre accompagnée de signes et de symptômes d’hémorragie, ou un décès inexpliqué. Un cas probable était caractérisé par une maladie répondant à la définition d’un cas suspecté chez une personne ayant eu des contacts avec un cas confirmé ou probable au cours des 3 dernières semaines, ou présentant au moins de la fièvre et ayant été en contact avec un cas confirmé ou probable au cours des 3 dernières semaines. Un cas confirmé était un cas suspecté ou probable vérifié par un résultat en laboratoire démontrant l’infection par le virus Ébola au moyen d’une réaction en chaîne par polymérase après transcription inverse au laboratoire national de référence libérien.

Résultats

L’hôpital A est un hôpital privé communautaire comptant environ 150 à 200 hospitalisations par mois. Sa fonction principale est la prise en charge médicale à caractère général. En raison de sa proximité avec l’ETU (à ce moment-là, la seule ETU à Monrovia), l’hôpital A sert de zone de triage pour les patients suspectés d’être atteints d’Ébola. Les protocoles de diversion des patients malades d’Ébola vers l’ETU à partir du service des urgences de l’hôpital A consistaient en une zone de triage à l’entrée du service des urgences, un contrôle des patients pour les facteurs de risque d’Ébola et un transfert direct des cas suspectés, probables et confirmés.

Cinq membres du personnel soignant (trois libériens et deux américains) qui travaillaient à l’ETU, l’hôpital A, ou aux deux, ont été identifiés comme ayant été infectés par le virus Ébola entre le 14 et le 29 juillet (membres du personnel soignant [PS] A, B, C, D et E). Deux sont morts de l’infection par le virus Ébola. Les responsabilités professionnelles et les caractéristiques cliniques des cinq membres du personnel soignant variaient (Tableau). Aucune exposition non protégée aux patients malades d’Ébola ou à des surfaces contaminées n’a été signalée par le personnel soignant de l’ETU (le personnel a déclaré que les directives concernant l’équipement de protection individuelle, conformes aux tâches à effectuer dans l’ETU, avaient été respectées) (1). Les informations concernant l’exposition à des personnes infectées par le virus Ébola en dehors du lieu de travail n’ont pas pu être recueillies dans le cas des trois membres du personnel soignant (A, D et E) qui sont décédés ou étaient indisponibles au moment de l’évaluation.

L’évaluation de l’environnement et des pratiques de soins de santé ont permis d’identifier trois possibilités de risque de transmission du virus Ébola. Premièrement, au service des urgences de l’hôpital A, l’incapacité d’identifier les patients atteints d’Ébola a rapidement entraîné un retard du transfert vers l’ETU (de plusieurs heures à >1 journée). Dans l’un des cas, un patient non diagnostiqué, mais infecté par le virus Ébola est décédé au service des urgences, exposant potentiellement le personnel soignant. Deuxièmement, la surveillance quotidienne de la fièvre et des symptômes n’était pas effectuée régulièrement auprès du personnel dans l’ETU ou à l’hôpital A. Ainsi, un membre du personnel soignant y travaillant pouvait être infecté, mais ne pas être détecté. Troisièmement, tous les membres du personnel de l’ETU et de l’hôpital A avaient accès aux installations de l’hôpital A, y compris les aires de restauration, les douches, les toilettes et les postes de travail et des contacts directs, physiques entre les membres du personnel dans ces zones communes ont été signalés. Ainsi, un collègue infecté, mais non détecté pouvait transmettre le virus à un autre collègue.

Concernant le transfert des patients malades d’Ébola du service des urgences de l’hôpital A à l’ETU, l’enquête a révélé que le 26 juin, un patient confirmé et le 14 juillet un patient confirmé et un patient probable (aucun ne faisant partie du groupe des cinq membres du personnel soignant) ont été traités pour d’autres maladies au service des urgences de l’hôpital A, tandis que leur infection par le virus Ébola restait non diagnostiquée, laissant des fluides corporels sur les surfaces du service des urgences qui auraient dû être nettoyées et désinfectées.

Discussion

Malgré le regroupement temporel et géographique des cinq membres du personnel soignant atteints d’Ébola, aucune source d’exposition ou chaîne de transmission commune permettant d’expliquer les cinq cas n’a été identifiée. Parce que des personnes traitées pour d’autres maladies au service des urgences de l’hôpital A (adjacent à l’ETU) souffraient de maladie à virus Ébola non diagnostiquée, les patients ou les personnes travaillant dans cet hôpital ou dans les environs immédiats se trouvaient peut-être exposés à un risque plus élevé. Plus précisément, trois possibilités d’exposition compatibles avec les modes de transmission connus du virus Ébola ont été identifiées pour ce groupe de membres de personnel soignant. 1) L’exposition du personnel soignant à des patients atteints de maladie à virus Ébola non diagnostiquée traités avant leur diagnostic à l’hôpital A, 2) la mauvaise utilisation de l’équipement de protection individuelle pendant le nettoyage et la désinfection des surfaces très contaminées à l’hôpital A et 3) l’exposition de membres du personnel soignant non infectés à du personnel soignant infecté dans l’ETU ou à l’hôpital A. Trois membres du personnel soignant infectés (B, C et D) ont participé à des activités telles que la pulvérisation de désinfectant dans l’ETU ou à l’hôpital A. Cependant, le risque d’exposition au virus Ébola lié à ces activités n’a pas pu être évalué pendant cette enquête. Il n’y a eu aucune déclaration d’exposition non protégée à des patients atteints d’Ébola ou à du matériel contaminé dans l’ETU de la part du personnel. Le personnel a indiqué avoir respecté les consignes d’utilisation de l’équipement de protection individuelle correspondant aux tâches à effectuer dans l’ETU (1). D’après les entretiens, la protection contre l’exposition au virus Ébola était peut-être moins rigoureuse à l’extérieur de l’ETU qu’à l’intérieur. Les activités cliniques et de nettoyage et de désinfection dans l’hôpital adjacent et dans la zone de triage de l’hôpital A ont été l’occasion d’expositions non reconnues, présentant néanmoins un risque élevé d’infection. Les installations communes et le contact physique des travailleurs peuvent avoir entraîné la transmission du virus Ébola si l’un des travailleurs était infecté alors que la maladie n’était pas diagnostiquée. Aucune des informations recueillies n’a suggéré un mode de transmission du virus Ébola qui n’a pas été déjà décrit.

Les résultats contenus dans ce rapport ont cependant au moins trois limitations. Premièrement, les entretiens n’ont pas été menés en suivant un format normalisé, par conséquent le format des réponses était variable. Deuxièmement, deux membres du personnel soignant de ce groupe sont décédés avant le début de cette enquête, et l’un d’eux n’a pas pu être interrogé, par conséquent l’histoire de ces trois personnes a été obtenue par le biais d’entretien avec leurs collègues ou administrateurs. Enfin, l’histoire de l’exposition de ces trois personnes a été reconstituée sur la base d’entretiens menés après les événements dans un environnement chaotique et stressant. Par conséquent, les souvenirs peuvent être incomplets.

Plusieurs éléments d’action ont été identifiés pour une intervention de santé publique. Tous les hôpitaux des zones touchées par l’épidémie doivent être considérés comme des centres où les patients malades d’Ébola sont susceptibles de venir pour recevoir des soins médicaux. Ils doivent donc faire en sorte que les patients soient rapidement identifiés et isolés en toute sécurité (2). Le personnel soignant exerçant dans les zones touchées par l’épidémie doit rester sur leur garde concernant les patients qui présentent un ou plusieurs des signes ou des symptômes d’Ébola†. Tout le personnel soignant doit être formé à reconnaître les signes et les symptômes d’Ébola, disposer d’un équipement de protection individuelle§ leur permettant de se protéger de la transmission du virus Ébola et être formés à son utilisation. La séparation des ETU des hôpitaux, notamment en désignant du personnel soignant qualifié pour dispenser les soins uniquement dans l’ETU, et la mise à disposition d’installations indépendantes, telles que des toilettes, des zones de restauration et de travail pourraient limiter les possibilités d’exposition du personnel soignant au virus Ébola, comme cela a été suggéré dans de récentes recommandations (1,2). La surveillance quotidienne des signes et des symptômes d’Ébola, par exemple le dépistage de la fièvre, pourrait améliorer la détection et l’isolement précoces du personnel soignant infecté par le virus Ébola. Une politique stricte « zéro contact physique » (1) parmi le personnel soignant, comme l’a préconisée Médecins Sans Frontières, pourrait réduire le risque de transmission du virus Ébola par un membre du personnel soignant infecté mais non diagnostiqué. Enfin, quatre des cinq membres du personnel soignant de ce groupe travaillaient fréquemment ou exclusivement la nuit. La fatigue et le niveau de supervision réduit pourraient avoir contribué à une observance insuffisante des mesures préventives recommandées.

L’identification et l’isolement rapides des patients atteints d’Ébola sont essentiels pour prévenir la transmission du virus. Les ETU sont généralement établies en collaboration étroite avec des organisations de soins de santé internationales. L’infection par le virus Ébola du personnel soignant travaillant dans l’ETU ou y étant associé peut saper la confiance dans le système de soins de santé, créer de nouvelles possibilités de transmission et réduire les effectifs du personnel médical déjà en nombre insuffisant. La prévention de l’exposition du personnel soignant et la réduction du risque d’infection du personnel soignant par le virus Ébola doivent continuer à être des priorités importantes pour arrêter la transmission d’Ébola et fournir des soins appropriés aux patients atteints d’Ébola.

Remerciements

Ministère libérien de la Santé et des Affaires sociales.

1Service d’investigation sur les épidémies, 2 Département responsable de l’état de préparation et des infections émergentes, 3Département responsable des agents pathogènes aux graves conséquences et des pathologies, Centre national pour les maladies infectieuses zoonotiques et émergentes ; 4 Département d’épidémiologie, d’analyse, services de bibliothèque, Centre pour la surveillance, l’épidémiologie et les services de bibliothèques, CDC ; 5 Ministère libérien de la Santé et de la Protection sociale, 6CDC Kenya, 7Département de la lutte mondiale contre le VIH/SIDA, Centre de promotion mondiale de la santé, CDC (Auteur correspondant : Joseph D. Forrester, jforrester@cdc.gov, 970-266-3587)

Références

1. Sterk E. Filovirus haemorrhagic fever guidelines. Médecins Sans Frontières; 2008:1–134. Available at http://www.slamviweb.org/es/ebola/fhffinal.pdf.
2. Organisation mondiale de la Santé. Infection prevention and control guidance for care of patients in health-care settings, with focus on Ebola. Genève, Suisse : World Health Organization; 2014. Available at http://www.who.int/csr/resources/publications/ebola/filovirus_infection_control/en

FIGURE. Emplacement de l’hôpital A et de l’unité de traitement d’Ébola adjacente – Monrovia, Liberia

* L’ETU se trouvait initialement dans les locaux de l’hôpital A (1) après son ouverture au cours de la seconde vague de l’épidémie d’Ébola à la fin du printemps de 2014. Le 20 juillet 2014, l’ETU a été déplacée dans un local (2) situé à environ 100 mètres.

Texte alternatif : Le schéma ci-dessus montre l’emplacement de l’hôpital A et les deux emplacements d’une unité de traitement d’Ébola (ETU) adjacente à Monrovia (Liberia). Un groupe de cinq cas d’Ébola, des membres du personnel soignant américains et libériens qui travaillaient à l’hôpital, à l’ETU, ou aux deux, a été identifié. L’ETU a d’abord été mise en place dans les locaux de l’hôpital, mais elle a par la suite été déplacée dans un établissement situé à environ 100 mètres.