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Evaluaciones de riesgos para la salud

Solicite una HHE

Formulario Aprovado OMB No. 0920-0260 Vence Noviembre 30, 2014

Para solicitar una evaluacion de riesgos para la salud, por favor llene el siguiente formulario.

¿Cuántas personas trabajan en este sitio?

¿Quién es el responsable de la salud y seguridad de los trabajadores en este lugar de trabajo?


¿Cómo se da la exposición en los trabajadores?
)

¿Cuántas personas trabajan en este área?

Información personal




Por favor seleccione uno:

Segundo empleado

Dirección a donde le podemos enviar información:

Número telefónico al que desea que lo llamen:


Mejor hora para llamar:

Correo electrónico donde lo pueden contactar:


¿El segundo empleado nos da permiso de divulgar su nombre al empleador?

Tercer empleado



¿El tercer empleado nos da permiso de divulgar su nombre al empleador?

Complete esta sección si usted es representante del sindicato

Complete esta sección si usted representa al empleador

)

¿El representante del empleador empleado nos da permiso de divulgar su nombre al empleador?

Para todos

¿Alguna otra agencia del gobierno ha evaluado este lugar de trabajo?

Si la respuesta es sí:

¿Es un pedido para el reporte sobre peligros presentado a otra agencia?

Si la respuesta es sí:

¿Cuál agencia?

¿Cómo se enteró del Programa de Evaluación de Peligros para la Salud (HHE) de NIOSH?
Sitio de internet de NIOSH
)
línea telefónica de información de CDC
Sindicato
Compañeros de trabajo
Funcionario de la compañía
Revista o boletín del gremio/industria/sindicato
)


Depues de seleccionar 'Envie solicitud' abajo, usted será dirigido a una página de confirmación
con un resumen de toda la información en esta solicitud.

Si usted desea una copia de esta solicitud para su información, por favor imprima la página de confirmación.



Si tiene preguntas acerca de este formulario, llámenos al (513) 841-4382 o envíenos un correo electrónico a HHERequestHelp@cdc.gov.


Declaración de autorización: Las Secciones 20(a)(3-6) de la Ley de Seguridad y Salud Ocupacionales (en inglés, Occupational Safety and Health Act) (29 USC 669(a)(6-9), y la sección 501(a)(11) de la Ley Federal de Seguridad y Salubridad Minera (en inglés, Federal Mine Safety and Health Act (30 USC 951(a)(11)). Se mantendrá la confidencialidad del solicitante de acuerdo con las estipulaciones de la Ley de Privacidad (en inglés, Privacy Act) (5 USC 552a). Para iniciar la Evaluación de riesgos para la salud se requiere la cooperación del solicitante que responde de manera voluntaria a este cuestionario.


Se calcula que la carga pública reportada para recopilar esta información es un promedio de 12 minutos por respuesta, e incluye el tiempo invertido en revisar las instrucciones, buscar las fuentes de información existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y concluir y revisar el proceso de recolección de la información. Ninguna agencia puede realizar ni patrocinar recopilación de información, y no se le pedirá a ninguna persona que responda las preguntas en los formularios de solicitud de información, a menos que estos tengan un número de control OMB válido y vigente. Envíe sus comentarios acerca de este cálculo del tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta recolección de información, y sus sugerencias para reducir el tiempo necesario a la dirección CDC / ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-11, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-0260).

 


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Contáctenos:
GobiernoUSA.gov, el portal oficial del Gobierno de los EE.UU. en españolDepartamento de Salud y Servicios Humanos
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades   1600 Clifton Rd. Atlanta, GA 30329-4027, USA
800-CDC-INFO (800-232-4636) Línea TTY: (888) 232-6348 Comuníquese con CDC–INFO
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