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Programa FACE

Trabajador de un mercado de productos agrícolas de 16 años de edad muere a causa de lesiones por aplastamiento después de ser atrapado por una prensa embaladora vertical en Nueva York

FACE 2000-19

Un joven de 16 años de edad que trabajaba en un mercado de productos agrícolas (la víctima) murió a causa de lesiones por aplastamiento después de quedar atrapado en la prensa embaladora vertical que estaba operando (Figura 1). La víctima, que trabajaba sola en el sótano de un pequeño mercado de productos agrícolas, estaba aplastando cajas de cartón cuando en cierto punto del proceso de compactación fue atrapada por el émbolo hidráulico de la máquina. El cuerpo de la víctima fue descubierto por un exterminador que estaba fumigando el sótano, quien a su vez notificó al administrador de la tienda para que llamara a la policía y a los servicios de emergencia médica (EMS por sus siglas en inglés).

Un examen posterior realizado por los investigadores reveló que el bloqueo de seguridad no estaba funcionando, lo que permitía que la máquina operara con la puerta de alimentación (de carga) abierta. Es posible que la víctima haya metido parte del cuerpo en la cámara de la embaladora durante un ciclo de compresión para ajustar un alambre de conexión o la caja del cilindro y fuera atrapado por el émbolo.

Los investigadores del Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacionales (NIOSH, por sus siglas en inglés) concluyeron que, para ayudar a prevenir situaciones similares, los empleadores deben:

  • asegurarse de que todos los mecanismos de seguridad de las máquinas embaladoras funcionen correctamente y hacer cumplir las normas adecuadas de operación
  • asegurarse de que todos los empleados, incluyendo el personal de administración, conozcan y entiendan la importancia de los mecanismos de seguridad de la maquinaria
  • respetar las leyes laborales de trabajo para menores de edad que prohíben que una persona menor de 18 años de edad opere o asista en la operación de prensas embaladoras de papel
  • elaborar y poner en marcha un programa integral de seguridad laboral que incluya la capacitación en la operación segura de maquinaria y la importancia de los mecanismos de seguridad de las máquinas.


Introducción

El 27 de julio de 2000, un trabajador de un mercado de productos agrícolas de 16 años de edad (la víctima) murió a causa de las lesiones por aplastamiento que sufrió en una máquina de embalar utilizada para comprimir cajas de cartón de desperdicio y convertirlas en balas de reciclaje. El 28 de julio de 2000, la División de Sueldos por Hora del Departamento del Trabajo de los Estados Unidos dio parte del incidente al Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacionales, División de Investigación de Seguridad (DSR, por sus siglas en inglés) que a su vez inició una investigación. El 31 de julio de 2000, un especialista de salud y seguridad ocupacionales de DSR realizó una visita al lugar y se entrevistó con representantes de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacionales (OSHA por sus siglas en inglés), el Departamento de Policía de la Ciudad de Nueva York y el administrador del mercado. Durante la visita, se recogió información sobre los programas de seguridad del mercado, se hizo un recorrido por las instalaciones, se estudió y fotografió la máquina de embalar y se recogió toda la información pertinente al incidente.

El mercado donde ocurrió el incidente tenía 15 años de funcionar en ese lugar y su especialidad era la venta de frutas y vegetales, queso gourmet y pescados y carnes. El mercado empleaba aproximadamente 65 trabajadores y funcionaba en tres turnos diarios. La mayoría de los empleados trabajaba en los turnos del día y de la tarde durante las horas de más movimiento. Los trabajadores del tercer turno, que empezaban a trabajar a las 11:00 p.m., eran responsables principalmente de reabastecer los estantes y realizar labores de limpieza. Al momento del incidente había ocho empleados trabajando en el tercer turno. El mercado no tenía políticas de seguridad formales o escritas, ni tampoco tenía presente en el lugar una persona capacitada en asuntos de seguridad. La víctima había trabajado en el mercado durante aproximadamente 3 meses desempeñando funciones de almacenador. Esta era la primera muerte que ocurría en el mercado.


Investigación

En este mercado se acumulaba un gran volumen de cajas de cartón después del reabastecimiento de los estantes. Para disponer de las cajas, el mercado instaló una pequeña prensa embaladora vertical para comprimir las cajas en balas para basura o reciclaje.

En la noche del incidente, la víctima empezó a trabajar aproximadamente a las 11:00 p.m. En algún momento durante el turno, se le pidió que utilizara la máquina de embalar para comprimir y convertir en balas las cajas de cartón de desperdicio. La embaladora estaba ubicada en un área aislada del sótano del mercado. A las 2:00 a.m. aproximadamente, un exterminador que esa noche estaba colocando trampas en el sótano vió a la víctima y la saludó. Al no recibir respuesta, se acercó a la embaladora donde vió que el joven estaba atrapado por la cintura e inclinado hacia la cámara de alimentación de la máquina. El exterminador se dio cuenta de que el joven estaba gravemente herido e inmediatamente notificó al administrador del turno de noche, quien a su vez llamó a los servicios de emergencia y a la policía. Cuando llegaron los servicios médicos de emergencia estos se dieron cuenta de que el joven estaba herido mortalmente y esperaron a que llegara la policía para que realizara la investigación antes de retirar el cuerpo del lugar.

La máquina involucrada en el incidente era una prensa embaladora vertical Harmony Enterprises, Modelo M36HD. De acuerdo con el administrador del mercado, la embaladora se compró nueva aproximadamente 2 años antes del incidente y había sido instalada por el fabricante. El fabricante también dio la capacitación inicial para el uso correcto de la embaladora. Después de la capacitación inicial, el empleador debía asumir la responsabilidad de la capacitación de los trabajadores. El mercado no tenía programas formales de capacitación y cualquier capacitación que se daba era por la observación de otros trabajadores operando la embaladora o por el uso diario de la misma.

Las dimensiones de la embaladora se muestran en la Figura 2. La embaladora tiene 96 pulgadas (243 cms) de alto por 32 pulgadas (81 cms) de ancho y utiliza presión hidráulica para comprimir los materiales. La presión máxima de 41,350 libras del émbolo de prensado es generada por el motor eléctrico de 1½ caballos de fuerza y una bomba hidráulica de dos fases. Un panel de control eléctrico está montado al frente de la embaladora, en la parte superior derecha. El panel de control está equipado con tres botones marcados como ARRIBA, ABAJO y PARADA DE EMERGENCIA (Figura 3).

Hay dos puertas al frente de la embaladora; una puerta inferior ofrece acceso a la cámara de la embaladora y la puerta superior es para la alimentación de materiales. El área de trabajo para alimentar la embaladora con la puerta superior abierta es de 17 pulgadas (43 cms) de alto desde el émbolo hasta la parte de arriba de la puerta inferior, por 36 pulgadas (91 cms) de ancho y 32 pulgadas (81 cms) de profundidad. Esta embaladora puede producir balas de material comprimido de 24 pulgadas (60 cms) por 36 pulgadas (91 cms) y 30 pulgadas (76 cms) que pesan hasta 250 kilos (libras). En el manual del usuario que viene con la máquina el fabricante explica los procedimientos de operación de la embaladora.

De acuerdo con las instrucciones del fabricante, el primer paso en la operación de la embaladora es insertar una cuerda o cordel para embalaje de una parte a otra de la máquina para que la bala quede asegurada después de que se haya hecho la compresión. Esto se hace empujando primero la cuerda para embalaje hacia arriba y sobre la ranura en la parte posterior de la embaladora, dejando suficiente cuerda en el fondo de la cámara de compresión para pasarla por dos ranuras que hay al frente de la embaladora. Una vez se ha asegurado la cuerda en la parte de afuera, se puede empezar el ciclo de alimentación de materiales. Las instrucciones de operación dicen que el enchufe de energía debe estar desconectado para preparar la cámara de compresión aplicando cera de parafina al interior de las paredes de la cámara antes de cerrar y asegurar la puerta inferior de alimentación de materiales. El paso siguiente es reconectar la energía y abrir la puerta superior de alimentación. Una caja larga aplanada es colocada luego en el piso de la cámara de compresión (encima de la cuerda) para que sirva de base para la nueva bala. Una vez que la cámara de la embaladora está llena del material a comprimir, la puerta superior de alimentación debe ser cerrada y se debe hundir el botón ABAJO, para que el émbolo inicie la presión hacia abajo. Hay un bloqueo de seguridad que no permite que el émbolo inicie el movimiento hacia abajo si la puerta superior de alimentación está abierta. Asimismo, si la puerta está abierta durante un ciclo de compresión, el bloqueo de seguridad apaga el motor, deteniendo el émbolo. En el movimiento de retorno, a medida que el émbolo alcanza la parte superior de la embaladora, ésta opera un interruptor límite que apaga el motor, completando un ciclo de compresión. Un ciclo completo de compresión dura aproximadamente 40 segundos.

En un esfuerzo por agilizar el proceso de comprimir cajas en el mercado, los trabajadores habían desactivado el bloqueo de seguridad de la puerta superior. Un pedazo de papel había sido atascado en el hueco por donde pasa la clavija de la puerta para simular que estaba cerrada. Al eludir el bloqueo de seguridad, la embaladora podía ser operada con la puerta superior de alimentación abierta. Cuando se encontró a la víctima, parecía que había acabado de empezar a trabajar en una nueva bala de material comprimido. La cuerda que se había ensartado a través de la cámara de la embaladora y asegurado al exterior de la máquina y la caja aplanada estaban ya en posición en el piso de la cámara de compactación. Es posible que él se haya inclinado dentro de la cámara de compresión tratando de ajustar rápidamente la cuerda o la caja cuando fue atrapado por el émbolo en su movimiento vertical.


Causa de la muerte

El médico forense declaró que la causa de la muerte habían sido lesiones traumáticas múltiples debido a la compresión causada por una máquina embaladora de reciclaje.


Recomendaciones

Recomendación # 1: Los empleadores deben asegurarse de que todos los mecanismos de seguridad de las máquinas embaladoras funcionen correctamente y deben hacer cumplir las normas adecuadas de operación.

Discusión: La máquina de embalar involucrada en el incidente estaba equipada con mecanismos de seguridad que cumplían con las normas de seguridad ANSI Z245.5-1997 para el uso de equipos de embalar. Específicamente, la máquina estaba equipada con un cierre para la cámara de alimentación que consistía de una puerta que tenía una clavija soldada en el piso. Cuando se cierra la puerta, la clavija pasa por un hueco pequeño en el marco de la embaladora y activa el interruptor de energía, haciendo funcionar el motor y la bomba hidráulica. Cuando se abre la puerta, el interruptor se desactiva, interumpiendo la fuente de energía eléctrica al motor y a la bomba hidráulica. En este incidente, la función del interruptor fue reemplazada por un pedazo de papel colocado en el hueco de la clavija para simular la existencia de la clavija en la puerta. De esta forma, la embaladora podía operar con la puerta de alimentación abierta. Si el bloqueador del interruptor hubiera estado en funcionamiento, este incidente no hubiera ocurrido.


Recomendación # 2: Los empleados deben asegurarse de que todos los empleados, incluyendo el personal de administración, conozcan y entiendan la importancia de los mecanismos de seguridad de la maquinaria.

En este caso, el bloqueo de seguridad de la puerta de alimentación había sido percibido como un obstáculo para agilizar el ciclo de funcionamiento de la máquina. Reemplazar el bloqueo de seguridad fue uno de los mecanismos utilizados para superar lo que se percibía como un obstáculo. Sin embargo, al eludir estos mecanismos se incrementó el riesgo potencial de aplastamiento o amputación durante la operación de la máquina y en este caso resultó en una víctima mortal. Además, un compañero del trabajador informó que él se había lesionado la mano en la embaladora el año anterior cuando había metido la mano para ajustar una caja de cartón en la cámara de alimentación durante un ciclo de compresión.

Cuando los mecanismos de seguridad operan correctamente no presentan obstáculos a la operación eficiente de la máquina y protegen contra la exposición inadvertida de personas al movimiento del émbolo. Adicionalmente, no había disponible un manual de operaciones para la máquina, ni los trabajadores o la administración tenían experiencia adecuada o conocimiento sobre este tipo de equipos. Tampoco parecía que entendían el riesgo potencial de lesión al utilizar estas máquinas.


Recomendación # 3: Los empleadores deben respetar las leyes laborales de trabajo para menores de edad que prohíben que una persona menor de 18 años de edad opere o asista en la operación de prensas embaladoras de papel.

Discusión: La ley sobre Normas de Trabajo Justas (Fair Labor Standards Act) establece una edad mínima de 18 años para ocupaciones no relacionadas con la agricultura que la Secretaría de Trabajo "considera y por orden declara" como especialmente peligrosas para personas de 16 y 17 años de edad. La Secretaría ha emitido 17 órdenes de ocupaciones peligrosas. La Orden de Ocupación Peligrosa No. 12 (HO 12) prohibe que personas de 16 y 17 años de edad operen o asistan en la operación de embaladoras de papel o compactadoras. Una excepción limitada de está prohibición se encuentra en la Ley de Modernización de Seguridad Estándar para Compactadoras y Embaladoras de 1996 (Compactors and Balers Safety Standard Modernization Act of 1996), Ley Pública 104-174, que dice que solamente está permitido que trabajadores de 16 y 17 años de edad coloquen (pongan los materiales) dentro de la máquina, pero que les está prohibido operar o sacar los materiales de la máquina, retirar los papeles de la embaladora o las cajas de cartones de los compactadores. La alimentación de los materiales sólo la pueden hacer siempre y cuando la maquinaria cumpla con ciertas normas de operación y construcción.

Además, los empleadores deben colocar un aviso que diga que la máquina cumple con las normas requeridas; que a los trabajadores de 16 y 17 años de edad sólo se les permite alimentar material; y que los empleados menores de 18 años no pueden operar o descargar el papel de la embaladora o la compactadora. El cumplimiento de la ley puede proteger a los trabajadores adolescentes de peligros generados por embaladoras y compactadoras al limitar la exposición a las partes de la máquina en movimiento y al asegurar que los trabajadores de más edad y más experimentados estén disponibles para detectar y corregir prácticas de trabajo peligrosas. Finalmente, en los lugares de trabajo que empleen menores es importante capacitar a todos los empleados adultos sobre cuáles trabajos pueden hacer o les está prohibido realizar a los menores de edad.


Recomendación # 4: Los empleadores deben elaborar y poner en marcha un programa integral de seguridad laboral que incluya la capacitación en la operación segura de maquinaria y la importancia de los mecanismos de seguridad de las máquinas.

Discusión: Las instrucciones de operación describen las numerosas advertencias y los procedimientos correctos de operación para manejar esta embaladora bajo adecuadas medidas de seguridad. La víctima y los compañeros de trabajo en este incidente aparentemente no tenían la comprensión y capacitación necesarias para operar y mantener esta máquina en forma segura. Se recomienda la elaboración de un programa escrito de seguridad que incluya estipulaciones para que supervisores y trabajadores sean capacitados y certificados en la operación segura de las máquinas antes de que se les permita usarlas o hacerles mantenimiento. Se debe exigir una reevaluación periódica para asegurar que el trabajador se vuelva experto en los procedimientos operativos y de seguridad. La capacitación debe incluir procedimientos de operación estándar y prácticas de seguridad específicas para cada pieza del equipo.


Referencias

American National Standards Institute, Inc. (1997).American National Standard for Equipment Technology and Operations for Wastes and Recyclable Materials - Baling Equipment - Safety Requirements. ANSI Z245.5

U.S. Department of Labor. Child Labor Requirements in Nonagricultural Occupations Under the Fair Labor Standards Act., Code of Federal Regulations, Title 29, Section 570.

Compactors and Balers Safety Standards Modernization Act, Public Law 104-174, August 6, 1996.


Información sobre el investigador

Esta investigación fue realizada por Joseph E. Burkhart, Especialista en Seguridad y Salud Ocupacionales, NIOSH, División de Investigación sobre Seguridad, Rama de Vigilancia e Investigación de Campo, Equipo de Asesoría de Tasas de Mortalidad y Evaluación de Control.

Foto de una embaladora.
Figura 1. Prensa embaladora vertical

Diagrama de una embaladora.
Figura 2: Especificaciones de una prensa embaladora vertical

Controles de la embaladora.
Figura 3. Panel de control de la embaladora

El trabajo de Investigación FACE es la piedra angular de todo el programa de NIOSH para la prevención de accidentes ocupacionales mortales. Los objetivos de este esfuerzo incluyen la investigación de accidentes ocupacionales mortales con el fin de evaluar y caracterizar las circunstancias en las cuales ocurren estos sucesos y preparar informes de evaluación sucintos y descriptivos para ser distribuidos entre grupos que se ocupan de la seguridad y salud ocupacionales en todo el país. Este trabajo es realizado por el equipo de investigación de FACE. Se espera que los informes ejerzan un impacto importante al definir los factores causales de los accidentes ocupacionales mortales, al atraer la atención de la nación hacia este problema y al ampliar el conocimiento sobre los esfuerzos de prevención que son necesarios. Sin embargo, el programa no determina las fallas ni culpa a ninguna compañía o a ningún trabajador en particular.

 

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