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Volumen 8: N.o 6, Noviembre de 2011
INVESTIGACIÓN ORIGINAL
Disparidades raciales y
étnicas en la calidad de la atención médica de la diabetes en una muestra
representativa nacional
Patrick Richard, PhD, MA; Pierre Kébreau Alexandre, PhD, MS, MPH;
Anthony Lara, MHSA; Adaeze B. Akamigbo, PhD, MPP
Citación sugerida para este artículo: Richard P,
Alexandre PK, Lara A, Akamigbo AB. Disparidades raciales y étnicas en la
calidad de la atención médica de la diabetes en una muestra representativa
nacional. Prev Chronic Dis 2011;8(6):A142.
http://www.cdc.gov/pcd/issues/2011/nov/10_0174_es.htm. Consulta: [date].
REVISADO POR EXPERTOS
Resumen
Introducción
Estudios previos han documentado sistemáticamente que los pacientes
diabéticos pertenecientes a minorías raciales o étnicas reciben atención
médica de menor calidad, de acuerdo con varias mediciones de calidad de la
atención y de los entornos sanitarios (8-12). Sin embargo, dos estudios
recientes que utilizaron datos de los beneficiarios de Medicare o de la
Administración de Veteranos mostraron una reducción en las disparidades
raciales o étnicas con respecto a la atención de la diabetes. Estas
discrepancias sugieren que se necesita realizar investigaciones adicionales
para brindar nueva información sobre la relación entre los pacientes de
minorías raciales o étnicas y la calidad de la atención médica de la
diabetes.
Métodos
Analizamos datos de 3 años (2005-2007) de la Encuesta del Panel de Gastos
Médicos y usamos modelos multivariados para ajustar por características
sociodemográficas, ubicación geográfica, contar o no con seguro médico,
conductas de salud, estado de salud y enfermedades concurrentes con el fin
de examinar las disparidades raciales o étnicas con respecto a la calidad de
la atención médica de la diabetes.
Resultados
Encontramos que los pacientes diabéticos asiáticos tuvieron menos
probabilidad de haberse hecho 2 o más pruebas de glucohemoglobina (HbA1c) o
examinaciones de los pies durante el año anterior, en comparación con las
personas blancas de características similares. Los pacientes diabéticos
hispanos también tuvieron menos probabilidad de haberse hecho examinar una
vez los pies durante el año anterior en comparación con los pacientes
diabéticos blancos. Por lo contrario, los pacientes diabéticos negros
tuvieron más probabilidad de haberse hecho examinar los pies una vez durante
el año anterior en comparación con los pacientes diabéticos blancos. Las
diferencias con respecto a la calidad de la atención de la diabetes
siguieron siendo significativas incluso después de ajustar por variables
relacionadas con el nivel socioeconómico, el contar o no con seguro médico,
el estado de salud autorreportado, las afecciones concurrentes y las
conductas relacionadas con el estilo de vida.
Conclusiones
Aunque el vínculo entre pertenencia a una minoría racial o étnica y la
calidad de la atención médica en pacientes con diabetes no se tiene
completamente claro, nuestros resultados sugieren que otros factores como el
nivel socioeconómico, el contar o no con seguro médico, el estado de salud
autorreportado y otras afecciones pueden constituir un antecedente a
considerar en la calidad de la atención médica de la diabetes.
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Introducción
Pese a que la diabetes es una afección crónica prevalente, debilitante y
costosa que afecta a la población en general, la evidencia indica una carga
desproporcionada en la manera en que afecta a los grupos de minorías
raciales o étnicas (1-5). Estos grupos minoritarios tienen una prevalencia
mayor, resultados de diabetes más graves y tasas más altas de complicaciones
relacionadas con esta enfermedad en comparación con las personas blancas de
características similares (1-3,6,7). Estudios anteriores han mostrado
sistemáticamente que los pacientes diabéticos pertenecientes a minorías
raciales o étnicas reciben atención médica de menor calidad, de acuerdo con
varias mediciones de calidad de la atención y de los entornos de atención
médica (8-12). Por ejemplo, un informe publicado en el 2006 por la Agencia
de Investigación y Calidad en la Asistencia Médica mostró que los grupos de
minorías raciales o étnicas, entre los que se incluían pacientes diabéticos,
recibieron atención de menor calidad en 22 mediciones críticas sobre la
calidad de la atención, en comparación con los blancos (13).
Sin embargo, un estudio reciente que utilizó datos de 1997 al 2003 de
beneficiarios de Medicare en planes de atención médica administrada mostró
reducciones en las disparidades raciales o étnicas asociadas a la calidad de
la atención de la diabetes (14). El perfil clínico de los pacientes con
diabetes mejoró y la brecha en la calidad de la atención de la diabetes
entre blancos y negros se redujo en siete de las mediciones de la Serie de
Datos e Información de Empleadores sobre Planes de Salud (Health Plan
Employer Data and Information Set o HEDIS), que incluyen la prueba de la
glucohemoglobina (HbA1c) y exámenes de la vista. De igual manera, un estudio
más reciente que usó datos nacionales representativos de la Encuesta del
Panel de Gastos Médicos (MEPS) no encontró diferencias significativas en la
calidad de la atención de la diabetes entre los grupos de minorías raciales
o étnicas y los pacientes blancos (15).
Estudios adicionales que examinaron las poblaciones de pacientes de
Medicare y de la Administración de veteranos (VA) han sugerido que la
inversión reciente de recursos públicos para abordar las desigualdades
raciales o étnicas en la salud y atención médica podría haber ocasionado la
reducción o eliminación de las disparidades étnicas o raciales con respecto
a la calidad de la atención de la diabetes (14,16,17). Los resultados de
estos 2 estudios son prometedores pero no se pueden aplicar en forma
generalizada a la población estadounidense dadas las diferencias
sistemáticas entre la población en general y los beneficiarios de Medicare y
la VA. Estas discrepancias también sugieren que se necesita realizar
investigaciones adicionales para brindar nueva información sobre la relación
entre los grupos de minorías raciales o étnicas y la calidad de la atención
médica de la diabetes.
Las diferencias raciales o étnicas en cuanto a la calidad de la atención
de la diabetes pueden surgir por múltiples factores e interacciones
complejas entre pacientes, sus prestadores de servicios médicos y los
sistemas de salud en que operan (18). Por consiguiente, en nuestros modelos
investigamos factores que pueden modificarse mediante cambios en políticas,
como el nivel socioeconómico y la cobertura de seguro médico, para
determinar las diferencias raciales o étnicas en cuanto a la calidad de la
atención de la diabetes. Nuestro objetivo fue evaluar las disparidades
raciales o étnicas en la calidad de la atención médica que se brinda a
pacientes con diabetes mediante series representativas de datos nacionales.
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Métodos
Muestra
Analizamos datos de 3 años (2005-2007) del MEPS una encuesta nacional
representativa nacional del uso de servicios de salud, cobertura de seguro
médico, gastos médicos y fuentes de pago para la población civil no
institucionalizada de los Estados Unidos que es financiada por la Agencia de
Investigación y Calidad en la Asistencia Médica y el Centro Nacional de
Estadísticas en Salud. Para este análisis, usamos el componente de
información familiar (HC) de la MEPS, que constituye la sección principal de
la encuesta y recoge datos sobre características demográficas, afecciones,
estado de salud autorreportado, uso de servicios médicos, acceso a la
atención médica, satisfacción con la atención, cobertura de seguro médico e
ingresos de todas las personas encuestadas.
Agrupamos los datos de 3 años para aumentar el tamaño de la muestra del
estudio y usamos un diseño de estudio que intentó abordar las deficiencias e
incongruencias previas de la literatura científica. El diseño superpuesto de
la MEPS permite realizar seguimientos de las mismas personas varias veces
durante el año. Combinamos los datos del componente HC con el del vínculo de
cálculos agrupados de la MEPS para limitar la muestra analítica a nivel
personal. Al restringir la muestra de esta forma, pudimos calcular los
errores estándar adecuados. Para construir la muestra analítica usamos datos
de la Encuesta de atención de la diabetes MEPS, un cuestionario
autoadministrado de adultos de 18 años de edad o más que notificaron haber
recibido un diagnóstico de diabetes de un profesional de atención médica.
Esta encuesta contiene una serie de preguntas sobre el control de la
diabetes para los años 2005, 2006 y 2007, e incluye el número de veces que
los encuestados notificaron haberse hecho una prueba HbA1c, el número de
veces que reportaron haberse hecho una examinación de los pies para detectar
llagas o irritaciones y la última vez que indicaron haberse hecho un examen
de la vista durante el mismo periodo.
La muestra consistió de 2,671 personas que reportaron haber recibido un
diagnóstico de diabetes de un profesional de la salud en los 3 años en su
conjunto. Posteriormente excluimos a 182 personas, ya fuera debido a que no
respondieron el cuestionario autoadministrado o que no fueron a ninguna
consulta durante el periodo de estudio. Limitamos la muestra analítica a
personas que respondieron el cuestionario autoadministrado ellas mismas y no
a través de su cónyuge u otro representante, para limitar el sesgo de
notificación e incluimos solamente a los pacientes diabéticos que habían ido
al menos a una consulta médica con un profesional de la salud durante los 12
meses anteriores para analizar las interacciones entre paciente y proveedor
y medir la calidad de atención de los pacientes con diabetes. Finalmente,
excluimos otras 37 personas de las que no se contaba información sobre las
diversas variables utilizadas en el análisis. La muestra analítica final
consistió de 2,452 pacientes que reportaron haber recibido un diagnóstico de
diabetes de un profesional de la salud y que tenían 18 años o más.
Variables
De acuerdo a las directrices para pacientes diabéticos de la Asociación
Americana de Diabetes, usamos 3 indicadores binarios para medir la calidad
de la atención de los pacientes con diabetes, que durante el año anterior
reportaron haberse hecho: 1) 2 o más pruebas HbA1c, 2) 1 examinación de pies
y 3) 1 examen de la vista. Con respecto a la prueba HbA1c, la MEPS preguntó:
“Durante [año de la encuesta], ¿cuántas veces un médico, una enfermera u
otro profesional de la salud le hizo un análisis de sangre de la
glucohemoglobina o prueba de la hemoglobina A1c?”. Con relación a la
examinación de los pies, la MEPS preguntó: “¿Cuántas veces un profesional de
salud le revisó los pies para detectar llagas o irritaciones?”. En cuanto al
examen de la vista, la MEPS preguntó: “¿En qué año le hicieron un examen de
la vista en el que le dilataron las pupilas?”.
De acuerdo a investigaciones previas, controlamos un grupo de
características de los pacientes que se sabe están asociadas a diferencias
en calidad de la atención médica como edad, raza o grupo étnico, sexo, nivel
socioeconómico, contar o no con seguro médico, condición de fumador,
obesidad, estado de salud en general, afecciones cardiovasculares
concurrentes y ubicación geográfica (19-21). Para evaluar la raza o grupo
étnico de los pacientes, preguntamos: “¿Cuál de los siguientes diría usted
que es el grupo racial o étnico principal al que pertenece?”. Las opciones
de respuesta fueron: blanco no hispano, afroamericano no hispano, hispano,
indoamericano o nativo de Alaska, asiático o de las islas del Pacífico, de
varias razas u otra raza específica. Diseñamos 4 categorías a partir de esas
respuestas: blanco no hispano, negro, hispano y asiático. Utilizamos la
medida de índice de masa corporal (IMC) de la MEPS, calculada con base en
las respuestas de los encuestados sobre estatura y peso autorreportados,
para crear una variable indicadora de obesidad (IMC ≥30 kg/m2).
Se utilizaron varias categorías de niveles de educación e ingresos para
tener en cuenta la relación no lineal entre estas 2 variables y la calidad
de atención médica de los pacientes con diabetes. Los niveles educativos se
definieron como tener estudios inferiores al diploma de escuela secundaria
superior, diploma de escuela secundaria superior, grado universitario o
posgrado. Los niveles de ingreso se definieron como ingresos inferiores al
100% del nivel de pobreza federal (FPL, por sus siglas en inglés), entre el
100% y el 199% del FPL, entre el 200% y el 400% del FPL y superior al 400%
del FPL. Para las afecciones cardiovasculares concurrentes se incluyó a
pacientes que reportaron haber recibido un diagnóstico de al menos una de
las siguientes afecciones: hipertensión, angina de pecho, ataque cardiaco
leve o coronario, accidente cerebrovascular u otro tipo de cardiopatías.
Análisis estadístico
Utilizamos modelos de regresión logística para determinar la probabilidad
de haberse hecho por lo menos 2 pruebas HbA1c, una examinación de pies o un
examen de la vista el año anterior. Realizamos pruebas de χ2 para
determinar las diferencias en los resultados entre los diversos grupos de
minorías raciales o étnicas. La significancia estadística se estableció a
P < .10. Debido al complejo diseño de la encuesta del componente HC de
la MEPS, usamos ponderaciones especiales de la MEPS para la diabetes con el
fin de calcular errores estándar sólidos de las estimaciones. Debido a que
agrupamos los datos de varios años para una submuestra de pacientes con
diabetes, usamos el método de replicación repetida y equilibrada para el
cálculo de la varianza con el fin de abarcar el grupo completo de estratos
de la encuesta y las unidades de muestreo primarias, de acuerdo a lo
recomendado por la MEPS. Para presentar los resultados, se usaron las
proporciones ponderadas, las razones de probabilidad ajustada (AOR) y los
intervalos de confianza del 95% (IC). Para realizar el análisis, utilizamos
el programa Stata versión 11 (StataCorp LP, College Station, Texas).
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Resultados
Más del 68% de los encuestados tenía 55 años o más, el 34% de los
encuestados pertenecía a familias con ingresos mayores al 400% del FPL y el
31% tenía alguna forma de seguro médico público como Medicaid o Medicare.
Aproximadamente el 78% de la muestra presentaba otras afecciones
cardiovasculares concurrentes (Tabla
1).
En promedio, cerca del 83% de los pacientes reportó haberse hecho en los
últimos 12 meses al menos dos pruebas HbA1c; el 70%, una examinación de los
pies y el 61% un examen de la vista. Las pruebas de la ji cuadrada indicaron
diferencias significativas entre los blancos y los asiáticos a los que les
hicieron por lo menos dos pruebas HbA1c (P = .007) y una examinación
de los pies (P = .002) (Tabla
2). Los pacientes hispanos tuvieron menor probabilidad de haberse hecho
examinar la vista el año anterior que los pacientes blancos (P =
.005). Por lo contrario, los pacientes negros tuvieron una mayor
probabilidad de haberse hecho examinar los pies que los pacientes blancos (P
= .009) y una menor probabilidad de haberse hecho examinar la vista que los
pacientes blancos (P = .03) durante el año anterior.
Los análisis de regresión logística multivariada indicaron que los
pacientes diabéticos asiáticos tuvieron menor probabilidad de haberse hecho
al menos 2 pruebas HbA1c o 1 examinación de los pies durante el año anterior
que los pacientes blancos de características similares
(Tabla 3). De igual manera, los pacientes
diabéticos hispanos tuvieron una menor probabilidad de hacerse hecho
examinar los pies en los últimos 12 meses que los pacientes diabéticos
blancos. En cambio los pacientes diabéticos negros tuvieron más probabilidad
de hacerse hecho examinar los pies que los pacientes diabéticos blancos.
Los graduados de escuela secundaria superior tuvieron menos probabilidad
de haberse hecho 2 pruebas HbA1c o una examinación de los pies en
comparación con los participantes que no se graduaron de escuela secundaria
superior. En forma similar, los pacientes diabéticos que vivían en el centro,
el sur o el oeste tuvieron menos probabilidad de haberse hecho examinar los
pies que los que habitaban en el noreste del país. También encontramos
asociaciones negativas entre haberse hecho examinar la vista y los pacientes
que no tenían seguro o que fumaban, en comparación con aquellos que tenían
seguro médico privado o no fumaban, respectivamente. Los pacientes de
familias con ingresos mayores al 400% del FPL, que tenían una salud regular
o mala y que presentaban afecciones cardiovasculares concurrentes tenían más
probabilidad de haber informado que se habían hecho pruebas HbA1c, en
comparación con los de familias con ingresos menores al 100% del FPL, que
tenían una salud buena o excelente y no presentaban afecciones
cardiovasculares concurrentes. Por ejemplo, los pacientes con una afección
cardiovascular concurrente tuvieron una probabilidad mayor del 34% de
haberse hecho 2 o más pruebas HbA1c que aquellos que no la tenían.
Los pacientes que vivían en familias con un ingreso superior al 400% del
FPL, tenían seguro médico público ya fuera de Medicaid o Medicare,
reportaron una salud regular o mala o presentaban una afección
cardiovascular concurrente, tuvieron más probabilidad de haberse hecho
examinar los pies que aquellos de familias con ingresos inferiores al 100%
del FPL, con seguro médico privado, con una salud buena o excelente o que no
tenían ninguna afección cardiovascular concurrente. Los pacientes con
ingresos mayores al 400% del FPL tuvieron más probabilidad de hacerse hecho
examinar los pies que los pacientes que vivían en familias con ingresos
inferiores al 100% del FPL.
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Discusión
Nuestro estudio ahonda en la literatura científica sobre las disparidades
raciales o étnicas con respecto a la calidad de la atención médica de los
pacientes con diabetes. Evaluamos las disparidades raciales o étnicas en
cuanto a la calidad de la atención de la diabetes con base en la recepción
durante el año anterior de servicios como pruebas HbA1c y examinaciones de
los pies y de la vista recomendadas. Elaboramos la hipótesis de que los
pacientes diabéticos de minorías raciales o étnicas recibirían atención
médica de menor calidad que las personas blancas. En comparación con los
pacientes diabéticos blancos, los pacientes diabéticos asiáticos tuvieron
menos probabilidad de haberse hecho al menos dos pruebas HbA1c y tanto los
asiáticos como los hispanos tuvieron menos probabilidad de haberse hecho
examinar los pies en los últimos 12 meses. Por lo contrario, los pacientes
diabéticos negros tuvieron más probabilidad de haberse hecho examinar una
vez los pies durante los 12 meses previos en comparación con los pacientes
diabéticos blancos. Los hallazgos se podrían explicar debido al hecho de que
los pacientes diabéticos negros tienden a presentar tasas más altas de
complicaciones y amputaciones por la diabetes, y las directrices recientes
han resaltado la necesidad de vigilar cuidadosamente a estos pacientes al
evolucionar sus afecciones (22). Estas diferencias siguieron siendo
significativas incluso después de controlar las variables de nivel
socioeconómico, contar o no con seguro médico, estado de salud, afecciones
concurrentes y conductas de estilos de vida.
Sin embargo, nuestros resultados difieren de los que obtuvieron Lee y sus
colegas (19), quienes no encontraron diferencias con respecto a dichas
medidas entre las minorías raciales o étnicas. En su análisis de los datos
de la MEPS del 2000, no hallaron diferencias entre los grupos raciales o
étnicos para la mayoría de los resultados con respecto al control de la
diabetes, lo cual incluyó encuestados que se habían hecho una prueba HbA1c,
se habían hecho examinar los pies para detectar llagas o irritaciones o se
habían hecho examinar la vista el año anterior. Una posible explicación
sobre la divergencia en los resultados puede ser las diferencias en el
diseño de los estudios. A diferencia del estudio realizado por Lee et al
(19), nosotros limitamos nuestra muestra a personas en particular para
calcular los errores estándar adecuados en los cálculos agrupados. Otras
diferencias consistieron en el uso de series de datos más recientes, la
utilización de ponderaciones especiales para la diabetes del MEPS y el uso
del método de replicación repetida y equilibrada para el cálculo de la
varianza para abarcar el conjunto completo de estratos de la encuesta y
unidades de muestreo primarias, de acuerdo a lo recomendado por la MEPS
(23). Nuestros resultados también difieren de los hallazgos del estudio de
Trivedi et al, que encontró una reducción de la brecha en la calidad
de la atención de la diabetes entre blancos y negros (14). Sin embargo, ese
estudio se limitó a analizar a beneficiarios de Medicare en organizaciones
de atención médica administrada, y los autores no lo estratificaron en otros
grupos de minorías raciales o étnicas, como hispanos y asiáticos. Los
hallazgos de Trivedi et al tal vez no se puedan generalizar a otros
sistemas de salud u otros grupos raciales o étnicos que puedan estar
afectados por disparidades raciales o étnicas de mayor magnitud en cuanto a
la calidad de la atención de la diabetes. En contraposición, nuestros
resultados son afines a los de otros estudios que usaron datos clínicos y
basados en la comunidad (24-29).
Nuestro estudio tuvo limitaciones. Primero, los datos utilizados fueron
transversales, por lo que no se pueden establecer relaciones causales.
Segundo, las variables dependientes consistieron de medidas autorreportadas
de resultados del proceso de atención de la diabetes. Aunque realizamos un
control de los pacientes que reportaron salud regular o mala o afecciones
cardiovasculares concurrentes, dichos pacientes podrían haber visitado a sus
prestadores de atención médica con más frecuencia y por lo tanto habrían
tenido más probabilidad de hacerse pruebas de diabetes en comparación con
aquellos que reportaron salud buena o excelente y no presentaban afecciones
cardiovasculares concurrentes. Es más, no se dispuso de información sobre el
control glicémico de los pacientes con diabetes. Los asiáticos podrían tener
un mejor control glicémico y podrían haberse hecho pruebas HbA1c y
examinaciones de los pies con menos frecuencia que los blancos con las
mismas características.
Aunque el vínculo entre pertenencia a una minoría racial o étnica y la
calidad de la atención médica en pacientes con diabetes no se tiene claro
completamente, nuestro estudio parece indicar que otros factores, como el
contar o no con seguro médico, el nivel socioeconómico y el estado de salud
autorreportado pueden constituir un antecedente a considerar en la calidad
de la atención médica de la diabetes. Por lo tanto, se justifica evaluar la
asociación entre las disparidades raciales o étnicas en la calidad de la
atención de la diabetes y los factores como el nivel socioeconómico, el
tener o no seguro y las conductas de salud, debido a que estos factores se
pueden modificar y pueden servir de enfoque para intervenciones encaminadas
a reducir las disparidades raciales o étnicas en la calidad de la atención
de la diabetes. Los hallazgos de este estudio pueden tener implicaciones
clínicas, en la salud pública, políticas sobre salud e investigaciones. En
particular, estos resultados pueden resaltar la importancia de ofrecer
capacitación sobre diversidad cultural a los prestadores de atención médica
para mejorar la calidad de la atención a los pacientes con diabetes. Es más,
la evidencia obtenida en este estudio puede ser clave para brindar
información a los formuladores de políticas en sus esfuerzos continuos de
aplicar eficazmente las investigaciones a prácticas de alcance nacional para
eliminar las diferencias raciales o étnicas en cuanto a la calidad de la
atención, lo cual es relevante en el contexto de la reforma del sistema de
salud actual que busca eliminar las disparidades raciales o étnicas. Se
requiere realizar investigaciones adicionales para evaluar integralmente los
mecanismos y las fuentes de las disparidades raciales o étnicas con respecto
a la calidad de la atención de la diabetes.
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Datos sobre el autor
Autor responsable de la correspondencia: Patrick Richard, PhD, MA,
Assistant Research Professor, Department of Health Policy, The George
Washington University School of Public Health and Health Services, 2021 K
St, NW Ste 800, Washington, DC 20006. Teléfono: 202-994-4176. Correo
electrónico: patrick.richard@gwumc.edu.
Afiliaciones de los autores: Pierre Kébreau Alexandre, Facultad de Salud
Pública Bloomberg de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Maryland;
Anthony Lara, Departamento de Políticas de Salud de la Facultad de Salud
Pública de la Universidad George Washington, Washington, DC; Adaeze B.
Akamigbo, Health Research & Educational Trust, Chicago, Illinois.
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