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Programa FACE

Trabajador hispano de un aserradero muere luego de quedar atrapado bajo unos troncos de una pila que se derrumbó en Carolina del Norte

FACE 2007-05
29 de julio de 2009

Resumen

El 10 de abril del 2007, un trabajador hispano de un aserradero, de 20 años (la víctima), murió cuando quedó atrapado bajo unos troncos de una pila que se derrumbó. La víctima se había subido a la pila de troncos, de aproximadamente 14 pies de alto, y estaba sacando una lona de plástico que los cubría cuando la pila se derrumbó y los troncos salieron rodando. La víctima inconsciente quedó atrapada de la cintura para abajo bajo una pila de troncos. Un aserrador halló a la víctima tirada en la pila de troncos dentro de aproximadamente 15 minutos. El aserrador corrió al interior del edificio “principal” de producción para pedir ayuda. El padre de la víctima y otros trabajadores salieron corriendo a ayudar. En la pila de troncos, un trabajador gritaba y le decía a un operario de mantenimiento que llamara al 911 y llevara una motosierra. El dueño y algunos de los trabajadores trataron de liberar a la víctima cortando algunos de los troncos. Durante ese tiempo, la víctima no respiraba ni respondía a estímulos.

Montacargas grande en un aserradero
Lugar del incidente
(Foto cortesía de NCOSHA)

Alrededor de 4 minutos después, llegaron al lugar el servicio médico de emergencias (EMS, por sus siglas en inglés) y el sheriff del condado, y la víctima seguía atrapada en la pila de troncos. El EMS asumió el control de la situación y dio instrucciones para retirar los troncos que quedaban. El EMS determinó que la víctima no respiraba y no tenía pulso carotídeo. Un forense llegó al lugar y declaró muerta a la víctima, que fue llevada a la morgue. Los factores contribuyentes clave identificados en esta investigación incluyen no haber eliminado la necesidad de subirse a los troncos apilados y que los troncos no estuvieran bien apilados ni asegurados.

La investigadora de NIOSH concluyó que, para ayudar a prevenir situaciones similares, los empleadores deben:

  • Eliminar los riesgos asociados a la necesidad de subirse a los troncos apilados para colocar o sacar las lonas de plástico que los cubren mediante una medida de control de ingeniería (es decir, usar una cubierta de lona de plástico permanente en una estructura fija).
  • Garantizar que los troncos estén bien apilados, asegurados y guardados de manera tal que se minimice la exposición de los trabajadores a lesiones por troncos que caigan o salgan rodando de la pila.
  • Elaborar, implementar y hacer cumplir un programa integral de seguridad y salud ocupacionales, y brindar capacitación a los trabajadores que incluya la identificación de riesgos y cómo evitar situaciones inseguras.


Introducción

El 10 de abril del 2007, un trabajador hispano de un aserradero, de 20 años (la víctima), murió cuando quedó atrapado bajo unos troncos de una pila que se derrumbó. El 17 de abril del 2007, funcionarios de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional de Carolina del Norte (NCOSHA, por sus siglas en inglés) notificaron el incidente al Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH), División de Investigación sobre Seguridad (DSR). El 28 de agosto del 2007, una especialista en seguridad y salud ocupacional de la DSR investigó el incidente y revisó las circunstancias en que se produjo con el funcionario encargado de verificar el cumplimiento de las normas de seguridad de la NCOSHA, a quien se le asignó el caso. Se revisaron fotos del sitio y declaraciones de los testigos tomadas por la NCOSHA poco tiempo después de que ocurriera el incidente. Se revisó el informe del sheriff y el del forense, así como el certificado de defunción. El 28 de agosto del 2007, se entrevistó al vicepresidente/gerente de operaciones del empleador de la víctima en el lugar de trabajo y se revisó el programa de seguridad de la compañía.


El empleador

El empleador de la víctima fabrica revestimientos de madera y está en el negocio hace 40 años. La empresa está a cargo de un integrante de la tercera generación de la familia fundadora. La compañía tiene 50 empleados a tiempo completo en el estado de Carolina del Norte. Ellos trabajan 10 horas al día, cinco días a la semana. Alrededor del 35% de los trabajadores son hispanos. Esta fue la primera víctima mortal de la compañía en el lugar de trabajo.


La víctima

Este hombre hispano de 20 años (la víctima) llevaba alrededor de 4 años trabajando a tiempo completo para la compañía en el aserradero. Según el vicepresidente/gerente de operaciones de la compañía, la víctima dominaba el inglés.

Durante el tiempo en que estuvo empleada, la víctima trabajó en la cuadrilla del aserradero. Las tareas de un trabajador de aserradero consisten en recibir, clasificar y organizar los troncos que llegan. Todos los troncos se reciben en un camión con remolque. Un trabajador de aserradero descarga los troncos con una cargadora frontal y luego los apila para almacenarlos hasta que sean clasificados por especie. Una vez que los troncos son clasificados por especie, se los vuelve a apilar con una cargadora frontal y se los cubre con una lona de plástico en la zona de tratamiento con vapor. Los troncos son tratados con vapor durante veinticuatro horas. Una vez que la madera ha sido tratada con vapor y ablandada, un trabajador la carga en una cargadora frontal y se la lleva a la zona donde se pelan los troncos con tornos para obtener los revestimientos. Luego estos revestimientos se secan en un horno hasta llegar a un contenido de humedad específico y se empacan y venden a nivel comercial a proveedores locales y de todo el país. La víctima estaba usando un uniforme, una chaqueta y botas de trabajo.


Programas y capacitación en seguridad por escrito

La compañía tenía un programa de seguridad genérico por escrito. Según la NCOSHA, la compañía de seguros del empleador le había dado previamente programas de seguridad y salud básicos que el empleador podía adaptar específicamente a sus operaciones. Además, la NCOSHA declaró que el empleador había sido inspeccionado por la entidad en el 2001 y que le habían proporcionado ejemplos de programas y normas que podían personalizarse. El vicepresidente/gerente de operaciones de la compañía es el que hace la mayor parte de la capacitación en seguridad, pero a veces un trabajador lo ayuda a hacer esto. Según la NCOSHA, cuando la víctima fue contratada, el vicepresidente/gerente de operaciones le dio algunas instrucciones verbales sobre cómo cubrir y descubrir los troncos con una lona de plástico. Durante las entrevistas con la NCOSHA, un trabajador del aserradero dijo que otros trabajadores le habían dado instrucciones sobre cómo subirse a la pila y cómo poner y sacar las lonas de plástico que cubren los troncos.


Lugar del incidente

El lugar de trabajo ocupa 30 acres y tiene las siguientes áreas: depósito de troncos, 2 pilas de troncos para tratamiento con vapor, edificio de producción, cuartos de calderas y una bodega. Hay dos pilas de troncos para tratamiento con vapor dentro del aserradero. El incidente se produjo en una de esas pilas que ya había concluido el tratamiento con vapor. La pila contenía alrededor de 120 troncos de árboles del caucho, cuyos diámetros iban de 13 a 26 pulgadas y medían aproximadamente 17 pies de largo cada uno. Había dos maderos paralelos llamados “tirantes” colocados a lo largo de la pila para que los troncos no tocaran el suelo sobre el conducto de tratamiento con vapor. Cada pila tenía un puntal de metal posterior (de alrededor de 10 pies de altura y 10 pies de ancho) contra el cual se podían apilar los troncos para que no salieran rodando. Después de este incidente, la NCOSHA inspeccionó ambas pilas de troncos para tratamiento con vapor y en ambos casos se observó que los troncos no habían sido colocados contra los puntales (foto 1). La pila de troncos en la que se produjo el incidente tenía una altura de 12 a 14 pies.


Tiempo

Era de día cuando ocurrió el incidente y la temperatura estaba por encima de los 30 grados.


Investigación

El 10 de abril del 2007, aproximadamente a las 7:00 a. m., un trabajador hispano (la víctima) comenzó a trabajar en el aserradero de un lugar dedicado a los revestimientos de madera. Allí, manejó la cargadora frontal hasta una pila de troncos que habían terminado el proceso de tratamiento con vapor durante 24 horas. La víctima estacionó la cargadora frontal a unos 7 pies de los tirantes que impedían que los troncos apilados tocaran el suelo. Para quitar la lona de plástico que cubría la pila de troncos, la víctima sacó varios maderos que se habían puesto sobre ella para mantenerla en su lugar. Luego subió unos 14 pies para sacar la lona de plástico. Según la NCOSHA, al parecer la víctima comenzó a sacar la lona de plástico por el frente, del lado derecho, y avanzaba hacia la parte posterior de la pila de troncos. Los troncos se desplazaron y rodaron hacia abajo, y dejaron a la víctima atrapada (foto 2).

En un lapso de unos 15 minutos, un aserrador que volvía a la zona de carga notó que una de las pilas para tratamiento con vapor estaba parcialmente descubierta mientras que la otra estaba totalmente cubierta. El operador fue a revisar la zona de carga y vio que no se había cargado ningún tronco, entonces caminó hasta los troncos que estaban parcialmente descubiertos. El operador halló a la víctima, que estaba inconsciente y atrapada de la cintura para abajo entre los troncos. El operador corrió al edificio de producción a pedir ayuda. El dueño, el padre de la víctima y algunos de los trabajadores corrieron hacia la pila de troncos. En la pila, un trabajador gritaba y le decía a un operario de mantenimiento que llamara al 911 y llevara una motosierra. El dueño y algunos de los trabajadores trataron de liberar a la víctima cortando algunos de los troncos. Mientras tanto, la víctima no respondía a estímulos ni respiraba.

Aproximadamente a las 7:15 a. m., el servicio médico de emergencias (EMS) y el sheriff del condado fueron enviados al lugar del incidente. Aproximadamente a las 7:19 a. m., el EMS y el sheriff llegaron al sitio y encontraron a la víctima tirada y atrapada bajo la pila de troncos. El EMS dio instrucciones para retirar los troncos que quedaban. Aproximadamente a las 7:23 a. m., el EMS determinó que la víctima no respiraba y no tenía pulso carotídeo. Aproximadamente a las 7:25 a. m., el EMS pidió que se presentara el forense en el lugar del incidente. Aproximadamente a las 7:55 a. m., llegó el forense y declaró que la víctima había muerto. Aproximadamente a las 8:40 a. m., la víctima fue trasladada a la morgue.


Factores contribuyentes

Las lesiones y las muertes ocupacionales son, por lo general, consecuencia de uno o más factores contribuyentes o de eventos clave en una secuencia de eventos mayores que, en última instancia, causan una lesión o la muerte. La investigadora de NIOSH identificó los siguientes elementos como factores contribuyentes clave en este incidente que, en última instancia, condujeron a la muerte:

  • No haber eliminado la necesidad de subirse a los troncos apilados.
  • No haber tenido los troncos asegurados y bien apilados.


Causa de muerte

El informe del forense estableció que la causa de muerte fue una lesión del tronco por aplastamiento.


Recomendaciones y discusión

Recomendación #1: Los empleadores deben eliminar los riesgos asociados a la necesidad de subirse a los troncos apilados para colocar o sacar las lonas de plástico que los cubren, mediante una medida de control de ingeniería (es decir, usar una cubierta de lona de plástico permanente en una estructura fija).

Discusión: El control de exposiciones a peligros ocupacionales es el método fundamental de protección de los trabajadores. Tradicionalmente, se ha usado una estructura de controles como medio para determinar la manera de implementar controles posibles y eficaces. A continuación se resume un ejemplo de esta estructura:1

  • Eliminación
  • Sustitución
  • Controles de ingeniería
  • Controles administrativos
  • Equipo de protección personal

La idea detrás de esta estructura es que los métodos de control al principio de la lista son potencialmente más eficaces y brindan mayor protección que aquellos al final. Seguir el orden, normalmente, conlleva a la implementación de sistemas inherentemente más seguros, aquellos en donde se reduce de manera sustancial el riesgo de enfermedad o lesión.1 Los controles de ingeniería se usan para deshacerse de los peligros o para poner una barrera entre el trabajador y el peligro. Los controles de ingeniería bien diseñados pueden ser altamente eficaces en la protección de los trabajadores y generalmente son independientes de las acciones del trabajador. El costo inicial de los controles de ingeniería puede ser más alto que el de los controles administrativos o el del equipo de protección personal, pero a largo plazo, los costos de operación son con frecuencia más bajos y, en algunos casos, pueden proporcionar un ahorro en otras áreas del proceso.1

En este incidente, una característica del lugar de trabajo que implicaba un riesgo significativo para los trabajadores del aserradero eran los troncos que se apilaban antes del tratamiento con vapor. Ese proceso requería que los trabajadores se subieran a la pila de troncos, con una altura de alrededor de 14 pies, para colocar la lona de plástico y luego, 24 horas después, un trabajador debía volver a subirse a la pila para sacar la cubierta de los troncos tratados con vapor. Dicho riesgo en el lugar de trabajo podría eliminarse aplicando una medida de control de ingeniería, como el uso de una cubierta de lona de plástico permanente en una estructura fija, con lo cual se eliminaría la necesidad de que un trabajador se subiera a la pila para sacar la lona de plástico. Después de este incidente, el empleador construyó una base permanente de concreto con una cubierta de lona de plástico permanente en una estructura fija en cada una de las pilas de troncos para tratamiento con vapor, lo cual eliminó la necesidad de que los trabajadores se subieran para colocar o sacar la lona de plástico (foto 3).

Además, para ayudar a controlar la exposición a riesgos ocupacionales en el lugar de trabajo, el empleador podría elaborar y utilizar una lista de verificación de seguridad como parte de un procedimiento operativo estándar. Esto debería hacerse inicialmente en el lugar de trabajo y cada vez que se introduzcan cambios a una actividad o tarea.


Recomendación #2: Los empleadores deben garantizar que los troncos estén bien apilados, asegurados y guardados de manera tal que se minimice la exposición de los trabajadores a lesiones por troncos que caigan o salgan rodando de la pila.

Discusión: “Los troncos siempre presentarán un riesgo, incluso a nivel del suelo; un tronco que salga rodando puede lesionar a los trabajadores que estén cerca. Los mayores riesgos los presentan los troncos colocados en altura y su potencial de provocar lesiones graves e incluso la muerte”.2 Cuando los empleadores almacenan troncos en pilas en el lugar de trabajo, hay un sinnúmero de asuntos que influyen en la seguridad de los trabajadores y que deben ser correctamente abordados. Los peligros asociados a las pilas de troncos pueden minimizarse si se reconocen algunos de los riesgos para la seguridad que aumentan la posibilidad de que los troncos se vuelvan inestables —es decir, la altura, longitud, variaciones de diámetro, condiciones del suelo y ángulo de la pila—, y se sabe cómo reducir dichos riesgos.2 La Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) tiene normas sobre la importancia de proporcionar y mantener un depósito seguro en el lugar de trabajo. Según la norma de la OSHA 1910.176(b), sobre la necesidad de un depósito seguro, “el almacenamiento de materiales no deberá suponer un riesgo. Las bolsas, recipientes, paquetes, etc., guardados de manera que queden superpuestos, deben ser apilados, bloqueados y trabados, y se debe limitar su altura para que sean estables y seguros a fin de que no se deslicen ni caigan.3

Según la NCOSHA, la pila de troncos en la que se produjo el incidente no estaba bloqueada ni trabada y tampoco tenía una altura limitada para que fuera estable y segura a fin de evitar que se deslizara y derrumbara. Dado que a los troncos de una pila se llega y se los retira con una cargadora frontal, la necesidad de que los troncos estén bien sujetados y contenidos para impedir que se desplacen hacia adelante es primordial. Los trabajadores y el equipo usado deben llegar a los troncos de manera segura. Según el vicepresidente/gerente de operaciones, al momento del incidente, la pila de troncos contenía aproximadamente 120 troncos de árboles del caucho de alrededor de 17 pies de largo y con un diámetro que iba de 13 a 26 pulgadas cada uno. Además, debido a la época del año en la que ocurrió este incidente, los troncos que estaban siendo tratados con vapor tenían una textura muy resbalosa debido al aumento de la savia que salía de los árboles del caucho.

Los empleadores que almacenan troncos en pilas deben asegurarse de que estén bien apilados y guardados a fin de minimizar la exposición de los trabajadores a condiciones inseguras. Una inspección realizada por la NCOSHA de ambas pilas de troncos para el tratamiento con vapor reveló que los troncos no habían sido apilados contra un puntal de metal en la parte posterior de cada pila, lo cual podría haber ayudado a evitar que los troncos no asegurados se desplazaran. Además, según la NCOSHA, ninguna de las dos pilas para tratamiento con vapor tenía algún tipo de contención o puntal para impedir el desplazamiento de los troncos hacia adelante. La NCOSHA calculó que los troncos apilados bajo los cuales quedó atrapada la víctima habían rodado unos cinco pies durante el incidente.


Recomendación #3: Los empleadores deben desarrollar, implementar y hacer cumplir un programa integral de seguridad y salud ocupacionales, y proporcionar capacitación a los trabajadores que incluya la identificación de los peligros y la prevención de condiciones inseguras.

Discusión: Los empleadores deben evaluar todas las tareas realizadas por los trabajadores, identificar todos los posibles peligros y crear, implementar y hacer que se cumpla un programa de seguridad y salud por escrito que siga las normas pertinentes de la OSHA y aborde esos peligros. Se debe crear un programa integral de seguridad y salud ocupacionales por escrito para todos los trabajadores y este debe incluir capacitación para identificar peligros y evitar condiciones inseguras. El programa de seguridad y salud debe incluir, como mínimo, una explicación sobre los derechos de los trabajadores con respecto a la protección en el lugar de trabajo, prácticas de seguridad laboral que se espera que los trabajadores acaten, protección de seguridad específica para todas las tareas realizadas, maneras de identificar y evitar peligros, y con quién deben ponerse en contacto cuando surgen problemas o preguntas de seguridad y salud. Luego debería señalarse en el programa de seguridad y salud de una compañía que se deben realizar y documentar ciertos tipos de capacitación específica para el lugar (es decir, trabajo con troncos y uso de equipos móviles).

Los empleadores deben realizar un estudio en el lugar de trabajo para identificar los peligros potenciales a los que los trabajadores están expuestos4 a fin de que se identifiquen las medidas preventivas adecuadas para estos riesgos y se implementen las medidas de control de ingeniería apropiadas. Algunos ejemplos de riesgos en este lugar de trabajo incluían la posibilidad de que los troncos rodaran y caídas desde altura asociadas a la necesidad de subirse a los troncos apilados para colocar o sacar las lonas de plástico que los cubrían, y los riesgos relacionados con la operación de cargadoras frontales. Un estudio de riesgos en el lugar de trabajo podría haber identificado los peligros que implica subirse a los troncos, lo cual habría llevado a buscar una estrategia más segura, como la que implementó el empleador mediante una medida de control de ingeniería. La capacitación sobre la identificación de peligros debe basarse en una evaluación para todos los riesgos potenciales de las tareas que los trabajadores llevarán a cabo. Estos peligros identificados y sus controles deben ser incorporados en la capacitación sobre la identificación de peligros. La capacitación también debe incluir instrucciones específicas de que los trabajadores no deben arriesgarse a sufrir un daño físico para llevar a cabo sus tareas. Las reglamentaciones de la OSHA exigen que los empleadores capaciten a los trabajadores para que reconozcan y eviten las situaciones inseguras que puedan presentarse en sus ambientes laborales, y que provean capacitación sobre las reglamentaciones aplicables a su trabajo.

El empleador debe capacitar a cada empleado en la identificación y la prevención de condiciones inseguras y en los reglamentos correspondientes a su entorno de trabajo para controlar o eliminar cualquier peligro u otra exposición a lesiones o enfermedades. Cuando la víctima fue contratada, no recibió ningún tipo de capacitación formal. Se le dieron instrucciones verbales sobre cómo subirse a los troncos, cubrirlos con una lona de plástico y descubrirlos. Durante las entrevistas con la NCOSHA, un trabajador del aserradero expresó que otros trabajadores le dieron a él instrucciones sobre cómo trabajar con los troncos tratados con vapor. El trabajo en aserraderos expone a los trabajadores a riesgos que son numerosos y complejos. No se puede dar por sentado que los empleados reconocerán los riesgos de subirse a pilas de troncos, y los riesgos de que los troncos rueden y caigan. Se debe proporcionar capacitación sobre la identificación y la prevención de peligros a todos los trabajadores, junto con las evaluaciones del empleador que muestren que los trabajadores son competentes en la identificación de peligros y en las prácticas seguras de trabajo. Los siguientes son algunos componentes mínimos que los empleadores deben considerar al proporcionar capacitación en seguridad a los trabajadores: 1) reconocimiento general, 2) realización segura de las tareas asignadas y 3) uso y mantenimiento seguro de herramientas o equipo. El empleador debe documentar y guardar el contenido del programa de capacitación y los nombres de los empleados y las fechas en que completaron la capacitación. Los empleadores también deben asegurarse de que el instructor esté calificado por su educación o experiencia para llevar a cabo la capacitación. Para garantizar que la capacitación sobre seguridad sea útil, un empleador debe pensar en maneras de asegurarse de que los trabajadores comprendan la información importante (p. ej., pruebas por escrito, preguntas orales o juegos de roles).


Referencias (en inglés)

  1. NIOSH [2008]. NIOSH Safety and Health Topic Page: Engineering Controls: [http://www.cdc.gov/niosh/topics/engcontrols/]. Date accessed: May 21, 2009.
  2. Health and Safety Executive [1999]. Stability of stacked logs: [http://www.hse.gov.uk/fod/stacklog.pdf]. Date accessed: May 21, 2009.
  3. Code of Federal Regulations [2005]. 29 CFR 1910.176(b). Materials Handling and Storage. Washington, D.C.: U.S. Printing Office, Office of the Federal Register.
  4. National Safety Council [1997]. Accident Prevention Manual For Business & Industry. Identifying Hazards, Itasca, IL.


Información de las investigadoras

Esta investigación fue realizada por Nancy T. Romano, especialista en seguridad y salud ocupacional del Equipo de Investigación de Muertes, Subdivisión de Vigilancia e Investigación de Campo, División de Investigación sobre Seguridad.


Agradecimientos

El programa FACE de NIOSH y la especialista en seguridad y salud ocupacional desean agradecerles al funcionario encargado de verificar el cumplimiento de las normas y al personal del programa de la División de Seguridad y Salud Ocupacional de Carolina del Norte (NCOSHA) por proporcionar información para esta investigación.


Fotos


Pila de troncos cubierta con una lona de plástico

Foto 1. Vista posterior de una pila de troncos tratados con vapor cubierta con una lona de plástico
(Foto cortesía de NCOSHA)


Pila de troncos parcialmente descubierta

Foto 2. Lugar del incidente (Foto cortesía de NCOSHA)


Cubierta de lona de plástico permanente

Foto 3. Una cubierta de lona de plástico permanente en una estructura fija que cubre una pila de troncos tratados con vapor
(Foto cortesía de NCOSHA)


Programa de Análisis de Casos de Muerte Ocupacional y Evaluación de Controles (FACE)

El Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH), un instituto dentro de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), es la agencia federal encargada de llevar a cabo investigaciones y hacer recomendaciones para prevenir enfermedades y lesiones relacionadas con el trabajo. En 1982, NIOSH inició el Programa de Análisis de Casos de Muerte Ocupacional y Evaluación de Controles (FACE). FACE investiga las circunstancias de las causas específicas de muertes ocupacionales traumáticas para que profesionales de seguridad, investigadores, empleadores, instructores y trabajadores puedan aprender de estos incidentes. La meta principal de estas investigaciones es que NIOSH haga recomendaciones para prevenir sucesos similares. Estas investigaciones de NIOSH tienen como objetivo reducir o prevenir las muertes ocupacionales y son completamente independientes de las actividades de reglamentación, cumplimiento e inspección de cualquier otra agencia federal o estatal. Bajo el programa de FACE, los investigadores de NIOSH entrevistan a personas con conocimientos del incidente y revisan la información disponible para elaborar una descripción de las condiciones y circunstancias que conllevaron a la muerte con el fin de proporcionar un contexto para las recomendaciones de la agencia. El resumen de NIOSH sobre estas condiciones y circunstancias en sus informes no tiene el propósito de ser una declaración legal sobre los hechos. Este resumen, así como las conclusiones y las recomendaciones de NIOSH, no deben usarse para el propósito de litigación o adjudicación de cualquier demanda. Para más información, visite el sitio web del programa en www.cdc.gov/niosh/face/ o llame a la línea gratuita 1-800-CDC-INFO(1-800-232-4643).

 

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