Resumen

Estimado/a [SN],

La siguiente información ha sido enviada al programa de NIOSH de Evaluaciones de Riesgos para la Salud (HHE por sus siglas en inglés):

Nombre del lugar de trabajo
[WN]

Dirección del lugar de trabajo
[WA]

¿Qué clase de trabajo se realiza en este sitio?
[TW]

¿Cuántas personas trabajan en este sitio?
[NL]

¿Quién es el responsable de la salud y seguridad de los trabajadores en este lugar de trabajo?

Nombre
[NP]

Cargo
[TP]

Número de teléfono
[PN]

¿Cuáles sustancias peligrosas, agentes o condiciones del trabajo son motivo de preocupación?
Si lo sabe, por favor incluya los nombres de las sustancias químicas, nombres comerciales,
nombres del fabricante u otros datos de identificación.
[HH]

¿Cómo se da la exposición en los trabajadores?
[EE]

Otro: [XE]

¿En qué área del trabajo, como un edificio o departamento, está el peligro?
[HA]

¿Cuántas personas trabajan en este sitio?
[NW]

Describa el tipo de trabajo que se hace en esta área.
[WD]

¿Qué preocupaciones de salud tienen las personas en esta área de trabajo?
[HC]

Información personal

Nombre:
[SN]

Dirección a donde le podemos enviar información:
[SA]

Número de teléfono al que desea que lo llamen:
[SP]

Mejor hora para llamar:
[ST]

Correo electrónico donde lo pueden contactar:
[SE]

¿Nos da permiso de divulgar su nombre a su empleador?
[CN]

Por favor seleccione uno:
[RE]

Otro: [XR]

Segundo empleado

Nombre:
[N2]

Dirección a donde le podemos enviar información:
[A2]

Número de teléfono al que desea que lo llamen:
[P2]

Mejor hora para llamar:
[T2]

Correo electrónico donde lo pueden contactar:
[E2]

¿El segundo empleado nos da permiso de divulgar su nombre al empleador?
[CN2]

Tercer empleado

Nombre:
[N3]

Dirección a donde le podemos enviar información:
[A3]

Número de teléfono al que desea que lo llamen:
[P3]

Mejor hora para llamar:
[T3]

Correo electrónico donde lo pueden contactar:
[E3]

¿El segundo empleado nos da permiso de divulgar su nombre al empleador?
[CN3]

Complete esta sección si usted es representante del sindicato

Nombre del sindicato:
[UN]

Dirección:
[UA]

Su cargo en el sindicato?
[UP]

Complete esta sección si usted representa al empleador

Nombre:
[RN]

¿Cuál es su cargo en la empresa, agencia u organización?
[RP]

Para todos

¿Alguna otra agencia del gobierno ha evaluado este lugar de trabajo?
[OE]

Si la respuesta es sí:
¿Cuál agencia?
[ON]

¿En qué año se hizo la evaluación?
[EY]

Marque esta casilla si esta evaluación se está realizando ahora
[ES]

¿Es un pedido para el reporte sobre peligros presentado a otra agencia?
[IR]

Si la respuesta es sí:
¿Cuál agencia?
[NG]

¿Cómo se enteró del Programa de Evaluación de Peligros para la Salud (HHE) de NIOSH?
[LH]

Learned about from other source: [XL]

Gracias por enviar este formulario. Le daremos una respuesta dentro de 10 días.