Volumen 2: Num. 1, enero de 2005
ENSAYO
Desafíos y oportunidades en la salud de la frontera
Joel Rodríguez-Saldaña, MD
Cita sugerida para este artículo: Rodríguez-Saldaña J.
Desafíos y oportunidades en la salud de la frontera. Prev Chronic Dis [serial
online]
2005 Jan [date cited]. Available from: URL: http://www.cdc.gov/pcd/issues/2005/
jan/04_0099_es.htm.
Aproximadamente 11,5 millones de personas residen
en los 42 condados estadounidenses y las 39 municipalidades
mexicanas que se hallan ubicados a lo largo de la frontera entre
México y los Estados Unidos; el 86% del total de esas
personas residen en 14 ciudades gemelas, áreas
metropolitanas divididas por la frontera internacional (1). Los
residentes de estas zonas fronterizas comparten recursos y
problemas ambientales similares. Entre los problemas más
preocupantes se incluyen la calidad del aire, la calidad y
cantidad del agua y el control de las especies animales. Las
comunidades ubicadas a lo largo de la frontera tienen una
interdependencia económica y social, con una cantidad
superior a 1 millón de cruces legales diarios hacia el
norte. La necesidad de establecer cooperación entre
México y los Estados Unidos para mejorar la salud ha llevado
a tomar iniciativas conjuntas entre el sector público y
privado (1). Los principales problemas sanitarios en la frontera
entre los Estados Unidos y México se caracterizan por las
disparidades de los sistemas de salud (2), que se generan a
partir de los bajos estándares sanitarios y las condiciones
socioeconómicas de las comunidades fronterizas mexicanas
comparadas con las comunidades fronterizas estadounidenses.
Las disparidades en los sistemas de salud generan
diferencias y barreras para el acceso a la atención
sanitaria y su utilización (3,4). Los casos documentados
que exigen la creación de programas a ambos lados de la
frontera entre Estados Unidos y México demuestran diferentes
índices de prevalencia de las enfermedades infecciosas,
entre ellas la hepatitis A, la salmonela, la tuberculosis, el
dengue y la infección por Helicobacter pylori (5,6).
La magnitud e importancia de las enfermedades infecciosas
constituyen un tema de preocupación fundamental a lo largo
de la frontera entre Estados Unidos y México y han impulsado
la creación de acuerdos binacionales, tales como el
Border Infectious Disease Surveillance Project (Proyecto de vigilancia para las
enfermedades infecciosas en la frontera) entre Estados Unidos y
México, con el objetivo de mejorar la eficacia en la
prevención de las enfermedades infecciosas (7). Por otro
lado, las poblaciones situadas a ambos lados de la frontera se
ven afectadas por el impacto de enfermedades, tales como la
obesidad y la diabetes debido a cambios similares en el estilo de
vida. La tasa de prevalencia de la diabetes en la frontera entre
los Estados Unidos y México es casi un 50% mayor que la tasa
que prevalece para el resto de los Estados Unidos y, de esta
población, los hispanos tienen una mayor vulnerabilidad a
padecer la carga de las complicaciones crónicas como
consecuencia de factores genéticos, económicos,
sociales, psicológicos y de comportamiento.
Este ejemplar de Preventing Chronic Disease
contiene una introducción y revisión general (8),
así como también artículos adicionales sobre la
Border Health Strategic Initiative (Iniciativa
estratégica para la salud fronteriza, Salud Fronteriza
¡SI!), un enfoque comunitario integral para prevenir y
controlar la diabetes, fundamentalmente dirigido a los condados
de Yuma y Santa Cruz, en Arizona. Salud Fronteriza ¡SI! se
basa en modelos comunitarios para el desarrollo de las
capacidades y el cambio dentro de la comunidad y se
estableció a través de la asociación de diversos
grupos comunitarios de la frontera y la Universidad de Arizona.
Además de tener un carácter integral y estar orientado
hacia la comunidad, Salud Fronteriza ¡SI! fue diseñado
con el fin de adecuarse a las necesidades de las partes
interesadas, ser eficaz en promover y mantener cambios sustentables, poder
adaptarse a otras comunidades, poder mantener su sustentabilidad después de la
financiación inicial y concentrarse en los procesos y resultados.
Para reducir la incidencia de la diabetes en las
personas con alteración de la tolerancia a la glucosa, Salud
Fronteriza ¡SI! ha puesto énfasis en el manejo de
factores de riesgo tales como la obesidad a través de un
cambio en el estilo de vida (p. ej. asesoramiento nutricional,
mayor actividad física, pérdida de peso prudente). El
programa también se ha centrado en la atención de la
diabetes basada en la comunidad, proporcionada por un equipo
multidisciplinario que apunta principalmente a los
diabéticos, sus familiares y a los prestadores de
atención médica. Los visitadores sanitarios de
planificación familiar, a los que también se conoce
como promotores de salud, han desempeñado un papel
fundamental en los esfuerzos por implantar con éxito medidas
orientadas a cambiar los factores de riesgo que afectan la salud
individual de las personas.
El artículo preliminar también describe
la creación de coaliciones comunitarias a las que se conoce
como Special Action Groups (SAG o Grupos Especiales de
Acción), cuyo objetivo fundamental es identificar y poner en
práctica planes para la creación de políticas y
cambio ambiental. Meister y otros (9) cuentan con
información detallada sobre la formación de los SAG en
dos comunidades así como también sobre la manera en la
que promocionaron actividades que fomentaban la actividad
física y la nutrición. Por su parte, Steinfelt (10)
comenta su experiencia como coordinador comunitario responsable
de la organización de las actividades de los SAG. Otros
artículos de este ejemplar, que se describen a
continuación, ofrecen ejemplos de las poblaciones elegidas
como objetivo.
Ingram y otros se refieren a la eficacia de una serie de
charlas educativas sobre la diabetes que ayudan a los
participantes a reunir los conocimientos y las destrezas
necesarias para llevar una vida físicamente activa,
controlar su dieta, controlar el nivel de azúcar en sangre,
tomar los medicamentos y ser conscientes de las complicaciones (11). El papel de
los promotores de salud es fundamental en el fomento de programas de salud, la participación en la
educación de los pacientes y la suministración de apoyo
educativo en un sistema global, en el cual la capacidad
individual para el tratamiento de la diabetes no puede estar
disociada del contexto de la comunidad y el apoyo que se brinde a
dicho tratamiento. Los centros de salud comunitarios tuvieron a
su cargo la responsabilidad de administrar el programa y designar
un coordinador. Los socios del campo académico brindaron
asistencia técnica y realizaron las evaluaciones. El plan de
estudios culturalmente competente empleó una gran variedad
de métodos didácticos para instruir a los participantes
sobre la manera en la cual la diabetes afecta su organismo.
Además, el personal del programa midió el nivel de
glucemia, pesó y tomó la presión a los
participantes en cada una de las cinco sesiones semanales. Después de transcurridas cinco semanas se documentaron las
mejoras obtenidas con relación a los comportamientos de
autocontrol, la hemoglobina glucosilada (HbA1c), la toma aleatoria de glucosa en
sangre y la presión arterial. Los autores concluyen que la implantación exitosa
de un programa como Salud Fronteriza ¡SI! consta de cinco elementos esenciales:
la información básica sobre la diabetes, el acceso y apoyo de compañeros, la
integración de la diabetes y la atención médica, el acceso a la atención médica
y a los medicamentos, y sustentabilidad.
Teufel-Shone y otros (12) describen el modo en el
que la Universidad de Arizona y dos organismos comunitarios para
la salud trabajaron mancomunadamente en el diseño, el
estudio preliminar y la evaluación de la factibilidad de
la implantación de un programa educativo sobre la diabetes dirigido a las
familias, introducido por un visitador sanitario de planificación familiar lego
en la materia. Este programa culturalmente competente trataba los siguientes
puntos: la elección de los alimentos de la familia, la actividad física, el
cambio de hábitos, la comunicación y los comportamientos de apoyo. El programa
contó con la participación de setenta y dos familias; y las evaluaciones previas
y posteriores a dicho programa demostraron un mayor conocimiento sobre los
factores de riesgo de diabetes y un aumento en la eficacia con la que la familia
pudo cambiar sus
hábitos alimenticios y la actividad física.
Staten y otros presentan los resultados obtenidos
tras la implantación del School Health Index (SHI o
Índice de salud escolar) en 13 escuelas diseminadas en dos
condados de la frontera entre Estados Unidos y México como
parte del programa Salud Fronteriza ¡SI! en los años
2000 y 2003 (13). Un factor que contribuye al creciente aumento
de la diabetes tipo 2 entre los adolescentes es el alarmante
aumento de la obesidad en la adolescencia. A pesar de que
está demostrado que el entorno escolar no promueve la
actividad física (por ejemplo: al eliminar o no ofrecer
clases de educación física) ni la buena
alimentación (por ejemplo: al vender caramelos en las
máquinas expendedoras), éste ofrece oportunidades para
combatir la obesidad y la diabetes. El SHI es un programa en
equipo lanzado en el año 2000 por los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades como una herramienta
de planificación y autoevaluación, con el objetivo de
promover la salud. El SHI capacita a las escuelas para identificar
los puntos fuertes y débiles de las políticas y
los programas alimenticios y de educación física, y para desarrollar planes de acción para mejorar la salud de los
alumnos. Salud Fronteriza ¡SI! avaló la
contratación y capacitación de un coordinador externo
(es decir, que no formaba parte del sistema escolar) para el SHI
en cada uno de los condados, cuya función era trabajar
conjuntamente con las escuelas para poner en práctica el
SHI, crear planes de acción y hacer un seguimiento de los
avances realizados. Los procesos utilizados y el nivel de
participación variaron de escuela en escuela. Sin embargo,
la mayoría de las escuelas realizó al menos un cambio
inmediato en el entorno escolar para promover la salud de los
estudiantes. El análisis de los resultados a corto y mediano
plazo de los SHI en estas escuelas tendrá un gran valor
agregado.
Staten y otros también presentan
información sobre Pasos Adelante, un plan de estudios
diseñado dentro de un contexto cultural, cuyo objetivo es el
de prevenir la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y
otras enfermedades crónicas en las poblaciones hispanas
(14). El programa de 12 semanas de duración fue facilitado
por promotores de la salud en dos condados de la frontera
Arizona- Sonora con México. Las sesiones también
incluían actividad física. Se crearon clubes de
caminatas que podían continuar después de finalizado el
programa. Pasos Adelante contó con la participación de
aproximadamente 250 personas. El análisis de los
cuestionarios realizados antes y después del programa
demostró que se experimentó un aumento significativo en
la caminata moderada a vigorosa entre los participantes, así
como también cambios positivos en los hábitos
alimenticios. El éxito del plan de estudios de Pasos
Adelante demuestra que es posible que un programa educativo
adaptado a las necesidades culturales pueda motivar a las
personas que residen en las comunidades fronterizas para adoptar
estilos de vida más saludables.
En un artículo relacionado basado en la
investigación original, Abarca y otros (15) ilustran la
manera en la que se utilizaron los indicadores comunitarios para
evaluar la nutrición en las comunidades elegidas como
objetivo por Salud Fronteriza ¡SI! Se seleccionaron como
indicadores las compras en los almacenes locales y se
elaboró un cuestionario de 26 preguntas que les fue
entregado a los gerentes de los almacenes. Además, los
investigadores recogieron información de los distribuidores
de leche que abastecen estas comunidades. Los resultados
demostraron que prevalecían los alimentos con mayor
contenido graso y calórico. Los autores sugieren que las
barreras que evitan la aceptación de los alimentos más
saludables van desde el desconocimiento de los alimentos sanos
hasta sus precios. Concluyeron que se necesitan más
intervenciones para cambiar los hábitos alimenticios,
mejorar la salud general y prevenir y controlar la diabetes en
estas comunidades.
Schachter y otros dieron a conocer los resultados
de la implantación de las directrices nacionales para la
diabetes en cinco centros de salud de las comunidades fronterizas
(dos en Arizona y tres en Texas) (16). Cada uno de los centros
seleccionó sus cuatro o cinco indicadores principales para
el tratamiento de la diabetes y realizó auditorias iniciales
de las historias clínicas en una muestra mínima de 12 a
15 gráficos. Se comparó en porcentajes el nivel de
cumplimiento de cada uno de los indicadores con el porcentaje
promedio del nivel de cumplimiento general del tratamiento de
diabetes en cada uno de los centros de salud comunitarios. Las
prioridades fueron distintas en las diversas clínicas, pero
en la mayoría de los indicadores se observó una mejora.
Todos los centros que participaron mostraron su interés en
mejorar el desempeño. Sin embargo, solamente tres centros
fueron nuevamente auditados 24 meses después: dos
mantuvieron o aumentaron las mejoras y uno perdió terreno.
Según se informó en otros estudios (17), es más
fácil hablar de implantar directrices que ponerlas en
práctica: “Entre la atención médica que
tenemos y la que podríamos tener, no hay sólo una
brecha, hay un abismo” (18).
A pesar de que existe un aumento de datos
indicativos de mejoras en el tratamiento de la diabetes, no todos
aquellos que padecen diabetes disfrutan de estos beneficios (19).
Comprender la complejidad del manejo de la diabetes, mejorar los
sistemas de tratamiento establecidos y reconocer el papel
decisivo que juegan los factores personales, sociales y
económicos en el tratamiento de la diabetes constituyen los
desafíos más grandes para la salud de nuestros tiempos.
La frontera entre los Estados Unidos y México es un ejemplo
único de la interacción de la interdependencia global:
los desafíos que se presentan para brindar instrucción
formal sobre la diabetes en las comunidades fronterizas son
abrumadores (11). Sería conveniente que esta
interdependencia generara mejores niveles de vida y salud para
todos, pero los datos demuestran que esto no es así (1). La
Border Health Strategic Initiative (Iniciativa
estratégica para la salud fronteriza) es un ejemplo que
ilustra un proceso de trabajo en colaboración largo y
exitoso, con objetivos claros, que incluye, entro otros, un
análisis de proceso y de resultados. La resolución de
los numerosos desafíos que los niveles epidémicos
emergentes de diabetes presentan en la frontera entre los Estados
Unidos y México se aplicará ciertamente a otros
escenarios con disparidades en materia de salud.
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Información sobre el autor
Autor para correspondencia: Dr. Joel Rodríguez-Saldaña,
Centro de Investigación, Servicios de Salud de Hidalgo,
Avenida México 300, Pachuca Hidalgo 42039 México.
Teléfono: 011(52)771-71-80770. E-mail: joelrds@internet.com.mx.
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