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INVESTIGACIÓN ORIGINAL

Diferencias en la entrega de educación sanitaria a pacientes con afecciones crónicas, por tipo de proveedor, 2005-2009, CDC

Tamara S. Ritsema, MPH, MMSc, PA-C; Jeffrey B. Bingenheimer, PhD, MPH; Patty Scholting, MPAS, PA-C; James F. Cawley, MPH, PA-C

Citación sugerida para este artículo: Ritsema TS, Bingenheimer JB, Scholting P, Cawley JF. Differences in the Delivery of Health Education to Patients With Chronic Disease by Provider Type, 2005–2009. Prev Chronic Dis 2014;11:130175. DOI: http://dx.doi.org/10.5888/pcd11.130175.

REVISADO POR EXPERTOS

Resumen

Introducción
La educación sanitaria que se proporciona a los pacientes puede reducir la mortalidad y morbilidad de las afecciones crónicas. Si bien algunos estudios describen la entrega de educación sanitaria por parte de médicos, son pocos los que han analizado cómo se diferencian los médicos, los auxiliares médicos y las enfermeras practicantes al respecto. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la tasa de entrega de educación sanitaria por parte de médicos, auxiliares médicos y enfermeras practicantes o parteras licenciadas.

Métodos
Analizamos los datos de 5 años (2005-2009) del subgrupo del departamento de atención ambulatoria de la Encuesta Nacional sobre Atención Hospitalaria Ambulatoria. Abstrajimos los datos de 136 432 visitas de pacientes adultos para las siguientes afecciones crónicas: asma, depresión, diabetes, enfermedad cardiaca isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc), hiperlipidemia, hipertensión y obesidad.

Resultados
No se proveyó educación sanitaria de manera sistemática a los pacientes que tenían una afección crónica. El porcentaje de pacientes que recibió educación sobre su afección crónica varió de 13.0 % (pacientes con epoc o asma quienes recibieron educación sobre la cesación del tabaquismo por parte de enfermeras practicantes) a 42.2 % (pacientes con diabetes u obesidad, quienes recibieron educación sobre el ejercicio por parte de auxiliares médicos). Para todas las afecciones que se evaluaron, las tasas de educación sanitaria fueron más altas entre auxiliares médicos y enfermeras practicantes que entre médicos.

Conclusión
Los auxiliares médicos y las enfermeras practicantes proporcionaron más educación sanitaria a los pacientes con afecciones crónicas —y con más regularidad— que los médicos, aunque ninguno de los 3 tipos de profesionales clínicos proporcionó educación sanitaria de manera sistemática. Las posibles explicaciones incluyen diferencias en cuanto a la capacitación, diferencias en las funciones que cumplen dentro del consultorio según el tipo de proveedor, o mayores exigencias clínicas que tienen los médicos. Se necesitan más investigaciones para entender las causas de estas diferencias y las posibles oportunidades para aumentar la entrega de educación sanitaria específica a los pacientes, según su afección.

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Introducción

El automanejo de las afecciones es un componente esencial en la atención de los pacientes con la mayoría de las afecciones crónicas. Los pacientes no pueden llevar a cabo las tareas de automanejo diarias si no entienden bien el proceso de la afección, los medicamentos que se usan o las tareas prácticas que deben realizar para lograr su autocuidado. Por lo tanto, la educación sanitaria es un elemento preventivo vital en la visita del paciente. La literatura sobre una variedad de especialidades indica que los profesionales de la salud a menudo no proporcionan educación sanitaria, lo cual resulta en la ineficacia de los tratamientos, nuevas visitas al médico y afecciones iatrogénicas (1,2). Las barreras en la provisión de educación sanitaria de calidad podrían incluir la falta de reembolso por parte de las compañías de seguro de salud para los servicios de educación, la falta de tiempo para dedicar a la consejería y la falta de confianza o capacitación en consejería entre los proveedores de atención de salud (3-5).

Además, se han realizado pocos estudios donde se analizó si algunos tipos de proveedores de salud tienen más probabilidades de proporcionar educación sanitaria a los pacientes que otros. Los datos sobre las diferencias entre los tipos de proveedores son escasos porque la mayoría de las grandes bases de datos clínicas federales no recogen datos por tipo de proveedor ni sobre educación sanitaria. En un estudio se usaron los datos de la Encuesta Nacional sobre Atención Hospitalaria Ambulatoria (NHAMCS, por sus siglas en inglés) para comparar las enfermeras practicantes con todos los demás tipos de profesionales de la salud, y se encontró que ellas tenían más probabilidades que los médicos de proveer consejería preventiva sobre la salud a los pacientes (6). La cuestión de las diferencias entre proveedores es particularmente importante cuando consideramos cómo se deben configurar los equipos de profesionales de salud a fin de satisfacer las necesidades de salud de las personas en los Estados Unidos tras la implementación de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio en el 2014. El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la tasa de entrega de educación sanitaria a los pacientes por parte de médicos, auxiliares médicos y enfermeras practicantes o parteras licenciadas.

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Métodos

Analizamos datos del subgrupo del departamento de atención ambulatoria de la NHAMCS, que es administrada anualmente por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, y que fue diseñada para recoger datos sobre el uso y la provisión de atención medica ambulatoria en los departamentos hospitalarios de atención ambulatoria y de emergencia (7). La NHAMCS usa un procedimiento de probabilidad de 4 etapas para el muestreo, a fin de recoger datos representativos a nivel nacional. Se capacita a los médicos y al personal del hospital durante 4 semanas sobre cómo llenar los formularios de registro del paciente a partir de visitas que se seleccionan aleatoriamente por medio de un procedimiento de selección sistemática. En esta base de datos se registran las actividades de los médicos, los auxiliares médicos, y las enfermeras practicantes y parteras licenciadas (denominadas enfermeras practicantes en este artículo). En el formulario de registro del paciente se recoge información sobre las características demográficas, los síntomas, los diagnósticos de afecciones crónicas y los signos vitales de cada paciente, así como también información sobre los servicios de detección y diagnóstico prestados, la educación sanitaria proporcionada, los tratamientos implementados y el tipo de proveedor. Se puede encontrar información detallada sobre el diseño del muestreo y la recolección de datos para la NHAMCS en http://www.cdc.gov/nchs/ahcd/about_ahcd.htm. Debido a que este estudio constituyó un análisis secundario de datos públicos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, no se buscó la aprobación de una junta de revisión institucional.

Usamos los datos de la NHAMCS del departamento de atención ambulatoria de 5 años (2005-2009); seleccionamos estos 5 años porque las preguntas utilizadas para recoger datos en los años en que se realizaron las encuestas en ese periodo fueron idénticas. Se abstrajeron los datos de 162 012 visitas al departamento de atención ambulatoria; excluimos 25 580 visitas por los siguientes motivos: el paciente hizo una visita por una afección nueva no diagnosticada, hizo una visita pre o posoperatoria o tenía menos de 18 años, o la visita incluyó la atención de más de un tipo de proveedor (independientemente de la combinación de médico, auxiliar médico y enfermera practicante).

Recuadro. Necesidades de educación sanitaria para la afección diagnosticada
Tipo de educación sanitaria que se necesita Diagnóstico de afecciones crónicas
Educación sobre el asmaAsma
Alimentación y nutriciónDiabetes, hiperlipidemia, hipertensión, enfermedad cardiaca isquémica, obesidad
EjercicioDiabetes, obesidad
Control del estrésDepresión
Tabaquismo y exposición al tabacoAsma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Reducción de pesoDiabetes, obesidad

Incluimos en nuestro análisis las visitas en las que se registró un diagnóstico de asma, enfermedad coronaria isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc), depresión, diabetes, hiperlipidemia, hipertensión u obesidad (en la pregunta 5a de la NHAMCS). Asimismo incluimos las visitas si se seleccionaba cualquiera de los siguientes 8 diagnósticos entre las 14 afecciones crónicas de la pregunta 5b: "Independientemente de los diagnósticos escritos en 5a, ¿el paciente tiene ahora... ? ". (www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/nhamcs100opd_2009.pdf). Se creó una lista de necesidades de educación sanitaria para cada afección crónica (Recuadro) siguiendo las directrices nacionales e internacionales de tratamiento (8-11) y se dio crédito a los proveedores por proporcionar educación sanitaria si lo documentaban en el registro del paciente. Se consideró que se había proporcionado educación sanitaria si la educación había sido brindada durante la misma visita por el proveedor o bien por otro profesional de salud a instancias de este, ya fuera una enfermera, un trabajador social o un dietista registrado. La educación sanitaria brindada en una visita distinta no se incluyó en el análisis porque la NHAMCS no tiene un mecanismo para recoger esta información.

Nuestra muestra final consistió de 136 432 registros. Para cada tipo de educación sanitaria, determinamos la cantidad de visitas de pacientes para cada tipo de proveedor (médico, auxiliar médico y enfermera practicante) y computamos el porcentaje de pacientes que recibieron educación por tipo de proveedor. Usamos modelos de regresión logística para computar la oportunidad relativa y para obtener una prueba estadística de la hipótesis nula de que el porcentaje de pacientes que recibió el tipo indicado de educación sanitaria no varió entre los tipos de proveedor. Todos los estimados y los valores p fueron obtenidos con métodos en los que se ajustan las ponderaciones desiguales del muestreo, y la estratificación y el agrupamiento en el diseño del muestreo. Para realizar todos los análisis, utilizamos el programa Stata versión 12 (StataCorp LP, College Station, Texas).

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Resultados

No se brindó educación sanitaria de manera sistemática a los pacientes que tenían una afección crónica. El porcentaje de visitas en las cuales los pacientes recibieron educación sanitaria no alcanzó el 50 % en ninguna de las combinaciones de educación sanitaria y tipo de proveedor (Tabla). El porcentaje de visitas en las que se brindó educación sanitaria varió de 13.0 % (pacientes con epoc o asma a quienes se les brindó consejería sobre el tabaquismo y la exposición al tabaco por parte de enfermeras practicantes) a 42.2 % (pacientes con diabetes u obesidad a quienes se les brindó consejería sobre el ejercicio por parte de auxiliares médicos).

Era más probable que los auxiliares médicos y las enfermeras practicantes documentaran haber brindado educación sanitaria sobre 5 de los 6 tipos de educación sanitaria evaluados (Tabla). Era más probable que las enfermeras practicantes brindaran consejería sobre alimentación y nutrición (OR = 1.60, P = 0.01) y control del estrés (OR = 2.68, P < 0.001) que los médicos o los auxiliares médicos. Era más probable que los auxiliares médicos brindaran consejería sobre el tabaquismo y la exposición al tabaco a los pacientes con epoc y asma (OR = 3.62, P < 0.001) que los médicos y las enfermeras practicantes. Era más probable que los auxiliares médicos y las enfermeras practicantes brindaran consejería sobre el ejercicio (auxiliares médicos, OR = 3.42, P < 0.001; enfermeras practicantes, OR = 1.72, P = 0.03) y la reducción de peso (auxiliares médicos, OR = 2.50, P = 0.002; enfermeras practicantes, OR = 1.96, P = 0.007) que los médicos. En los 3 casos en que los auxiliares médicos y las enfermeras practicantes tenían menos probabilidades que los médicos de brindar educación sanitaria (consejería sobre el asma, control del estrés, y tabaquismo y exposición al tabaco) la diferencia no fue significativa.

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Discusión

En general, las tasas de auxiliares médicos y enfermeras practicantes que brindaron educación sanitaria específica a los pacientes sobre su afección crónica fueron más altas que las de los médicos. Los motivos de esta brecha no están claros y no pueden explicarse usando el conjunto de datos de la NHAMCS. Una posible explicación es que los programas de capacitación para auxiliares médicos y enfermeras practicantes podrían poner más énfasis en brindar educación sanitaria a los pacientes que los programas para médicos. Otra posible explicación es la división de las funciones dentro de los consultorios médicos. Debido a que la educación sanitaria es un proceso que toma tiempo, los médicos podrían pedirles a los pacientes que hagan una cita de seguimiento que incluya educación sanitaria con un auxiliar médico o una enfermera practicante, en lugar de brindarla ellos mismos. Es posible que en los consultorios médicos se haya tomado la determinación de que es una asignación favorable de recursos que los médicos vean a los pacientes nuevos —y así conseguir el rembolso más alto que éstos suponen— y que los auxiliares médicos y las enfermeras practicantes vean a los pacientes en las visitas posteriores (12).

Los motivos de las diferencias entre los tipos de proveedor y las tasas de entrega de educación sanitaria quizás radiquen en los pacientes y no de los consultorios o los proveedores. Existe la posibilidad de que los pacientes se sientan menos intimidados por los auxiliares médicos y las enfermeras practicantes, quienes no tienen la designación de "médico", y que estén más dispuestos a reconocer su falta de conocimiento sobre su propia afección ante los proveedores que no sean los médicos. También es posible que los pacientes soliciten más educación sanitaria a los auxiliares médicos o a las enfermeras practicantes porque crean que es más probable que les hablen sin usar la jerga médica.

La literatura no proporciona mucho más conocimiento sobre las posibles diferencias en la entrega de educación sanitaria entre tipos de proveedores. Sin embargo, hay unos estudios sobre la diabetes que podrían ayudar a esclarecer un poco el tema. Un estudio de 46 consultorios de familia comparó los consultorios que tenían 3 tipos de combinaciones de personal: médicos de atención primaria solamente, médicos de familia con enfermeras practicantes y médicos de familia con auxiliares médicos (13). Los consultorios con médicos de familia y enfermeras practicantes fueron más eficaces en controlar a los pacientes con diabetes que los otros 2 tipos de consultorios. Es estudio no aclaró cómo agregar enfermeras practicantes ocasionó la mejora en los desenlaces de la diabetes.

El segundo estudio usó los datos del sistema de salud de la Administración de Veteranos para determinar la relación entre las características del personal y los niveles de hemoglobina A1c (HbA1c) de 88 682 pacientes en 198 programas de pacientes ambulatorios (14). La variable de interés fue el nivel de personal compuesto por enfermeras practicantes y médicos, y la medida de los resultados fue el control glucémico; no incluyó las tasas de complicaciones, mortalidad ni morbilidad. El estudio encontró que la inclusión de enfermeras practicantes en los programas de atención primaria estaba significativamente relacionado con niveles de HbA1c más bajos —en 0.31 puntos porcentuales (IC 95 %, 0.50 – 0.12 %)— comparado con los programas que no incluían enfermeras practicantes. La inclusión de auxiliares médicos en los programas de atención primaria no se relacionó con una diferencia significativa en los niveles de HbA1c. La naturaleza sicosocial de la capacitación de las enfermeras practicantes podría contribuir al mejor tratamiento de los pacientes con diabetes (15); las enfermeras practicantes también podrían proporcionar y documentar la educación sanitaria brindada a los pacientes de manera más eficaz que los médicos (16). La capacitación de auxiliar médico se basa en el modelo médico en cuanto a su estructura y filosofía, lo cual puede tanto beneficiar como limitar el ejercicio de la práctica de auxiliar médico. Los auxiliares médicos frecuentemente se ven atraídos a subespecialidades quirúrgicas y a especialidades quirúrgicas y médicas relacionadas con un procedimiento o a una especialidad —como la ortopedia y la medicina de emergencia—, y posiblemente estén mejor preparados para estas especialidades que las enfermeras practicantes. Sin embargo, es posible que otros factores sean responsables de las diferencias entre los auxiliares médicos y las enfermeras practicantes, ya sean factores independientes o combinados, como el tipo de entorno médico o el tipo de configuración, el uso de sistemas de registros y recordatorios electrónicos, el cumplimiento de las directrices de la práctica clínica, y la programación, distribución y las características de los pacientes.

Nuestro estudio no evaluó todos los aspectos de la atención de la diabetes, pero sí encontró que era más probable que las enfermeras practicantes brindaran consejería sobre alimentación y nutrición, y control del estrés que los auxiliares médicos, mientras que era más probable que los auxiliares médicos brindaran educación sanitaria sobre la cesación del tabaquismo, el ejercicio y la reducción de peso. Para ciertos grupos de pacientes, la atención conjunta por parte de un equipo compuesto por médicos y profesionales que no son médicos podría producir resultados superiores a los de la atención brindada por médicos solamente (17). Además, se necesitan más investigaciones sobre la combinación óptima de proveedores para entregar educación sanitaria a los pacientes con afecciones crónicas y sobre la capacitación de proveedores por tipo de proveedor.

La capacidad de los pacientes para participar en el automanejo de sus afecciones se convertirá en algo más crítico en el futuro debido a la creciente prevalencia de afecciones crónicas en los Estados Unidos. La educación sanitaria es un componente clave para el automanejo de los pacientes. Nuestro estudio tiene varias posibles implicaciones. En primer lugar, se deberían examinar los currículos de las escuelas y residencias de medicina a fin de evaluar si la educación sanitaria es parte del currículo formal o informal. En estudios se han documentado "currículos ocultos" (18, 19) en los que las clases formales sobre la atención centrada en el paciente y el profesionalismo se ven socavadas por los comportamientos de mentores que daban a entender que los únicos objetivos importantes del equipo médico eran dar el diagnóstico correcto y completar la lista de obligaciones diarias. Es posible que los programas de capacitación de auxiliares médicos y enfermeras practicantes enseñen mejor la aptitud de brindar atención centrada en el paciente. También es posible que la duración y la intensidad de los programas de capacitación de médicos erosionen estas aptitudes, que frecuentemente se enseñan esencialmente en los primeros dos años de capacitación.

En segundo lugar, nuestro estudio podría argumentar a favor de aumentar la combinación de tipos de proveedores en los establecimientos médicos para pacientes ambulatorios. Si los médicos no tienen el tiempo, el interés o la aptitud para brindar educación sanitaria, pueden incluir a un auxiliar médico o a una enfermera practicante en su equipo, para poder remitir a sus pacientes internamente. Contar con un auxiliar médico o una enfermera practicante en su equipo también podría influenciar a los médicos para mejorar sus propias aptitudes de educación sanitaria. En tercer lugar, nuestro estudio muestra que las tasas de entrega de educación sanitaria son, en general, bajas. Incluso el mejor esfuerzo educacional registrado en este estudio mostró que solamente el 42 % de los pacientes con diabetes u obesidad recibieron educación sobre hacer ejercicios. Los diseñadores de políticas deberían considerar aumentar los incentivos para que los proveedores brinden educación sanitaria específica para las afecciones crónicas.

Este estudio tiene varias limitaciones. Primero, solo se pudieron evaluar los elementos de educación sanitaria documentados por los proveedores, no los que se dieron en la práctica durante la visita. Por lo tanto nuestro estudio podría subestimar la tasa de educación sanitaria impartida. Sin embargo, durante el periodo de recolección de datos (2005-2009), la educación sanitaria formaba parte del sistema de códigos y facturación para la evaluación de afecciones y su manejo. Los proveedores habrían estado incentivados para documentar toda educación sanitaria impartida a fin de maximizar los ingresos; por lo tanto, creemos que la NHAMCS solamente subestima levemente la tasa de entrega de educación sanitaria.

Segundo, si bien los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades se aseguran de que la recolección de datos sea representativa de la atención primaria proporcionada en consultorios ambulatorios hospitalarios en los Estados Unidos, la encuesta no es representativa de la atención primaria que se brinda en los Estados Unidos de manera integral. La mayor parte de la atención primaria se proporciona en entornos de atención ambulatoria en consultorios no hospitalarios, no en consultorios hospitalarios. Un estudio que compara la entrega de educación sanitaria en la NHAMCS y en la Encuesta Nacional de Atención Médica Ambulatoria —que encuesta a los consultorios no hospitalarios—, encontró que era menos probable que los médicos que ejercen en consultorios hospitalarios proporcionaran educación sanitaria (20).

Tercero, la evaluación de los datos de la NHAMCS no proporciona detalles sobre la educación sanitaria que se brindó. No pudimos describir la cantidad ni la calidad de la educación sanitaria que se brindó, ni pudimos rastrear los resultados de los pacientes que recibieron educación sanitaria específica para su afección, ni evaluar si la educación se impartió de manera culturalmente competente o en la lengua madre de los pacientes.

Existen diferencias significativas entre las tasas de educación sanitaria brindada por auxiliares médicos y enfermeras practicantes, y la brindada por médicos. Quedan poco claros los motivos de estas diferencias, pero podrían incluir diferencias en cuanto a la capacitación, diferencias en las funciones que cumplen los proveedores dentro del consultorio o las mayores exigencias clínicas que tienen los médicos. Se necesitan más investigaciones para entender las causas de estas diferencias y las posibles oportunidades para aumentar la entrega de educación sanitaria específica a los pacientes, según su afección.

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Agradecimientos

Este trabajo no recibió financiación de fuentes externas.

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Datos sobre la autora

Autora responsable de la correspondencia: Tamara S. Ritsema, MPH, MMSc, PA-C, University of Nebraska Medical Center, Physician Assistant Program, 984300 Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska 68198. Telephone: 402-559-9495. E-mail: tamara.ritsema@unmc.edu.

Afiliaciones de la autora: Jeffrey B. Bingenheimer, James F. Cawley, The George Washington University, Washington, DC; Patty Scholting, The University of Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska

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References

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Tabla

Return to your place in the textTabla. Visitas (N = 136 432) a departamentos ambulatorios hospitalarios en los que se brindó educación sanitaria al paciente, por tipo de educación sanitaria y tipo de proveedora
Tipo de educación sanitariab/Tipo de proveedorVisitas de pacientes, Núm. (%)c Visitas que incluyeron educación sanitaria, %Oportunidad relativac (IC 95 %)Valor P
Educación sobre el asma
Médico848 (90.4)27.81 [Referencia]
Auxiliar médico22 (3.4)26.40.93 (0.23–3.81)0.92
Enfermera practicante67 (6.1)28.61.04 (0.40–2.69)0.94
Alimentación y nutrición
Médico11 809 (86.9)27.71 [Referencia]
Auxiliar médico433 (5.1)36.51.50 (0.90–2.52)0.12
Enfermera practicante906 (8.1)38.01.60 (1.12–2.31)0.01
Ejercicio
Médico6 039 (86.7)17.61 [Referencia]
Auxiliar médico194 (4.7)42.23.42 (1.97–5.95)<0.001
Enfermera practicante521 (8.6)26.91.72 (1.04–2.85)0.03
Control del estrés
Médico2 793 (82.8)20.71 [Referencia]
Auxiliar médico45 (3.2)15.90.72 (0.23–2.24)0.58
Enfermera practicante294 (14.1)41.12.68 (1.59–4.51)<0.001
Tabaquismo y exposición al tabaco
Médico1 482 (88.2)13.61 [Referencia]
Auxiliar médico55 (5.0)36.43.62 (2.02–6.48)<0.001
Enfermera practicante100 (6.7)13.00.95 (0.35–2.54)0.92
Reducción de peso
Médico6 039 (86.7)13.91 [Referencia]
Auxiliar médico194 (4.7)28.82.50 (1.40–4.46)0.002
Enfermera practicante521 (8.6)24.01.96 (1.20–3.19)0.007

Abreviaciones: IC, intervalo de confianza.
a Fuente de los datos: subgrupo del departamento de atención ambulatoria de la Encuesta Nacional sobre Atención Hospitalaria Ambulatoria 2005–2009 (7).
bEducación sobre el asma recomendada para las personas con diagnóstico de asma; alimentación y nutrición para la diabetes; hiperlipidemia, hipertensión, enfermedad coronaria isquémica, obesidad; educación sobre el ejercicio para la diabetes, obesidad; educación sobre el control del estrés para la depresión; educación sobre el tabaquismo y la exposición al tabaco para el asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; educación sobre la reducción de peso para la diabetes, obesidad.
cEl número de las visitas no está ponderado; el porcentaje de las visitas sí está ponderado al igual que el porcentaje de las visitas para ese tipo de educación sanitaria. El total de los porcentajes puede no ser equivalente a 100 debido al redondeo.
dLos valores de la oportunidad relativa y los valores P fueron calculados con el uso de ponderaciones de muestreo y estimación linearizada de varianza.



Las opiniones expresadas por los autores que colaboran en esta revista no son necesariamente compartidas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, el Servicio de Salud Pública, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades o las instituciones a las cuales están afiliados los autores.

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