Resumen

Nombre del lugar de trabajo

[WN]

Dirección del lugar de trabajo

[WA]

Qué clase de trabajo se realiza en este sitio?

[TW]

¿Cuántas personas trabajan en este sitio?

[NL]

¿Quién es el responsable de la salud y seguridad de los trabajadores en este lugar de trabajo?

Nombre

[NP]

Cargo

[TP]

Número de teléfono

[PN]

¿Cuáles sustancias peligrosas, agentes o condiciones del trabajo son motivo de preocupación?
Si lo sabe, por favor incluya los nombres de las sustancias químicas, nombres comerciales, nombres del fabricante u otros datos de identificación.

[HH]

¿Cómo se da la exposición en los trabajadores?

[EE]

Otro: [XE]

¿En qué área del trabajo, como un edificio o departamento, está el peligro?

[HA]

¿Cuántas personas trabajan en este sitio?

[NW]

Describa el tipo de trabajo que se hace en esta área.

[WD]

¿Qué preocupaciones de salud tienen las personas en esta área de trabajo?

[HC]

Nombre:

[SN]

Dirección a donde le podemos enviar información:

[SA]

Número de teléfono al que desea que lo llamen:

[SP]

Mejor hora para llamar:

[ST]

Correo electrónico donde lo pueden contactar:

[SE]

¿Nos da permiso de divulgar su nombre a su empleador?

[CN]

Por favor seleccione uno:

[RE]

Otro: [XR]

Nombre:

[N2]

Dirección a donde le podemos enviar información:

[A2]

Número de teléfono al que desea que lo llamen:

[P2]

Mejor hora para llamar:

[T2]

Correo electrónico donde lo pueden contactar:

[E2]

¿El segundo empleado nos da permiso de divulgar su nombre al empleador?

[CN2]

Nombre:

[N3]

Dirección a donde le podemos enviar información:

[A3]

Número de teléfono al que desea que lo llamen:

[P3]

Mejor hora para llamar:

[T3]

Correo electrónico donde lo pueden contactar:

[E3]

¿El segundo empleado nos da permiso de divulgar su nombre al empleador?

[CN3]

Nombre del sindicato:

[UN]

Dirección:

[UA]

Su cargo en el sindicato?

[UP]

Nombre:

[RN]

¿Cuál es su cargo en la empresa, agencia u organización?

[RP]

¿Alguna otra agencia del gobierno ha evaluado este lugar de trabajo?

[OE]

Si la respuesta es sí:

¿Cuál agencia?

[ON]

¿En qué año se hizo la evaluación?

[EY]

Marque esta casilla si esta evaluación se está realizando ahora

[ES]

¿Es un pedido para el reporte sobre peligros presentado a otra agencia?

[IR]

Si la respuesta es sí:

¿Cuál agencia?

[NG]

¿Cómo se enteró del Programa de Evaluación de Peligros para la Salud (HHE) de NIOSH?

[LH]

Explique donde aprendió sobre el programa HHE: [XL]