Relación entre abuso infantil y negligencia en la niñez, y diabetes en la edad adulta: Efectos diferenciales por sexo, Estudio longitudinal nacional de salud adolescente
INVESTIGACIÓN ORIGINAL — May 7, 2015
Alexis E. Duncan, PhD, MPH; Wendy F. Auslander, PhD, LCSW; Kathleen K. Bucholz, PhD; Darrell L. Hudson, MPH, PhD; Richard I. Stein, PhD; Neil H. White, MD
Suggested citation for this article: Duncan AE, Auslander WF, Bucholz KK, Hudson DL, Stein RI, White NH. Relationship Between Abuse and Neglect in Childhood and Diabetes in Adulthood: Differential Effects By Sex, National Longitudinal Study of Adolescent Health. Prev Chronic Dis 2015;12:140434. DOI: http://dx.doi.org/10.5888/pcd12.140434external icon .
Resumen
Introducción
Hay muy pocos estudios que hayan investigado la relación entre el abuso infantil o negligencia en la niñez y la diabetes mellitus en muestras representativas a nivel nacional, y ninguno de ellos ha explorado el papel de la obesidad en dicha relación. Buscamos determinar si el abuso infantil o negligencia en la niñez se asociaban a la diabetes y, en caso de ser así, si la obesidad mediaba en esa relación en una muestra poblacional representativa de adultos jóvenes.
Métodos
Utilizamos los datos de 14 493 participantes de entre 24 y 34 años de edad de la Etapa IV del Estudio longitudinal nacional de salud adolescente para analizar las asociaciones entre el abuso infantil (abuso sexual, físico o emocional) o la negligencia en la niñez autorreportados y la diabetes o prediabetes en la adultez temprana. Llevamos a cabo análisis de regresión logística con estratificación por sexo con el fin de evaluar las asociaciones en modelos, antes y después de incorporar el índice de masa corporal (IMC) como covariable.
Resultados
Aunque la prevalencia de la diabetes fue similar en hombres y mujeres (7.0 % frente al 6.7 %), los hombres tuvieron más probabilidades que las mujeres de padecer prediabetes (36.3 % frente al 24.6 %; ómnibus p < 0.001). Entre los hombres, el abuso sexual reiterado (≥ 3 incidentes en la vida) estuvo notablemente asociado con la diabetes (OR, 3.66; IC 95 %, 1.31–10.24), pero no con la prediabetes. No hubo evidencia de mediación por IMC. No hubo asociación entre ninguna forma de abuso infantil o negligencia en la niñez y diabetes o prediabetes entre las mujeres.
Conclusión
El abuso sexual reiterado se encuentra fuertemente asociado a la diabetes en jóvenes adultos hombres, independientemente de otras formas de abuso infantil o negligencia en la niñez y el IMC. Las investigaciones futuras deberían explorar otros posibles mecanismos de esta asociación, con el fin de identificar formas de prevenir la diabetes en los hombres que hayan sufrido abuso sexual.
Introducción
La diabetes mellitus es la séptima causa principal de muerte en los Estados Unidos; la enfermedad afecta a más del 9 % de la población de este país y cuesta más de 245 000 millones de dólares al año (1). Además, se estima que otros 86 millones de estadounidenses de 20 años o más tienen prediabetes (1). Aunque los datos del 2012 indicaron una nivelación en la prevalencia y la incidencia de la diabetes en la población general, aún se evidencian incrementos en algunos subgrupos, incluyendo el de adultos jóvenes de 20 a 44 años de edad (2), de los cuales se estima que un 6 % tiene diabetes (3). A medida que la carga de la diabetes en la salud pública continua aumentando, se necesitan esfuerzos para identificar los factores de riesgo y frenar la tendencia.
La obesidad es uno de los principales factores de riesgo de la diabetes (4); por consiguiente, los correlatos de la obesidad son enfoques probables de asociación con la diabetes. Un metaanálisis reciente mostró que la obesidad se encontraba positivamente asociada al abuso sexual, físico y emocional en la niñez (5), y los resultados del Estudio sobre experiencias adversas en la infancia mostraron que el número de experiencias adversas (incluyendo todas las formas de abuso y negligencia física) estaba notablemente relacionado con trastornos alimentarios, bajos niveles de actividad física, obesidad y diabetes (6, 7). De manera similar, un estudio prospectivo de 30 años halló asociaciones significativas entre el maltrato infantil —que incluye negligencia y abuso físico, sexual y emocional— y la obesidad (7) y los niveles elevados de hemoglobina A1c (HbA1c), que es un marcador de la diabetes (8). Una explicación de la relación entre abuso infantil o negligencia en la niñez y resultados negativos para la salud es que el estrés crónico asociado al maltrato infantil ocasiona cambios neurobiológicos perjudiciales y duraderos, tales como alteraciones del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (HHA), que resultan en malos hábitos y malos resultados para la salud (6, 9, 10). Además, el abuso infantil y la negligencia en la niñez pueden resultar en relaciones conflictivas, baja autoestima y la consecuente adopción de conductas de riesgo para la salud (11).
El maltrato infantil es común en los Estados Unidos. Se estima que 1 de cada 8 niños en este país tendrá un episodio de maltrato confirmado de manera oficial para cuando cumpla 18 años (12). Muchos estudios llevados a cabo con datos representativos a nivel nacional del Estudio longitudinal nacional de salud adolescente (Add Health) han examinado las asociaciones entre maltrato infantil y sobrepeso, obesidad o aumento de peso en la adolescencia y la adultez temprana (13-17). Add Health es un estudio longitudinal de una muestra representativa a nivel nacional de adolescentes estadounidenses entre 7.° y 12.° grado durante el año escolar 1994-95. Add Health recopila datos sobre el bienestar social, económico, psicológico y físico de los adolescentes y ha realizado un seguimiento de una cohorte de adolescentes hasta su adultez temprana en una serie de entrevistas domiciliarias llamadas “etapas” (o waves, en inglés). Estos estudios, que utilizaron datos de Add Health, tuvieron resultados diversos. Tres de ellos descubrieron asociaciones solo entre subgrupos particulares; sin embargo, los resultados fueron inconsistentes. Un estudio descubrió una asociación entre el abuso sexual y la obesidad solo en hombres (13), otro estudio observó una relación entre los episodios de abuso sexual y físico concurrente y la obesidad grave solo en hombres y mujeres de grupos no minoritarios (14), y un tercer estudio descubrió que la negligencia en la supervisión estuvo asociada al índice de masa corporal (IMC) en la primera etapa de recopilación de datos (Etapa I) solo en mujeres (15). Otros dos estudios demostraron asociaciones en todos los datos de Add Health, entre el abuso físico o negligencia concurrentes y la obesidad, en la Etapa I (16), y entre abuso físico y sobrepeso u obesidad en la tercera etapa de recopilación de datos (Etapa III) (17).
A nuestro entender, aún no se ha realizado ningún estudio que examine las asociaciones entre el maltrato infantil y la diabetes en una muestra representativa a nivel nacional. Los resultados de los estudios que utilizaron muestras no representativas fueron no concluyentes. Asimismo, los estudios previos no tuvieron en cuenta la obesidad (18), lo cual sería crítico dado que la obesidad, un factor de riesgo para la diabetes, se encuentra asociada al maltrato infantil. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue examinar si el maltrato infantil se encontraba asociado con la diabetes y, en caso de ser así, si la obesidad medió en esta relación en una muestra poblacional representativa de adultos jóvenes.
Métodos
Este estudio utilizó datos de uso restringido de 14 493 participantes (46.1 % hombres) en la Etapa IV de Add Health. Utilizamos las variables obtenidas de las respuestas de los participantes en las entrevistas domiciliarias en las Etapas I, III y IV. En la Etapa I, llevada a cabo durante el año escolar 1994-95, una muestra representativa a nivel nacional de 20 745 adolescentes de entre 7.° y 12.° grado completó entrevistas domiciliarias. Las Etapas III (2001-02) y IV (2008-09) incluyeron a todos aquellos que participaron en las entrevistas domiciliarias de la Etapa I que pudieron ser localizados, lo que resultó en una muestra de 15 197 adultos de entre 18 a 28 años en la Etapa III y de 15 701 de entre 24 y 34 en la Etapa IV. Además, en la Etapa IV, los investigadores les midieron la altura y el peso a los participantes y recolectaron muestras de sangre para obtener ADN y realizar varios análisis de marcadores biológicos, incluidos glucosa en sangre y niveles de HbA1c en ayunas y sin ayunar. Los detalles con respecto a Add Health se encuentran disponibles en otro sitio (19). Debido a que en las investigaciones previas se observaron asociaciones por sexo entre el maltrato infantil y la obesidad, los análisis se estratificaron por sexo.
Variables fundamentales
Codificamos los estados de diabetes a partir de los datos de los bioespecímenes de la Etapa IV de Add Health y los rediseñamos como una variable de tres niveles: 1) diabetes (definida como cualquiera de las siguientes: HbA1c ≥ 6.5 %, glucosa en ayunas ≥ 126 mg/dl, glucosa sin ayunas ≥ 200 mg/dl, el mismo paciente informa que toma medicamentos antidiabéticos o informa que recibió diagnóstico de diabetes o de altos niveles de glucosa en sangre por parte de un proveedor de atención médica); 2) prediabetes o alteraciones de tolerancia a la glucosa (HbA1c 5.7 %–6.4 % o glucosa en ayunas de 100–125 mg/dl); o 3) sin diabetes. No utilizamos la glucosa en sangre sin ayunar por sí sola para la clasificación de prediabetes porque la Asociación Americana de la Diabetes no proporciona pautas para hacerlo.
Codificamos las variables del maltrato infantil de las preguntas de las entrevistas domiciliarias de las Etapas III y IV que indagaban sobre la frecuencia con la que los entrevistados sufrieron formas específicas de maltrato infantil por parte de un adulto a cargo. Las preguntas tenían cinco opciones de respuesta, desde “esto no sucedió nunca” hasta “más de 10 veces”. Add Health evaluó la negligencia en la niñez en la Etapa III solamente y el abuso emocional en la Etapa IV solamente. Aunque las evaluaciones utilizaron descripciones idénticas de abuso sexual y abuso físico en la niñez para la Etapa III y la Etapa IV, las preguntas de la Etapa III indagaban sobre los eventos ocurridos antes de que el entrevistado llegara a 6.° grado; las preguntas de la Etapa IV indagaban sobre los eventos ocurridos antes de los 18 años de edad. En ambas entrevistas, las respuestas positivas fueron seguidas de una pregunta adicional sobre la edad del entrevistado al momento del primer evento. Debido a que el enfoque del estudio actual se centraba en el abuso infantil y la negligencia en la niñez, codificamos los eventos informados en la Etapa IV como positivos solo si habían ocurrido por primera vez antes de los 12 años de edad. Con el fin de diferenciar el abuso recurrente del abuso ocurrido solo una o dos veces, operamos cada tipo de maltrato como una variable de tres niveles: 3 o más veces, 1 o 2 veces, o nunca. Estos puntos de corte coincidieron con la mediana del número de incidentes para los entrevistados que habían sufrido abuso físico, abuso sexual o negligencia alguna vez.
Entrevista de la Etapa III (para cuando usted comenzó 6.° grado)
¿Con qué frecuencia lo dejaban solo en su casa sus padres u otro adulto a cargo de su cuidado en situaciones en las que debía haber habido un adulto presente? (Negligencia)
¿Con qué frecuencia sus padres u otro adulto a cargo de su cuidado no cuidaron de sus necesidades básicas, tales como su higiene, alimentación o vestimenta? (Negligencia)
¿Con qué frecuencia sus padres u otro adulto a cargo de su cuidado le dieron una palmada, le pegaron o lo patearon? (Abuso físico)
¿Con qué frecuencia sus padres u otro adulto a cargo de su cuidado lo tocaron en una forma sexual, lo forzaron a que usted los tocara en una forma sexual o lo forzaron a tener relaciones sexuales? (Abuso sexual)
Entrevista de la Etapa IV (antes de cumplir 18 años) (codificada como positivo si la edad informada para el primer evento es < 12 años)
¿Con qué frecuencia sus padres u otro adulto a cargo de su cuidado dijeron cosas que realmente herían sus sentimientos o hacían que se sintiera poco amado o querido? ¿Qué edad tenía la primera vez que sucedió esto? (Abuso emocional)
¿Con qué frecuencia sus padres u otro adulto a cargo de su cuidado lo golpearon con el puño cerrado, lo patearon o lo tiraron al piso, contra una pared o por las escaleras? ¿Qué edad tenía la primera vez que sucedió esto? (Abuso físico)
¿Con qué frecuencia sus padres u otro adulto a cargo de su cuidado lo tocaron en una forma sexual, lo forzaron a que usted los tocara en una forma sexual o lo forzaron a tener relaciones sexuales? ¿Qué edad tenía la primera vez que sucedió esto? (Abuso sexual)
Se calculó el índice de masa corporal (IMC [kg/m2]) a partir de la altura y el peso medidos en la Etapa IV. Categorizamos el IMC en cinco niveles: obesidad clase III (≥ 40), II (35.0–39.9) y I (30.0–34.9); sobrepeso (25.0–29.9); y peso normal (< 25.0). Debido a la poca cantidad de casos, se incluyó a los adultos con peso bajo (IMC < 18.5) dentro de la categoría de peso normal (n = 191; 1.3 % de la muestra total).
También incluimos covariables que se sabía estaban relacionadas tanto con el maltrato infantil como con la diabetes, las cuales era poco probable encontrar en la vía casual entre el maltrato infantil y la diabetes y se encontraban disponibles en el conjunto de datos. Desarrollamos la variable preconstruida de raza/etnia de 6 categorías a partir del conjunto de datos de la Etapa I (es decir, blanco, negro, latino, asiático/isleño del pacífico, indoamericano y otros) (13) como conjunto de variables indicadoras, con blanco como la categoría de referencia. En la Etapa IV dividimos en dos los datos informados por los entrevistados con respecto al mayor nivel de educación alcanzado: título universitario recibido o título universitario no recibido. Codificamos la inseguridad financiera en la adolescencia a partir de la pregunta de la entrevista con los padres: “¿Tiene usted suficiente dinero para pagar las cuentas?” Debido a que un 15.0 % de los entrevistados no tenía datos correspondientes a una entrevista con los padres, diseñamos esta variable como un conjunto de variables indicadoras: dinero suficiente para pagar las cuentas, dinero insuficiente para pagar las cuentas (la categoría de referencia) o datos parentales ausentes. Dichas mediciones subjetivas del estado social han sido identificadas como fuertes predictores de la salud y, en el caso de algunas mediciones, son más predictivas en cuanto a la salud que las mediciones objetivas tales como ingresos y educación (20, 21). Más aún, sin la información sobre el tamaño del hogar y la región, las estimaciones de ingresos no serían precisas (22). A partir de la Etapa IV, obtuvimos información con respecto a si los entrevistados habían fumado alguna vez a diario.
Análisis de datos
Analizamos los datos de 14 493 entrevistados que contaban con datos de biomarcadores en la Etapa IV de Add Health, mediante el uso de procedimientos de encuesta en la versión Stata 9.2 (Stata Corp LP) para dar cuenta del complejo diseño de la encuesta de Add Health, y al estratificar todos los análisis por sexo. Primero, utilizamos análisis χ2 para evaluar las asociaciones bivariables de la variable dependiente de las tres categorías de diabetes (es decir, diabetes, prediabetes y sin diabetes) con las cuatro variables de maltrato infantil (es decir, abuso sexual, abuso físico, negligencia y abuso emocional) con la categoría de IMC y otras posibles covariables ( Tabla 1). Luego, estimamos modelos separados de regresión logística multinomial usando las tres categorías de estado de diabetes como variable dependiente (sin diabetes, como la categoría de referencia) para cada tipo de maltrato infantil, para hombres y mujeres por separado (modelos 1–4 [ Tabla 2]). A continuación, estimamos un modelo con los 4 tipos de maltrato infantil como variables independientes (Modelo 5). A este modelo le agregamos las siguientes covariables: edad, raza/etnia, título universitario, tabaquismo diario e inseguridad financiera en la infancia (Modelo 6). Por último, agregamos la categoría de IMC al modelo (Modelo 7) y comparamos la oportunidad relativa (OR) de los Modelos 6 y 7. En todos los modelos, llevamos a cabo pruebas post-hoc con el fin de evaluar las diferencias entre las OR para 1 a 2 incidentes y 3 o más incidentes de maltrato infantil para cada tipo de maltrato.
Resultados
Aunque la prevalencia de diabetes fue similar en hombres y mujeres (7.0 % frente al 6.7 %), los hombres tuvieron más probabilidades de tener prediabetes que las mujeres (36.3 % frente al 24.6 %; ómnibus p < 0.001). Tanto los hombres como las mujeres con diabetes tenían más probabilidades que aquellos sin diabetes de tener un IMC dentro del rango de obesidad y de ser miembro de un grupo racial/étnico minoritario, y menos probabilidades de informar tener título universitario. Los hombres con diabetes, no así las mujeres, tenían significativamente más probabilidades de tener antecedentes de inseguridad financiera en la niñez. La prevalencia de estas variables para los entrevistados con prediabetes se encontró, por lo general, entre la prevalencia para aquellos con y sin diabetes (Tabla 1). Tanto en hombres como en mujeres, tener antecedentes de tabaquismo diario se asoció inversamente a la diabetes; sin embargo, estas asociaciones fueron significativas solo entre las mujeres (p = 0.001).
Entre los hombres, un 4.1 % de aquellos con diabetes informó haber sufrido abuso sexual por parte de un adulto a cargo de su cuidado tres 3 veces o más, comparado con un 1.3 % de aquellos con prediabetes y un 1.2 % de aquellos sin diabetes (p = 0.013). No se asoció de forma significativa ningún otro tipo de maltrato infantil a la diabetes entre los hombres. Entre las mujeres, en general, solo el abuso emocional se asoció a la variable de estado de diabetes de tres niveles (p = 0.02), pero la relación fue compleja. Aunque las mujeres con diabetes tuvieron una mayor prevalencia de haber tenido 1 a 2 incidentes de abuso emocional que las mujeres con prediabetes o las mujeres sin diabetes, tuvieron una menor prevalencia de haber tenido 3 o más incidentes de abuso emocional (15.3 % frente al 18.3 % para las mujeres sin diabetes). El abuso físico en la niñez se asoció de forma significativa a la categoría de IMC en los hombres (p = 0.012) y en las mujeres (p = 0.04); sin embargo, no se encontraron asociaciones significativas entre la categoría de IMC y otros tipos de maltrato infantil en hombres o mujeres (Tabla 2).
Los hombres que informaron haber sufrido abuso sexual 3 veces o más tuvieron probabilidades 3.63 veces mayores de padecer diabetes que los hombres que no informaron haber sufrido abuso sexual (IC 95 %, 1.53–8.62) ( Tabla 3). La magnitud de esta asociación se mantuvo de manera similar luego de realizar ajustes para otros tipos de maltrato infantil y covariables (OR 3.66; IC 95 %, 1.31–10.24). La inclusión de la categoría de IMC en el modelo aumentó ligeramente la magnitud de la asociación entre 3 o más incidentes de abuso sexual y la diabetes (OR, 3.80; IC 95 %, 1.48–9.72), una indicación de que la categoría de IMC no medió en dicha asociación; todas las categorías de IMC se asociaron, de manera significativa y definitiva, a la diabetes y la prediabetes. Se observaron asociaciones negativas entre la diabetes y la negligencia o el abuso emocional, pero no fueron consistentemente significativas, y no se observaron asociaciones para abuso físico. Con una sola excepción (solo en el modelo bivariable de abuso físico poco frecuente), no se asoció ninguna otra variable de maltrato infantil a la prediabetes en los hombres.
En contraposición con los hombres, no se observaron asociaciones entre la diabetes y alguna variable de maltrato infantil en ninguno de los modelos entre las mujeres (Tabla 3). En cambio, las mujeres que experimentaron 1 a 2 incidentes de negligencia tuvieron mayor riesgo a padecer prediabetes (OR, 1.31; IC 95 %, 1.06–1.63), el cual permaneció significante y similar en magnitud incluso después de agregar las covariables y el IMC al modelo (OR, 1.29; IC 95 %, 1.02–1.63). Hubo una asociación inversa entre el abuso emocional reiterado y la prediabetes; sin embargo, la relación dejó de ser significativa después de agregar las covariables y el IMC al modelo.
Discusión
En esta muestra poblacional de adultos jóvenes, descubrimos que el abuso sexual reiterado estuvo notablemente asociado con la diabetes entre los hombres, incluso después de ajustar por categoría de IMC. En contraposición, no se encontraron asociaciones entre cualquier forma de maltrato infantil y las diabetes entre las mujeres a partir de los informes retrospectivos de los encuestados. Las investigaciones previas realizadas en esta área son muy limitadas y los resultados de otros estudios sobre maltrato infantil y diabetes han sido mixtos. Nuestros resultados son coherentes con aquellos presentados en un estudio previo de Add Health, el cual utilizó datos de la Etapa III y mostró una asociación notable entre el abuso sexual y la obesidad en los hombres, pero no en las mujeres (13).
A nuestro entender, este es el primer estudio que investiga la posibilidad de que el IMC medie en la asociación entre el maltrato infantil y la diabetes. La categoría de IMC se asoció de manera positiva a la diabetes y a la prediabetes en estos análisis, tanto en hombres como en mujeres; sin embargo, no sirvió como mediador en la relación entre abuso sexual y diabetes en los hombres, como lo demuestra el aumento en la magnitud de la OR para el abuso sexual luego de agregar la categoría de IMC al modelo. Este resultado no fue inesperado, dado que no observamos una asociación entre abuso sexual y obesidad en los datos de abuso sexual de las Etapas III y IV ni en los datos de IMC de la Etapa IV (Tabla 2), contrario a los resultados de un estudio previo (13). Aunque un metaanálisis reciente mostró una asociación positiva significativa entre el abuso sexual y la obesidad, muchos de los estudios individuales incluidos en el metaanálisis no hallaron una asociación significativa y las OR de dichos estudios variaron desde 0.81 hasta 3.60 (5). Esta heterogeneidad puede ser ocasionada por las diferencias en la operaron los datos de abuso sexual y la elección del grupo de comparación para la obesidad. Asimismo, los resultados de estudios previos de Add Health sobre las asociaciones entre el abuso sexual y la obesidad e IMC fueron variados, y mostraron asociaciones solo dentro de subgrupos particulares (13–15). Tomado en conjunto, esto sugiere que si existe una asociación entre el abuso sexual y la obesidad e IMC en Add Health, no es una asociación fuerte.
Existe una asociación firmemente establecida entre las adversidades en la niñez y los resultados en la salud mental y física (8, 15, 16, 24). Nuestros resultados sugieren que el abuso sexual podría a su vez tener un efecto negativo en la salud física de los hombres, en particular con respecto al riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular. Fuller-Thomson et ál (25), en una muestra poblacional adulta, informó probabilidades significativamente más elevadas de infarto de miocardio entre los hombres, pero no entre las mujeres, que estuvieron expuestos a abuso sexual en la niñez que entre aquellos que no lo estuvieron (25). Se han ofrecido numerosas explicaciones para esta relación que podrían ser relevantes para nuestros resultados (24). Las mismas incluyen que los hombres podrían ser menos propensos que las mujeres a buscar tratamiento luego de un incidente de abuso y que los regímenes de tratamiento para los hombres podrían ser distintos a los de las mujeres, lo que podría conducir a una peor adaptación por parte de los hombres luego del abuso. Esta mala adaptación podría aumentar el estrés psicológico de los hombres, afectando por consiguiente la vía de estrés del eje HHA, haciéndolos más vulnerables a episodios cardiovasculares adversos, e incluso a efectos precursores, como la diabetes. Es necesario realizar investigaciones adicionales en esta área. La prevalencia de abuso sexual en la niñez confirmado de manera oficial y las tasas de abuso sexual basadas en los informes retrospectivos de los encuestados son menores para los hombres que para las mujeres (26-28). Por lo tanto, los esfuerzos para mejorar la identificación del abuso sexual en la niñez entre hombres y las consecuentes intervenciones podrían no solo mejorar los resultados psicológicos, sino que también podrían beneficiar la salud física de un hombre a largo plazo.
A su vez, este estudio podría ser el primero en examinar las asociaciones entre el maltrato infantil y la prediabetes; sin embargo, algunos de los resultados fueron inconsistentes y un tanto inesperados. Por ejemplo, las mujeres que informaron haber sufrido 1 a 2 incidentes de negligencia tuvieron mayores probabilidades de presentar prediabetes, pero la OR para 3 o más incidentes fue de cerca de 1 y no significativa; este también fue el caso para ambos niveles de negligencia al predecir la diabetes. Estos resultados podrían darse al azar, sobre todo dado que no hubo una diferencia significativa entre la OR para 1 a 2 incidentes de negligencia y para 3 o más. La asociación negativa entre abuso emocional poco frecuente y diabetes en los hombres también fue inesperada y podría reflejar las limitaciones de la evaluación del maltrato infantil de Add Health. Debido a que la evaluación de cada tipo de maltrato infantil se limitó a una o dos preguntas, es difícil contextualizar estos resultados. Los indicadores compuestos de un único elemento para los eventos de maltrato infantil podrían no ser adecuados para captar de manera precisa todos los casos de abuso y no permite su caracterización profunda. Además, la evaluación de abuso sexual de Add Health preguntaba solo acerca de los incidentes cometidos por un familiar o un adulto a cargo del cuidado del encuestado. Debido a que muchos de los perpetradores de abuso sexual, en especial entre victimas hombres, no son los familiares ni los adultos a cargo de su cuidado (24, 27), las personas que sufrieron abuso sexual por parte de un individuo que no era un familiar o un adulto a cargo serían falsos negativos en la variable de abuso sexual, lo que ocasiona una inclinación hacia la hipótesis inválida. La clasificación errónea de los informes retrospectivos de maltrato infantil, otra posible limitación de la evaluación, también ocasionaría muchos más falsos negativos que falsos positivos. Por lo tanto, la magnitud real de la asociación entre el abuso sexual en la niñez y la diabetes en los hombres podría ser mucho mayor a la observada.
También hubo limitaciones para nuestra categorización de la diabetes. Primero, no pudimos realizar una distinción entre diabetes tipo 1 y tipo 2. Es posible que los resultados podrían haber diferido por tipo de diabetes, en especial debido a que los factores de riesgo para los dos tipos de diabetes son diferentes (29); sin embargo, dadas las estimaciones de que del 90 % al 95 % de los adultos con diabetes padecen diabetes tipo 2 (3), es probable que la mayoría de las personas con diabetes en la muestra tuvieran diabetes tipo 2. Segundo, la Asociación Americana de la Diabetes actualmente define los niveles límite de glucosa en sangre para la clasificación de prediabetes únicamente con base en los niveles de glucosa en sangre en ayunas, pero para la mayoría de los pacientes de Add Health, los niveles de azúcar en la sangre disponibles no eran en ayunas. Por lo tanto, es probable que hayamos pasado por alto casos de prediabetes en personas para las cuales no teníamos niveles de glucosa en sangre en ayunas: el 1.4 % de las personas clasificadas como sin diabetes (n = 123) tenían niveles de glucosa en sangre sin ayunar en un rango de entre 140 y 199 mg/dl e informaron que habían transcurrido de dos a siete horas desde su última comida o bebida; algunas de estas personas podrían haber tenido prediabetes. Segundo, se codificó de esa manera al 5.2 % de las mujeres con diabetes (n = 32), pero no los hombres, debido únicamente a que estaban tomando medicamentos antidiabéticos; es posible que muchas de esas mujeres estuviesen tomando metformina debido a un síndrome de ovario poliquístico en vez de diabetes. Sin embargo, la eliminación de estas mujeres del análisis no alteró los resultados (datos no presentados).
Aunque los resultados no fueron uniformes, nuestras conclusiones indican que el abuso sexual en la niñez entre los hombres está asociado a un mayor riesgo de tener diabetes en la adultez. La magnitud del efecto permaneció sólida incluso cuando se realizaron controles para otras formas de maltrato infantil y obesidad. La prevalencia del abuso sexual podría estar subestimada en esta muestra. Asimismo, dado el potencial de interacciones entre las diferentes variables examinadas aquí, puede haber factores no observados que hayan alterado las diferentes asociaciones de la diabetes al abuso infantil o negligencia en la niñez. No obstante, estos resultados, provenientes de una muestra grande y representativa a nivel nacional que utilizó un enfoque riguroso para definir la diabetes, son un paso potencialmente importante para comprender la relación entre las adversidades en la niñez y la diabetes, y podrían generar esfuerzos futuros de investigación con el fin de producir nuevas hipótesis e intervenciones para abordar los factores relacionados con la presentación de la diabetes.
Agradecimientos
Este artículo está respaldado por los Institutos Nacionales de la Salud (NIH, por sus siglas en inglés), el Instituto Nacional de la Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK, por sus siglas en inglés) subvención número P30DK092950, y el Centro de Investigación Aplicada de Diabetes de la Universidad de Washington. Su contenido es responsabilidad exclusiva de los autores y no necesariamente refleja la opinión oficial del Centro de Investigación Aplicada de Diabetes de la Universidad de Washington, NIDDK o NIH. Reconocemos el apoyo del Instituto de Salud Pública de la Universidad de Washington que, junto con el Centro de Investigación Aplicada de Diabetes de la Universidad de Washington, copatrocinaron el evento Next Steps in Public Health que derivó en la elaboración de este artículo.
Información sobre la autora
Corresponding Author: Alexis E. Duncan, PhD, MPH, George Warren Brown School of Social Work, Washington University, One Brookings Dr, Campus Box 1196, St Louis, MO 63130. Teléfono: 314-935-6758. Correo electrónico: aduncan@wustl.edu.
Afiliaciones de la autora: Wendy F. Auslander; Kathleen K. Bucholz, Richard I. Stein, Neil H. White, Universidad de Washington y Escuela de Medicina de la Universidad de Washington, St Louis, Misuri; Darrell L. Hudson, Universidad de Washington, St Louis, Misuri. La Dra. Duncan también se encuentra afiliada con el Centro de Investigación Aplicada de Diabetes de la Universidad de Washington, el Centro de Investigación sobre el Alcoholismo de la Región Central de los EE. UU. y el Departamento de Psiquiatría de la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington, St Louis, Misuri.
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Tablas
Tabla 1. Características de la muestra de estudio (N = 14 493) por sexo y estado de diabetes, Estudio longitudinal nacional de salud adolescente, 2001–2002 y 2008–2009
| Característicaa | Mujeres | Hombres | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Diabetesb | Prediabetesc | Sin diabetes | Valor ómnibus de p | Diabetesb | Prediabetesc | Sin diabetes | Valor ómnibus de p | |
| N | 614 | 2,062 | 5,138 | — | 488 | 2,584 | 3,607 | — |
| Media de edad, en años (DE) | 28.43 (0.18) | 28.44 (0.13) | 28.15 (0.12) | 0.01 | 28.79 (0.16) | 28.51 (0.13) | 28.33 (0.13) | 0.001 |
| Raza/etnicidad (Etapa Id) | ||||||||
| Blanco | 45.10 | 52.12 | 72.76 | <0.001 | 42.66 | 57.37 | 75.90 | < 0.001 |
| Negro | 35.60 | 26.67 | 10.60 | 34.09 | 21.00 | 8.55 | ||
| Latino | 13.16 | 15.57 | 10.64 | 16.07 | 13.70 | 9.97 | ||
| Asiático/Isleño del Pacífico | 2.31 | 3.07 | 3.36 | 2.13 | 4.40 | 2.84 | ||
| Indoamericano | 3.64 | 1.57 | 1.71 | 4.81 | 2.75 | 1.54 | ||
| Otro | 0.18 | 1.01 | 0.93 | 0.23 | 0.78 | 1.21 | ||
| Tiene título universitario | 20.50 | 25.19 | 36.52 | < 0.001 | 18.90 | 19.86 | 30.96 | < 0.001 |
| Ha fumado a diario por al menos treinta días alguna vez | 38.96 | 41.02 | 47.30 | 0.001 | 46.53 | 49.57 | 53.06 | 0.08 |
| Categoría de IMC | ||||||||
| Peso bajo/Peso normal (≤ 24.9 kg/m2) | 14.45 | 22.03 | 43.83 | < 0.001 | 16.47 | 24.94 | 33.66 | < 0.001 |
| Sobrepeso (25.0–29.9 kg/m2) | 18.31 | 22.10 | 25.87 | 23.92 | 33.17 | 36.66 | ||
| Obesidad clase I (IMC 30.0–34.9) | 21.75 | 21.14 | 14.96 | 23.82 | 21.84 | 19.17 | ||
| Obesidad clase II (IMC 35.0–39.9) | 19.47 | 15.87 | 8.57 | 12.41 | 11.17 | 6.69 | ||
| Obesidad clase III (BMI ≥40.0) | 26.02 | 18.87 | 6.83 | 23.38 | 8.88 | 3.82 | ||
| Inseguridad financiera en la infancia (entrevista con el padre/adulto a cargo) | ||||||||
| Sí | 16.93 | 17.07 | 14.79 | 0.08 | 19.96 | 16.79 | 11.97 | < 0.001 |
| No | 63.91 | 68.76 | 70.94 | 62.07 | 70.53 | 74.01 | ||
| Faltante | 19.16 | 14.16 | 14.27 | 17.97 | 12.68 | 14.02 | ||
| Abuso sexual en la niñez (Etapasd III y IV) | ||||||||
| ≥ 3 veces | 5.36 | 4.26 | 4.56 | 0.79 | 4.10 | 1.30 | 1.17 | 0.013 |
| 1–2 veces | 3.05 | 3.80 | 4.17 | 3.64 | 4.45 | 3.54 | ||
| Ninguna | 91.60 | 91.94 | 91.27 | 92.26 | 94.26 | 95.29 | ||
| Abuso físico en la niñez (Etapasd III y IV) | ||||||||
| ≥ 3 veces | 13.64 | 13.56 | 15.79 | 0.41 | 15.32 | 15.77 | 15.28 | 0.36 |
| 1–2 veces | 13.01 | 11.52 | 11.22 | 12.70 | 13.94 | 11.39 | ||
| Ninguna | 73.35 | 74.92 | 73.00 | 71.98 | 70.30 | 73.33 | ||
| Abuso emocional en la niñez | ||||||||
| ≥ 3 veces | 15.32 | 14.59 | 18.26 | 0.02 | 9.81 | 12.38 | 13.23 | 0.26 |
| 1–2 veces | 5.08 | 2.74 | 3.22 | 2.10 | 3.07 | 3.85 | ||
| Ninguna | 79.61 | 82.67 | 78.52 | 88.09 | 84.55 | 82.91 | ||
| Negligencia (Etapad III) | ||||||||
| ≥ 3 veces | 19.03 | 16.68 | 16.95 | 0.11 | 14.80 | 17.84 | 17.96 | 0.62 |
| 1–2 veces | 14.94 | 18.58 | 15.49 | 17.05 | 18.33 | 17.96 | ||
| Ninguna | 53.62 | 48.54 | 53.10 | 47.47 | 45.76 | 43.75 | ||
| Faltante | 12.42 | 16.20 | 14.47 | 20.68 | 18.07 | 20.53 | ||
Abreviaturas: IMC, índice de masa corporal; HbA1c, Hemoglobina A1c; DE, desviación estándar; —, no aplicable.
aTodos los valores son porcentajes ponderados, a menos que se aclare lo contrario; todas las variables fueron evaluadas en la Etapa IV, a menos que se aclare de otro modo con el número de etapa entre paréntesis.
bHbA1c ≥ 6.5 %, glucosa en ayunas ≥ 126 mg/dl, glucosa sin ayunas ≥ 200 mg/dl, el mismo paciente informa que toma medicamentos antidiabéticos o dio una respuesta positiva a la pregunta “¿Alguna vez le ha dicho un médico, enfermero u otro proveedor de atención médica que usted tiene o ha tenido niveles altos de azúcar en la sangre o diabetes?”
cHbA1c 5.7 %–6.4 % o glucosa en ayunas de 100–125 mg/dl.
dLas Etapas se refieren a una serie de cuatro entrevistas domiciliarias a través de las cuales Add Health recolectó información acerca del bienestar social, económico, psicológico y físico de los adolescentes.
Tabla 2. Características de la muestra de estudio (N = 14 493) por sexo y categoría de índice de masa corporal (IMC) de la Etapa IV, Estudio longitudinal nacional de salud adolescente, 2001–2002 y 2008–2009a
| Tipo y frecuencia del maltrato durante la vida | Peso bajo/Peso normal (IMC ≤ 24.9 kg/m2) | Sobrepeso (IMC 25.0-29.9 kg/m2) | Obesidad clase I (IMC 30.0-34.9 kg/m2) | Obesidad clase II (IMC 35.0-39.9 kg/m2) | Obesidad clase III (IMC ≥40.0 kg/m2) | Valor ómnibus de p |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Hombres | ||||||
| Abuso sexual | ||||||
| ≥ 3 veces | 1.35 | 1.39 | 1.58 | 1.45 | 1.53 | 0.37 |
| 1–2 veces | 3.29 | 3.46 | 4.45 | 3.65 | 7.35 | |
| Ninguna | 95.36 | 95.15 | 93.96 | 94.91 | 91.12 | |
| Abuso físico | ||||||
| ≥ 3 veces | 15.84 | 13.87 | 15.27 | 22.36 | 14.19 | 0.012 |
| 1–2 veces | 13.34 | 11.16 | 11.59 | 12.31 | 17.13 | |
| Ninguna | 70.82 | 74.97 | 73.14 | 65.33 | 68.68 | |
| Abuso emocional | ||||||
| ≥ 3 veces | 13.26 | 11.37 | 14.55 | 13.06 | 10.96 | 0.40 |
| 1–2 veces | 4.06 | 3.02 | 2.85 | 4.20 | 3.93 | |
| Ninguna | 82.68 | 85.61 | 82.60 | 82.74 | 85.11 | |
| Negligencia | ||||||
| ≥ 3 veces | 17.96 | 16.53 | 18.40 | 17.79 | 18.83 | 0.83 |
| 1–2 veces | 18.12 | 17.17 | 18.67 | 18.21 | 19.36 | |
| Ninguna | 45.48 | 44.77 | 43.09 | 46.49 | 45.55 | |
| Faltante | 18.43 | 21.53 | 19.84 | 17.51 | 16.26 | |
| Mujeres | ||||||
| Abuso sexual | ||||||
| ≥ 3 veces | 3.66 | 4.93 | 6.02 | 4.72 | 4.06 | 0.45 |
| 1–2 veces | 4.45 | 3.84 | 3.63 | 3.62 | 4.26 | |
| Ninguna | 91.89 | 91.22 | 90.36 | 91.66 | 91.68 | |
| Abuso físico | ||||||
| ≥ 3 veces | 14.66 | 16.82 | 13.95 | 13.46 | 15.63 | 0.04 |
| 1–2 veces | 11.34 | 10.26 | 10.30 | 11.16 | 16.25 | |
| Ninguna | 74.00 | 72.92 | 75.75 | 75.38 | 68.12 | |
| Emotional abuse | ||||||
| ≥ 3 veces | 17.20 | 17.96 | 15.96 | 14.29 | 20.34 | 0.37 |
| 1–2 veces | 3.09 | 3.28 | 3.45 | 2.48 | 3.84 | |
| Ninguna | 79.71 | 79.03 | 80.59 | 83.23 | 75.82 | |
| Negligencia | ||||||
| ≥ 3 veces | 16.09 | 17.30 | 18.63 | 15.62 | 19.42 | 0.76 |
| 1–2 veces | 15.55 | 15.88 | 16.83 | 18.35 | 15.37 | |
| Ninguna | 53.95 | 51.96 | 49.27 | 51.85 | 50.85 | |
| Faltante | 14.40 | 15.13 | 15.28 | 14.18 | 14.36 | |
aTodos los valores corresponden a porcentajes ponderados, a menos que se aclare lo contrario.
Tabla 3. Resultados de los modelos de regresión logística multinomial de predicción del estado de diabetes para hombres y mujeres (N = 14 493) que participan en el Estudio longitudinal nacional de salud adolescente, 2001-2002 y 2008-2009.
| Tipo y frecuencia del maltrato durante la vida | Hombres | Mujeres | ||
|---|---|---|---|---|
| Diabetes, OR (IC 95 %) | Prediabetes, OR (IC 95 %) | Diabetes, OR (IC 95 %) | Prediabetes, OR (IC 95 %) | |
| Modelo 1: Abuso sexual solamente | ||||
| ≥ 3 veces | 3.63 (1.53–8.62)a | 1.13 (0.61–2.10) | 1.17 (0.76–1.82) | 0.93 (0.64–1.14) |
| 1–2 veces | 1.06 (0.47–2.37)b | 1.27 (0.86–1.88) | 0.73 (0.34–1.57) | 0.90 (0.62–1.32) |
| Nunca | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Modelo 2: Abuso físico solamente | ||||
| ≥ 3 veces | 1.02 (0.70–1.49) | 1.08 (0.89–1.31) | 0.86 (0.59–1.24) | 0.84 (0.67–1.05) |
| 1–2 veces | 1.14 (0.67–1.93) | 1.27 (1.01–1.61) | 1.15 (0.79–1.69) | 1.00 (0.81–1.24) |
| Nunca | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Modelo 3: Abuso emocional solamente | ||||
| ≥ 3 veces | 0.70 (0.44–1.10) | 0.92 (0.71–1.18) | 0.83 (0.57–1.20)b | 0.76 (0.62–0.93)a |
| 1–2 veces | 0.51 (0.24–1.11) | 0.78 (0.51–1.19) | 1.56 (0.92–2.62)c | 0.81 (0.52–1.26) |
| Nunca | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Modelo 4: Negligencia solamente | ||||
| ≥ 3 veces | 0.77 (0.49–1.19) | 0.96 (0.78–1.18) | 1.11 (0.81–1.52) | 1.08 (0.87–1.33) |
| 1–2 veces | 0.88 (0.60–1.28) | 0.98 (0.80–1.20) | 0.96 (0.67–1.37) | 1.31 (1.06–1.63) |
| Faltante | 0.93 (0.63–1.38) | 0.85 (0.69–1.04) | 0.85 (0.63–1.15) | 1.22 (0.93–1.61) |
| Nunca | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Modelo 5: todas las formas de maltrato | ||||
| Abuso sexual | ||||
| ≥ 3 veces | 4.26 (1.75–10.37)a | 1.08 (0.56–2.07) | 1.14 (0.69–1.89) | 0.95 (0.64–1.40) |
| 1–2 veces | 1.13 (0.49–2.58)b | 1.22 (0.78–1.90) | 0.83 (0.39–1.78) | 0.96 (0.66–1.40) |
| Nunca | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Abuso físico | ||||
| ≥ 3 veces | 1.20 (0.80–1.78) | 1.10 (0.88–1.37) | 0.83 (0.53–1.30) | 0.93 (0.72–1.21) |
| 1–2 veces | 1.19 (0.73–1.94) | 1.30 (0.99–1.71) | 1.08 (0.74–1.60) | 1.00 (0.81–1.24) |
| Nunca | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Abuso emocional | ||||
| ≥ 3 veces | 0.65 (0.42–1.00) | 0.90 (0.70–1.15) | 0.85 (0.57–1.29)a | 0.77 (0.60–0.97) |
| 1–2 veces | 0.50 (0.23–1.10) | 0.75 (0.49–1.16) | 1.56 (0.93–2.64)b | 0.76 (0.48–1.20) |
| Nunca | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Negligencia | ||||
| ≥ 3 veces | 0.68 (0.42–1.12) | 0.92 (0.73–1.15) | 1.09 (0.77–1.55) | 1.14 (0.91–1.43) |
| 1–2 veces | 0.80 (0.53–1.21) | 0.90 (0.72–1.12) | 0.98 (0.68–1.41) | 1.29 (1.04–1.60) |
| Faltante | 0.95 (0.62–1.43) | 0.89 (0.71–1.11) | 0.87 (0.63–1.20) | 1.22 (0.95–1.56) |
| Nunca | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Modelo 6: todas las formas de maltrato y covariablesc | ||||
| Abuso sexual | ||||
| ≥ 3 veces | 3.66 (1.31–10.24)a | 0.95 (0.50–1.83) | 1.04 (0.63–1.72) | 0.91 (0.61–1.35) |
| 1–2 veces | 0.74 (0.33–1.67)b | 0.98 (0.62–1.55) | 0.70 (0.32–1.50) | 0.86 (0.59–1.26) |
| Nunca | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Abuso físico | ||||
| ≥ 3 veces | 1.11 (0.73–1.70) | 1.01 (0.82–1.25) | 0.77 (0.50–1.20) | 0.88 (0.68–1.14) |
| 1–2 veces | 1.25 (0.77–2.03) | 1.30 (0.99–1.72) | 1.02 (0.69–1.51) | 0.97 (0.78–1.20) |
| Nunca | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Abuso emocional | ||||
| ≥ 3 veces | 0.74 (0.47–1.16) | 0.97 (0.75–1.25) | 1.02 (0.68–1.54) | 0.88 (0.69–1.12) |
| 1–2 veces | 0.45 (0.20–1.04) | 0.73 (0.46–1.16) | 1.57 (0.90–2.72) | 0.75 (0.47–1.21) |
| Nunca | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Negligencia | ||||
| ≥ 3 veces | 0.60 (0.37–1.00) | 0.87 (0.69–1.09) | 1.00 (0.68–1.46) | 1.06 (0.84–1.34) |
| 1–2 veces | 0.79 (0.52–1.22) | 0.89 (0.70–1.12) | 0.98 (0.67–1.42) | 1.29 (1.02–1.63) |
| Faltante | 0.74 (0.47–1.16) | 0.79 (0.64–0.98) | 0.68 (0.49–0.94) | 1.02 (0.80–1.29) |
| Nunca | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Modelo 7: todas las formas de maltrato, covariablesc e IMC | ||||
| Abuso sexual | ||||
| ≥ 3 veces | 3.80 (1.48–9.72)a | 0.93 (0.49–1.77) | 1.03 (0.62–1.71) | 0.90 (0.61–1.32) |
| 1–2 veces | 0.64 (0.30–1.37)b | 0.92 (0.58–1.48) | 0.71 (0.32–1.59) | 0.89 (0.58–1.37) |
| Nunca | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Abuso físico | ||||
| ≥ 3 veces | 1.15 (0.76–1.75) | 0.99 (0.81–1.22) | 0.76 (0.48–1.21) | 0.87 (0.66–1.14) |
| 1–2 veces | 1.19 (0.74–1.91) | 1.31 (1.00–1.71) | 0.95 (0.66–1.36) | 0.92 (0.73–1.14) |
| Nunca | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Abuso emocional | ||||
| ≥ 3 veces | 0.70 (0.44–1.09) | 0.97 (0.75–1.26) | 1.00 (0.67–1.48) | 0.86 (0.67–1.09) |
| 1–2 veces | 0.44 (0.20–0.99) | 0.71 (0.45–1.12) | 1.67 (0.97–2.86) | 0.77 (0.47–1.27) |
| Nunca | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Negligencia | ||||
| ≥ 3 veces | 0.63 (0.38–1.04) | 0.89 (0.70–1.12) | 0.95 (0.64–1.43) | 1.03 (0.81–1.32) |
| 1–2 veces | 0.84 (0.53–1.33) | 0.88 (0.70–1.12) | 0.97 (0.65–1.45) | 1.29 (1.02–1.63) |
| Faltante | 0.82 (0.54–1.25) | 0.81 (0.65–1.01) | 0.72 (0.51–1.00) | 1.06 (0.83–1.35) |
| Nunca | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
| Categoría de IMC | ||||
| Obesidad clase III | 12.02 (7.21–20.03) | 2.98 (1.98–4.50) | 9.24 (6.05–14.11) | 4.48 (3.42–5.87) |
| Obesidad clase II | 3.80 (2.33–6.19) | 2.16 (1.63–2.87) | 5.71 (3.40–9.59) | 3.27 (2.46–4.34) |
| Obesidad clase I | 2.60 (1.65–4.09) | 1.55 (1.22–1.96) | 3.56 (2.46–5.75) | 2.45 (1.99–3.03) |
| Sobrepeso | 1.35 (0.85–2.16) | 1.25 (1.04–1.52) | 2.01 (1.26–3.20) | 1.67 (1.34–2.10) |
| Peso normal | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] | 1 [Reference] |
Abreviaturas: IMC, índice de masa corporal; IC, intervalo de confianza.
a,bLos valores con diferentes superíndices son significativamente diferentes uno del otro en las pruebas post-hoc por pares (p < 0.05).
cCon ajuste por edad, raza/etnia, título universitario, tabaquismo diario e inseguridad financiera en la niñez.
The opinions expressed by authors contributing to this journal do not necessarily reflect the opinions of the U.S. Department of Health and Human Services, the Public Health Service, the Centers for Disease Control and Prevention, or the authors’ affiliated institutions.