Évaluation de la maladie à virus Ébola, infrastructure des soins de santé et état de préparation — Quatre comtés, sud-est du Liberia, août 2014

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Joseph D. Forrester, MD1, Satish K. Pillai, MD2, Karlyn D. Beer, PhD1, Adam Bjork, PhD3, John Neatherlin, MPH4,5, Moses Massaquoi, MD6, Tolbert G. Nyenswah, MPH7, Joel M. Montgomery, PhD4,5, Kevin De Cock, MD3,5 (Affiliation des auteurs à la fin du texte)

La maladie du virus Ébola (Ébola) est une maladie multisystémique causée par un virus du genre Ébolavirus (1,2). Fin mars 2014, des cas d’Ébola ont été décrits au Liberia, avec des épicentres situés dans le comté de Lofa et plus tard dans le comté de Montserrado (3). Tandis que des informations sur la charge des cas et l’infrastructure des soins de santé étaient disponibles pour les deux épicentres, peu d’informations ont été recueillies à propos des comtés éloignés dans le sud-est du Liberia (Figure 1). Pendant 9 jours, du 6 au 14 août 2014, la charge des cas d’Ébola, l’infrastructure des soins de santé et la préparation à l’état d’urgence ont été évaluées en collaboration avec le Ministère libérien de la Santé et des Affaires sociales dans quatre comtés du sud-est du Liberia : Grand Gedeh, Grand Kru, River Gee et Maryland. Des données ont été recueillies grâce à des visites dans des établissements de soins de santé de trois des hôpitaux vers lesquels les patients sont orientés dans les quatre comtés et grâce à des entretiens menés avec les agents de santé des comtés et des districts, les administrateurs, les médecins, le personnel infirmier, les médecins assistants des hôpitaux et les éducateurs de santé dans l’ensemble des quatre comtés. Les pratiques locales d’enterrement ont été discutées avec les agents des comtés, mais aucune observation directe des pratiques d’enterrement n’a été menée. Des informations de base sur la surveillance et l’épidémiologie d’Ébola, les enquêtes de cas, le suivi des personnes en contact, la gestion des cas et le contrôle de l’infection ont été fournies aux fonctionnaires locaux.

Au moment de l’évaluation, aucun cas d’infection à virus Ébola n’avait été signalé en provenance de l’un ou l’autre des quatre comtés. Chaque comté comprend un hôpital vers lequel les patients sont orientés (de 100 à 150 lits) avec des centres de santé en périphérie et de 17 à 24 cliniques. Avant l’épidémie, six médecins travaillaient dans l’ensemble des quatre comtés (répartition = un à trois par comté). Au moment de l’évaluation, il restait seulement trois médecins ; les autres avaient quitté le Liberia en raison de l’épidémie. Dans deux des quatre hôpitaux évalués, les membres du personnel infirmier ne venaient pas travailler ou avaient abandonné les établissements ; dans un autre hôpital, le personnel soignant n’avait pas été payé depuis trois mois, mais fournissait encore des soins de base. Fréquemment, des étudiants infirmiers, des aides-soignants et des volontaires de soins de santé communautaires fournissaient les soins de santé de base et répondaient aux urgences obstétriques et chirurgicales.

Les approvisionnements en gants non stériles et instruments obstétriques et gants chirurgicaux stériles étaient épuisés ou inexistants pour l’ensemble des quatre comtés. Des postes de lavage des mains étaient rarement disponibles dans les établissements évalués, et s’il y en avait, ils étaient généralement situés uniquement dans les salles d’opérations. Les postes de lavage des mains dans la plupart des cadres de soins de santé se composaient de carafes d’eau, et même celles-ci étaient rares. Pour compenser, des postes de lavage des mains en bambou ont été construits pour être utilisés à l’entrée des hôpitaux, des points de contrôle des comtés et dans les villes (Figure 2). Les approvisionnements en savon, eau de javel ou gel pour les mains à base d’alcool étaient également épuisés. Des établissements d’isolement rudimentaires étaient présents dans deux comtés ; aucun d’eux ne disposait d’eau courante, d’électricité ou d’un système d’élimination des déchets. La communication entre le bureau de la santé du comté et les hôpitaux et cliniques dépendait des téléphones portables et des radios, avec un accès Internet intermittent. Dans un comté, seuls six des 19 établissements de santé disposaient d’un contact par radio ou téléphone portable avec le bureau de la santé ; les 13 autres nécessitaient des visites au centre par un agent de la santé du district. Le transport des échantillons et des patients représentait un défi ; les comtés ne disposaient chacun que d’une ambulance en état de fonctionnement pour l’ensemble des transferts médicaux ou d’échantillons, et aucun transport aérien n’était disponible.

Aucun programme de préparation à l’état d’urgence pour Ébola au niveau du comté et des hôpitaux n’était en place. Même si, selon les rapports émanant du terrain, des groupes de travail spécifiques à Ébola avaient été établis dans chaque comté, l’infrastructure et la direction étaient entravées par les ressources limitées et la difficulté à communiquer avec et à mobiliser les communautés locales. Dans l’ensemble des comtés, l’équipement de protection individuelle pour prendre soin des patients atteints d’Ébola était insuffisant. Le personnel soignant n’avait pas reçu de formation sur la manière de revêtir et retirer l’équipement de protection individuelle. Aucune formation sur les enquêtes de cas, la gestion des cas, le suivi des personnes en contact ou les pratiques sécurisées d’enterrement n’avait été fournie au niveau du comté ou de l’hôpital. Aucun système de surveillance d’Ébola n’était en place.

Après qu’une formation de base sur les définitions et la surveillance des cas ait été fournie aux fonctionnaires locaux, des agents de santé du comté River Gee ont examiné les décès récents et identifié un patient suspecté d’avoir été atteint par Ébola. Le 3 août, une femme enceinte (patiente 1) est décédée lors d’un avortement spontané après avoir quitté Monrovia où elle avait été en contact avec une personne infectée lors d’un enterrement ; elle a été enterrée par la communauté dans la semaine qui a suivi son décès. Le 24 août 2014, les autorités du comté de Maryland ont identifié un homme caché dans un camion transportant du riz qui présentait des signes et symptômes d’Ébola (patient 2). Le camion en provenance de Fish Town, comté de River Gee, avait pour destination Pleebo, dans le comté de Maryland. L’homme, qui a été signalé avoir participé à l’enterrement de la patiente 1, a été renvoyé à Fish Town où son décès, dû à la maladie à virus Ébola confirmée en laboratoire, a ultérieurement été rapporté. Il s’agissait de la première preuve de transmission secondaire d’Ébola dans le sud-est du Liberia.

Même si des cas supplémentaires d’Ébola ont été signalés dans le sud-est du Liberia depuis la fin de cette évaluation, il y a eu des améliorations au niveau de l’état de préparation pour Ébola. Le personnel de soins de santé des comtés a reçu plusieurs formations sur la surveillance, les pratiques de prévention et de contrôle de l’infection et les pratiques d’enterrement. Des réunions des groupes de travail spécifiques à Ébola dans les comtés ont lieu régulièrement, et un système de gestion des incidents Ébola est en place. Des ambulances et des camions de transport supplémentaires ont été fournis pour les équipes sanitaires des comtés. Trois unités de traitement d’Ébola et plusieurs centres de soins communautaires sont prévus pour ces comtés du sud-est. Pourtant, il reste des obstacles à la prévention de la propagation d’Ébola, et il est urgent de prévoir des équipements de protection individuelle,* suffisamment de personnel pour un suivi des personnes en contact et une gestion des cas efficaces,un † transport efficace des patients et des capacités de laboratoires de diagnostic régionales. La charge des cas de maladie à virus Ébola dans le sud-est du Liberia est toujours plus faible que dans d’autres zones du Liberia, mais des mesures de santé publique supplémentaires pour renforcer l’état de préparation et les efforts de réponse sont nécessaires pour prévenir une propagation plus importante de la maladie.

Les dernières mises à jour sur l’épidémie d’Ébola de 2014 en Afrique de l’Ouest, y compris les nombres de cas, sont disponibles à l’adresse http://www.cdc.gov/vhf/ebola/outbreaks/guinea/index.html. Les directives cliniques les plus récentes sur l’épidémie d’Ébola de 2014 en Afrique de l’Ouest sont disponibles à l’adresse http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/index.html.

Remerciements

Ministère libérien de la Santé et des Affaires sociales. Ambassade des États-Unis, Monrovia, Liberia. Membres de l’équipe libérienne sur le terrain du CDC.

1Service d’investigation sur les épidémies; 2Division de l’état de préparation et des infections émergentes, Centre national d’étude des maladies infectieuses émergentes et zoonotiques ; 3Division du VIH/SIDA mondiale, Centre pour la santé mondiale ; 4Division de la protection de la santé mondiale, Centre pour la santé mondiale ; 5CDC Kenya, Centre pour la santé mondiale, CDC ; 6Initiative d’accès à la santé de Clinton ; 7Ministère libérien de la Santé et des Affaires sociales ; (Auteur correspondant : Joseph D. Forrester, jforrester@cdc.gov, 970-266-3587)

Références

1. CDC. Ebola (Ebola virus disease). Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2014. Available at http://www.cdc.gov/vhf/ebola.
2. Baize S, Pannetier D, Oestereich L, et al. Emergence of Zaire Ebola virus disease in Guinea—preliminary report. N Engl J Med 2014. Epub.
3. Dixon MG, Schafer IJ. Ebola virus disease outbreak—West Africa, 2014. MMWR 2014;63:548–51.

* Informations supplémentaires disponibles à l’adresse http://www.cdc.gov/hai/prevent/ppe.html.

† Informations supplémentaires disponibles à l’adresse http://www.cdc.gov/vhf/ebola/hcp/monitoring-and-movement-of-persons-with-exposure.html.