Conductor hispano de camiones de volteo muere en Tennessee después de quedar atrapado entre el chasis y la caja de un camión todoterreno cuando hacía el mantenimiento de lubricación de rutina
Reporte FACE de NIOSH 2002-08
Resumen
El 24 de junio del 2002, un conductor hispano de camiones de volteo (volqueta), de 21 años de edad (la víctima), murió después de quedar atrapado entre el chasis y la caja de un camión de volteo todoterreno cuando hacía el mantenimiento de lubricación de rutina. El día del incidente, la víctima estaba trabajando para un contratista de excavaciones en un sitio de expansión de un vertedero. El capataz de la víctima pasó manejando por el área donde se había instalado el camión de servicio de mantenimiento de la empresa y paró para investigar al escuchar el compresor de aire en funcionamiento, pero no los habituales chasquidos que suenan cuando los trabajadores están engrasando sus camiones. Encontró a la víctima atrapada entre el chasis y la caja del camión. El capataz pidió ayuda en voz alta y después llamó al 911 desde su teléfono celular. Un operador de excavadoras que estaba trabajando cerca respondió al pedido de ayuda del capataz, se subió a la cabina del camión y levantó la caja. Personal de los servicios médicos de emergencias (EMS, por sus siglas en inglés) y de la policía respondió dentro de los 10 minutos. Los servicios médicos de emergencias trasladaron a la víctima por ambulancia a un hospital local, donde se declaró que había muerto.
Los investigadores de NIOSH concluyeron que, para ayudar a prevenir situaciones similares, los empleadores deberían hacer lo siguiente:
- Asegurarse de que las cajas de los camiones de volteo que estén elevadas queden bloqueadas para evitar que se bajen accidentalmente, antes de que los empleados comiencen a trabajar debajo de ellas.
- Elaborar, implementar y hacer cumplir un programa integral escrito de seguridad para todos los trabajadores, que incluya capacitación sobre cómo reconocer y evitar condiciones inseguras y sobre las prácticas laborales de seguridad requeridas en sus entornos de trabajo.
- Asegurarse de que los trabajadores de una cuadrilla multilingüe entiendan las instrucciones sobre los procedimientos seguros de trabajo que deben seguir en las tareas que les son asignadas.
Introducción
El 24 de junio del 2002, un conductor hispano de camiones de volteo (volqueta), de 21 años de edad (la víctima), murió después de quedar atrapado entre el chasis y la caja de un camión de volteo todoterreno cuando hacía el mantenimiento de lubricación de rutina. El 25 de junio del 2002, funcionarios de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional de Tennessee (TOSHA) notificaron el incidente a la División de Investigación sobre Seguridad (DRS) del Instituto Nacional para la Salud y Seguridad Ocupacional (NIOSH). El 9 de julio del 2002, un especialista en seguridad y salud ocupacional de la DSR se reunió con uno de los dos funcionarios de la TOSHA encargados de verificar el cumplimiento de las normas que habían investigado el incidente, con el fin de analizar el caso y revisar la información recogida junto con las fotografías tomadas en el transcurso de la investigación de la TOSHA. El otro funcionario de la TOSHA encargado de verificar el cumplimiento de las normas de seguridad fue entrevistado por teléfono en una fecha posterior. El especialista en seguridad y salud ocupacional de la DSR también se reunió con el superintendente de la empresa en el sitio, tomó fotografías del camión involucrado en el incidente y observó al mecánico de la empresa mientras operaba el elevador de la caja del camión. Se revisó el informe del sheriff. Se revisó un informe de inspección que completó un representante autorizado del fabricante del camión y se obtuvo un manual del operador. La causa oficial de muerte se obtuvo del certificado de defunción. El capataz de la víctima fue entrevistado por teléfono varias semanas después de la visita del especialista de la DSR al sitio.
El empleador de la víctima era un contratista de trabajos de excavación que había estado en operaciones durante 15 años. La empresa tenía varios proyectos de trabajo de excavación en curso por toda la región y empleaba aproximadamente a entre 70 y 80 personas en los meses de verano. El incidente ocurrió en un vertedero sanitario donde la empresa había estado trabajando durante 5 meses para construir una expansión de 15 acres. El turno de trabajo duraba aproximadamente 12 horas, desde las 6 de la mañana hasta las 6 de la tarde.
La víctima se había mudado de México a los Estados Unidos para trabajar en la empresa de excavaciones 3 meses antes del incidente. En el momento del incidente, aproximadamente 20 de los empleados de la empresa, incluida la víctima, eran ciudadanos mexicanos cuyo primer idioma era el español. Doce empleados estaban trabajando en el sitio del vertedero el día del incidente, incluida la víctima; había otros cuatro conductores de camiones de volteo todoterreno, dos operadores de excavadoras, tres operadores de topadoras, un operador de niveladoras y un capataz. El primer idioma de los conductores de camiones todoterreno en el sitio del incidente era el español.
La empresa no tenía normas de seguridad por escrito. Según el superintendente del sitio, él compartía las responsabilidades sobre la seguridad con el capataz del sitio y el dueño de la empresa. El superintendente del sitio agregó que un conductor experimentado les daba a los conductores de camiones de volteo todoterreno una capacitación en el lugar de trabajo de entre 1 y 5 días. Después que los nuevos empleados recibían la capacitación, el capataz los observaba y, si estaba conforme con las habilidades de conducción, les asignaba a los nuevos conductores un camión de volteo todoterreno. En el momento de su contratación, la víctima no tenía experiencia como operador de camiones de volteo todoterreno. No tenía una licencia de conducir vigente, la cual tampoco era requerida por ninguna agencia reguladora de los EE. UU. ni por el empleador para este tipo de vehículo todoterreno. El contenido y la duración de la capacitación de la víctima no fueron documentados. El capataz del sitio, el superintendente y el dueño de la empresa no eran bilingües. Varios de los empleados de la empresa eran bilingües y se los designaba para que ayudaran a transmitir información a los trabajadores de habla hispana. La capacitación para conducir había sido proporcionada a la víctima por un conductor experimentado que hablaba español. El capataz reportó que le parecía que la víctima entendía algo pero hablaba muy poco inglés. Esta fue la primera muerte de la empresa en el lugar de trabajo.
Foto 1. Esta foto muestra el camión al que se le estaba haciendo mantenimiento en el momento del incidente.
Investigación
El sitio del incidente era un vertedero donde la empresa de excavaciones estaba acondicionando un nuevo lote para la eliminación de desechos. Para acondicionar el nuevo lote, la empresa de excavaciones debía remover y acarrear tierra de un área de 15 acres y luego colocar una capa de arena y de gravilla dentro de la excavación. Después que otra empresa pusiera un revestimiento encima de la arena y la gravilla, la compañía de excavaciones debía aplicar una capa de 12 pulgadas de gravilla más fina sobre el revestimiento para completar el acondicionamiento del lote. La empresa de excavaciones había trabajado en el sitio durante 5 meses antes del incidente y tenía programado completar el trabajo en otros 5 meses. Cinco conductores, incluida la víctima, habían sido designados para operar camiones todoterreno (Foto 1) y pasaron el día del incidente acarreando tierra desde el sitio de la excavación a otra área del vertedero. Un operador de excavadoras estaba cargando los camiones de volteo y un operador de topadoras estaba trabajando cerca.
Cerca del fin del turno, a alrededor de las 6:30 de la tarde, tres operadores de camiones de volteo manejaron hasta el área de servicio de mantenimiento (Foto 2) para engrasar sus vehículos, ya que el operador de excavadoras todavía no estaba listo para cargar los camiones. El camión de servicio de mantenimiento contaba con un compresor de aire y una pistola neumática de engrase. Lubricar los camiones mediante el uso de una pistola de engrase que funcionaba con aire comprimido era una tarea que los operadores de camiones de volteo realizaban de forma rutinaria una vez por turno o una vez cada dos días, en los momentos en los que no había tanto trabajo. Según el informe del sheriff, la víctima y los otros dos conductores manejaron hasta el área de servicio de mantenimiento. Después que los compañeros de trabajo de la víctima terminaron de lubricar sus camiones, manejaron los camiones fuera del área de servicio. Le dijeron a la policía que la víctima estaba sola en la estación de servicio de mantenimiento y que estaba entrando al camión que se le había asignado cuando ellos se alejaron.
Foto 2. Esta fotografía muestra la ubicación del camión de servicio y del camión de volteo al que la víctima le estaba haciendo mantenimiento en el momento del incidente. Foto cortesía de la TOSHA.
El capataz había estado trabajando con otra cuadrilla que estaba construyendo un camino temporal de acarreo y cuando terminó, aproximadamente a las 7 de la tarde, pasó manejando por el área de servicio de mantenimiento. Detuvo su camión y fue a investigar cuando vio un camión en el área de servicio con el motor en marcha y escuchó el compresor de aire en funcionamiento, pero no oyó los chasquidos habituales de la pistola de engrase. Encontró a la víctima boca abajo atrapada entre el chasis y la caja del camión, cerca del engrasador ubicado en el chasis junto a la cabina (Foto 3). El capataz reportó que la traba de la caja del camión, una barra que sostiene la caja elevada en su lugar y que se asegura manualmente con un vástago y una clavija, no estaba colocada. El capataz pidió ayuda en voz alta y después llamó al 911 desde su teléfono celular. Un operador de excavadoras respondió al pedido de ayuda del capataz, se subió a la cabina, elevó la caja del camión y la trabó en la posición de bloqueo. Luego fue detrás del camión y aseguró la traba de la caja (Figura 1 y Foto 4), ubicada en la parte de atrás del vehículo. Aproximadamente 10 minutos después de recibir la llamada al 911 llegó el personal del servicio médico de emergencias (EMS) y de la policía. El servicio médico de emergencias trasladó a la víctima por ambulancia a un hospital local, donde se declaró que había muerto.
Foto 3. Esta foto muestra el área del camión en la cual la víctima estaba trabajando en el momento del incidente. Nótese la manguera de goma de la pistola de engrase. La X muestra la ubicación aproximada de la víctima después del incidente. Foto cortesía de la TOSHA.
Figura 1. Esta figura muestra el procedimiento correcto para asegurar la traba de la caja del camión. La figura se usa con la autorización del concesionario del equipamiento y se encuentra en la página 118 del manual del operador.1
Foto 4. Esta fotografía fue tomada desde detrás del camión. La flecha señala la traba de la caja del camión y muestra la posición de la traba cuando la caja del camión no está elevada y la traba no está colocada.
El camión de volteo todoterreno de 49 000 libras de peso bruto y de 6 ruedas involucrado en el incidente fue fabricado en 1996. Había sido comprado usado en una subasta varios años antes del incidente. La empresa tenía su propio departamento de mantenimiento, que era responsable de su flota de 30 camiones. Según el mecánico de la empresa, la lubricación de rutina de los camiones era realizada por los conductores designados y no por el personal de mantenimiento y generalmente incluía la lubricación de 16 engrasadores. Por lo general los empleados comenzaban con la lubricación en la parte de atrás y terminaban en el engrasador ubicado más cerca de la parte de adelante del chasis. El mecánico elevó la caja del camión y le mostró al investigador de la DSR cómo se aseguraba la caja manualmente con la traba. Las instrucciones de operación provistas por el fabricante indican que antes de que los empleados realicen cualquier tipo de trabajo debajo de la caja elevada, el control de inclinación que se usa para elevar la caja debe ser colocado en la posición de bloqueo (posición 3) y trabado con la palanca de inmovilización. Luego se debe asegurar manualmente la traba de la caja que está en la parte de atrás del camión (Foto 5).
Foto 5. Esta fotografía fue tomada desde la parte de atrás del camión y muestra la traba de la caja (destacada con una flecha) cuando la caja está elevada y la traba ha sido colocada.
Un representante del fabricante inspeccionó el camión 4 días después del incidente. La inspección se centró en el funcionamiento del circuito elevador de la caja del camión y el equipamiento de seguridad. El investigador de la DSR analizó los hallazgos de la inspección con el inspector y se le dijo que el circuito elevador de la caja del camión estaba funcionando de manera satisfactoria. El inspector también evaluó el funcionamiento del equipamiento de seguridad para la elevación de la caja y encontró que “la traba de seguridad de la parte de atrás de la caja del camión y la palanca de inmovilización estaban funcionando”.
La evidencia parece indicar que la víctima había elevado la caja, salido del camión con el motor en marcha y entrado al espacio entre la caja y el chasis para lubricar el sistema de suspensión y el eje de transmisión, sin haber colocado primero el control de inclinación en la posición 3 ni asegurado la palanca de inmovilización y sin haber asegurado manualmente la traba de la caja en la parte de atrás del camión. No hubo testigos del incidente, por lo tanto no existe una explicación definitiva sobre qué fue lo que causó que la caja del camión se bajara. Sin embargo, está claro que la traba de la caja del camión no estaba colocada; por lo tanto, no había nada que mantuviera a la caja en la posición elevada si por alguna razón el control de inclinación se movía. Como se ha señalado, las pruebas que realizó el fabricante demostraron que el circuito elevador no tenía desperfectos, no había evidencia de fugas de los líquidos hidráulicos y la presión hidráulica estaba dentro de los límites normales en 2650 libras por pulgada cuadrada.
Recomendaciones y discusión
Recomendación 1: Los empleadores deben asegurarse de que las cajas de los camiones de volteo que estén elevadas queden bloqueadas para evitar que se bajen accidentalmente, antes de que los empleados comiencen a trabajar debajo de ellas.
Discusión: Según el superintendente del sitio, a la víctima se le había dado capacitación en el lugar de trabajo sobre cómo operar de forma segura el camión de volteo todoterreno. El capataz reportó que a la víctima se le había mostrado el procedimiento para asegurar manualmente la traba de la caja del camión y que había visto en ocasiones anteriores cuando la víctima colocaba la traba de la caja. Varios de los compañeros de trabajo de la víctima le dijeron al investigador de la TOSHA que trabajar debajo de la caja del camión sin haber asegurado primero la traba de la caja no era una práctica aceptable para ellos ni para su empleador. Sin embargo, no había documentación que indicara que la víctima o sus compañeros de trabajo hubieran recibido capacitación en seguridad acorde a las recomendaciones de seguridad del fabricante para trabajar debajo de las cajas de los camiones en posición de elevación. El capataz de la víctima le informó al investigador de la DSR que el manual del operador para el camión involucrado en el incidente se mantenía dentro de la cabina del camión. El manual del operador está en inglés y contenía advertencias sobre seguridad para cuando los trabajadores realizan mantenimiento básico preventivo con la caja del camión elevada (Figura 1).
Los empleadores siempre deben encontrar un método eficaz para transmitirles a los trabajadores que no cumplir con estos procedimientos de seguridad puede causar lesiones o la muerte. Los supervisores deben realizar inspecciones periódicas para asegurarse de que los trabajadores estén cumpliendo con estas medidas de seguridad. Se deben implementar el asesoramiento, la recapacitación y las medidas disciplinarias progresivas para asegurar el cumplimiento de estas medidas de seguridad.
Recomendación 2: Los empleadores deben elaborar, implementar y hacer cumplir un programa integral de seguridad –que esté por escrito– para todos los trabajadores, que incluya capacitación sobre cómo reconocer y evitar situaciones inseguras y sobre las prácticas laborales de seguridad requeridas en sus entornos de trabajo.
Discusión: Los empleadores deben evaluar las tareas realizadas por los trabajadores, identificar todos los posibles riesgos y luego diseñar, implementar y hacer cumplir un programa de seguridad –que esté por escrito– para abordar estos peligros. Además, según la norma 29 CFR 1926.21 (b)(2)2, “El empleador debe capacitar a cada empleado en la identificación y la prevención de condiciones inseguras y en los reglamentos correspondientes a su entorno de trabajo para controlar o eliminar cualquier peligro u otra exposición a lesiones o enfermedades”. En este incidente, puede ser que la víctima no haya reconocido los peligros que había al elevar la caja y entrar en el espacio entre la caja y el chasis del camión de volteo todoterreno, sin haber asegurado primero la traba de la caja y el control de inclinación con la palanca de inmovilización. La capacitación sobre cómo reconocer, controlar y evitar los peligros podría haber ayudado a la víctima a reconocer el peligro y la necesidad de usar todos los dispositivos de seguridad disponibles. La capacitación en seguridad debe ser reforzada mediante reuniones periódicas en las que se aborden temas de seguridad y se revisen los controles de peligros. Se deben documentar y guardar como futura referencia el contenido de la capacitación en seguridad y los nombres de los empleados que hayan asistido.
Recomendación 3: Los empleadores deben asegurarse de que los trabajadores de una cuadrilla multilingüe entiendan las instrucciones sobre los procedimientos seguros de trabajo que deben seguir en las tareas que les son asignadas.
Discusión: Las compañías que emplean a trabajadores que no entienden inglés deben identificar los idiomas que ellos hablan y diseñar, implementar y hacer cumplir un programa de seguridad multilingüe. En la medida de lo posible, el programa de seguridad debe diseñarse según el nivel de alfabetización de la fuerza laboral de la empresa. Las empresas posiblemente necesiten considerar ofrecer cursos especiales de capacitación en seguridad a los trabajadores con bajo nivel de alfabetización, a fin de cumplir con sus responsabilidades de seguridad. Además de ser multilingüe, el programa debe incluir a un intérprete competente que explique los derechos de los trabajadores a la protección en el lugar de trabajo, las normas de seguridad laboral que se espera que cumplan, las medidas de protección y seguridad específicas en relación con todas las tareas que se hagan, las maneras de identificar y evitar peligros, y a quién deben contactar si se presentan problemas de salud y seguridad. Los empleadores también deben crear afiches y carteles sobre seguridad en los idiomas que corresponda y colocarlos en lugares visibles.
Referencias (en inglés)
- Operator’s Manual for Volvo A25C. Volvo Construction Equipment Group. Ref. no. 21 1 431 3063.
- Code of Federal Regulations 2001 edition. 29 CFR 1926.21 (b)(2). Safety Training and Education. U.S. Printing Office, Office of the Federal Register, Washington, D.C.
Información de la investigadora
Esta investigación fue realizada por Doloris N. Higgins, especialista en seguridad y salud ocupacionales, equipo del Programa de Análisis de Casos de Muerte Ocupacional y Evaluación de Controles, Subdivisión de Vigilancia e Investigaciones de Campo, División de Investigaciones sobre Seguridad.