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Preventing Chronic Disease: Public Health Research, Practice and Policy

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Emerging Infectious Diseases Journal
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Volumen 8: N.o 5, Septiembre de 2011

EDITORIAL
Una cuestión de derechos, prioridades y principios que compiten entre sí: posdata al Simposio sobre Ética de las Políticas sobre Obesidad Infantil convocado por la Fundación Robert Wood Johnson


ÍNDICE


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Shiriki K. Kumanyika, PhD, MPH

Citación sugerida para este artículo: Kumanyika SK. Una cuestión de derechos, prioridades y principios que compiten entre sí: posdata al Simposio sobre Ética de las Políticas sobre Obesidad Infantil convocado por la Fundación Robert Wood Johnson. Prev Chronic Dis 2011;8(5):A97. http://www.cdc.gov/pcd/issues/2011/sep/10_0289_es.htm. Consulta: [fecha].

Los argumentos éticos con relación a las políticas sobre obesidad infantil que se esgrimieron durante el simposio organizado por la Fundación Robert Wood Johnson (RWJF, por sus siglas en inglés) del 2010 (1-7) intensifican nuestra concientización sobre cuestiones complejas y fundamentales concernientes a las funciones de la sociedad y la manera en que se definen y ejecutan políticas en beneficio de distintas entidades. A medida que se desvelen soluciones, surgirán ganadores y perdedores, de la misma manera en que los hay cuando la sociedad no logra encontrar soluciones y mantiene el status quo, algo que resulta inaceptable. Aun cuando se lograran estabilizar las tasas de obesidad en niños y adolescentes, la alta prevalencia tendría efectos adversos de largo alcance en la salud y condición física de las generaciones actuales y futuras, y, por lo tanto, en la salud económica y social de toda la sociedad (3).

El significado de la lucha contra la obesidad infantil, tanto a nivel individual como poblacional, está fielmente reflejado en la declaración de metas de un comité del Instituto de Medicina (IOM) que abordó la prevención de la obesidad infantil (Recuadro) (8). Además de las metas específicas sobre peso corporal, el comité destacó las metas relacionadas con la alimentación saludable y los patrones de actividad física de los niños así como con los logros asociados a su crecimiento y desarrollo físico, psicológico y cognitivo. Estas metas positivas van más allá de las que se refieren a evitar en los niños obesos resultados de salud adversos en lo físico, lo emocional y lo social. Tienen que ver con el objetivo de fomentar la salud y el bienestar general, en lugar de limitarse a prevenir enfermedades específicas. La visión del comité del IOM y el camino a seguir para materializarla, como lo delinea en sus ejemplos de metas intermedias (Recuadro), continúa siendo apoyada y desarrollada por otras organizaciones, incluida la RWJF (9). Algunos artículos presentados en el simposio de la RWJF versaron sobre las políticas centradas en las metas intermedias consistentes en modificar ambientes institucionales y prácticas en la publicidad de alimentos para promover un equilibrio energético y crear opciones de alimentos saludables y actividad física más accesibles en la vida cotidiana (1,2,6).

Recuadro. Metas sobre la prevención de la obesidad en niños y adolescentes
La meta sobre prevención de la obesidad en niños y adolescentes consiste en crear, a través de un cambio social dirigido, una sinergia ambiental y conductual que fomente:

Para niños y adolescentes a nivel poblacional:

  • Reducción de la incidencia de la obesidad en niños y adolescentes
  • Reducción de la prevalencia de la obesidad en niños y adolescentes
  • Reducción del índice de masa corporal (IMC) medio de la población
  • Aumento en la proporción de niños que cumplan con las guías alimentarias de los estadounidenses
  • Aumento en la proporción de niños que cumplan con las guías de actividad física
  • Consecución de metas de crecimiento y desarrollo físico, psicológico y cognitivo

Para niños y adolescentes a nivel individual:

  • Evolución de peso saludable, como lo definen los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y las tablas del IMC
  • Dieta saludable (en calidad y cantidad)
  • Actividad física en cantidad y forma adecuadas
  • Consecución de metas de crecimiento y desarrollo físico, psicológico y cognitivo

Dado que podrá tomar años para lograr y mantener estas metas, se necesitan metas intermedias para evaluar el progreso en la reducción de la obesidad a través de cambios en las políticas y el sistema. Algunos ejemplos:

  • Aumentar el número de niños que van a la escuela a pie o en bicicleta sin correr ningún peligro
  • Mejorar la disponibilidad y la accesibilidad económica de frutas y verduras para las poblaciones de bajos ingresos
  • Aumentar la disponibilidad y el uso de instalaciones recreativas en la comunidad
  • Aumentar las oportunidades para jugar y practicar actividad física
  • Aumentar el número de nuevos productos industriales y mensajes publicitarios que promuevan el equilibrio energético con un peso saludable
  • Aumentar la disponibilidad y accesibilidad económica de alimentos y bebidas saludables en supermercados, tiendas y mercados agrícolas situados a una distancia accesible a pie en las comunidades que sirven
  • Cambiar políticas institucionales y ambientales que fomenten el equilibrio energético

Reimpreso con permiso de: Koplan JP, Liverman CT, Kraak VI, editores; Comité para la Prevención de la Obesidad en Niños y Adolescentes. Prevención de la obesidad infantil: salud en la balanza. Washington (DC): National Academies Press; 2005.

La visión del comité del IOM se basó en la obligación social de proteger y cuidar a los niños, poniendo énfasis por tanto en los aspectos ambientales que promueven la obesidad infantil y la incapacidad de los niños para controlar estos ambientes o valerse por sí mismos. El tema de los derechos se mencionó en relación con los derechos de las empresas, cuando se hizo referencia al debate sobre la libertad de expresión publicitaria (p. ej., aplicación de la primera enmienda constitucional sobre la libertad de expresión a las entidades empresariales) y a la prohibición de la publicidad dirigida a los niños (8). Los derechos de los no fumadores se mencionaron en el apéndice que describe elementos clave de los movimientos sociales para reducir el tabaquismo (8). Sin embargo, el enfoque sobre los derechos de los niños –derecho a crecer y desarrollarse en un ambiente que promueva un peso saludable y un desarrollo general saludable–, no figuró de modo explícito.

La cuestión de los derechos se abordó de manera explícita en el simposio de la RWJF (como las inquietudes relacionadas con los derechos de las empresas a la libertad de expresión publicitaria en la medida en que afecta la publicidad de los alimentos [2]). Otras presentaciones trataron sobre los derechos de los niños a opciones de alimentación saludable y actividad física adecuada en entornos educativos (1,6); derechos y responsabilidades de los padres para proteger a sus hijos de situaciones perjudiciales (1,2,5); garantía de los derechos de los niños obesos contra prejuicios y estigmatización (7); y derechos de igualdad para todos los niños, incluidos aquellos que pertenecen a poblaciones minoritarias o que provienen de familias de bajos ingresos y dependen de comidas gratuitas o a precios reducidos, así como los niños con discapacidad física o mental o con necesidades médicas especiales (1,2,4-7). La conclusión ineludible es que resultan esenciales las políticas que otorguen prioridad a los principios éticos fundamentales que sustentan los derechos de los niños a crecer y desarrollarse en ambientes saludables, con el fin de resolver la epidemia de la obesidad infantil de modo aceptable y sostenible desde la perspectiva social.

El enfoque sobre los derechos del niño para justificar las políticas de protección a los niños contra la obesidad tiene una base sólida y despierta el interés desde una perspectiva ética, al circunscribirse en el concepto más amplio de garantizar el bienestar de los niños (10) y, de manera más esencial, en la Declaración Universal de los Derechos Humanos (11), la Declaración Universal de Derechos del Niño (12) y la subsiguiente convención de los derechos de los niños como un tratado al que las naciones ratificantes están obligadas a cumplir (11,12). El enfoque basado en los derechos ha sido invocado específicamente como un principio que sustenta las medidas para regular el mercadeo de alimentos y bebidas poco saludables dirigido a los niños (13). Este enfoque eleva presumiblemente los derechos de los niños a un nivel que supera los derechos que reclama la industria alimentaria que potencialmente compiten con los intereses de los niños. Sin embargo, el concepto de que los derechos de los niños prevalecerán sobre los derechos de terceros puede ser más idealista que práctico. Las entidades que llevan las de perder (p. ej., aquellas que perciben una contravención a sus derechos) pueden no estar dispuestas a permitir que los derechos de los niños o sus padres queden por encima de sus derechos. La cuestión del poder es inevitable. Esto es, en la práctica, tener derechos puede ser menos importante que tener el poder (a nivel individual o colectivo) para ejercer el derecho propio u obtener la protección a que se tiene derecho.

Se deben enarbolar los principios éticos para, cuando corresponda, justificar intervenciones a favor de los derechos de los niños que contravengan los de entidades tales como las empresas (Figura). En el escenario de elaboración de políticas, los niños, sus padres y ciertas poblaciones serán considerados vulnerables (es decir, que requieren protección de la sociedad) y llevarán las de perder a menos que actúen de manera eficaz los responsables de inclinar la balanza a favor de los menos poderosos. Los principios éticos son solo eso, principios. Los resultados sociales se ven determinados por la manera en que esos principios se transforman en prioridades y se ejercitan a través de dinámicas del poder. Las prioridades asignadas para proteger los derechos de distintas entidades dependen de las actitudes sociales. Las decisiones sobre quiénes ganan o pierden deben ser justificadas y aceptadas en un contexto de valores y normas sociales más amplios. El término poblaciones vulnerables destaca la complejidad de este concepto (14) porque implica una falta de poder, lo cual es lógico cuando se aplica a los niños, pero no tanto cuando se refiere a sus padres o a otros adultos (p. ej., adultos de minorías étnicas o de poblaciones de bajos ingresos). Las opiniones políticas sobre la responsabilidad de la gente para ejercitar su individualidad a menudo derivan en argumentos e intervenciones que inculpan a la víctima (15). Por lo tanto, considerar el concepto de vulnerabilidad, cuando se atribuye a un grupo de adultos, también es un enfoque político y puede implicar una falta de competencia o de sentido de agencia (p. ej., para tomar decisiones racionales sobre qué alimentos comprar para los hijos o para la familia). El argumento de "consumidor competente" es utilizado para contraatacar los argumentos que pugnan por un control en la publicidad dirigida (16). Este enfoque rechaza una interacción entre ambiente y conducta, al igual que los aspectos emocionales que predominan sobre los cognitivos en la mercadotecnia moderna (2). También deja a los defensores de las causas de los vulnerables en la incómoda posición de tener que aducir que los grupos que protegen son en cierta medida incompetentes. En consecuencia, la perspectiva de los derechos del niño, e incluso de los derechos civiles, ofrece un argumento basado más en principios que en paternalismo al dejar en claro que las cuestiones de poder y de recursos a menudo son más relevantes que el nivel de competencia.

figura

Figura. Los principios éticos apoyan la responsabilidad y la habilidad de otras entidades sociales para proteger los derechos de los niños, los padres y las poblaciones vulnerables en un ambiente general que fomente la salud (p. ej., promover la no obesidad) dentro de un contexto donde estos derechos cuestionan los derechos asignados a las empresas que tienen más poder y recursos para defenderse. Para llegar a un equilibrio, se necesario armonizar diversas actitudes públicas y privadas con respecto a funciones más eficaces para gobiernos y autoridades escolares así como eliminar la estigmatización de las personas obesas. [También está disponible la descripción de esta figura.]

La discusión de los derechos es más simple cuando cuando lo que se debate es el hambre. En casos de carencia extrema, es más fácil cambiar actitudes para lograr la aceptación social de la obligación (p. ej., del gobierno) de proteger a los segmentos menos protegidos y más necesitados de la población. Las personas que sufren hambre pueden inspirar simpatías. Cuando se alimenta a las personas con hambre, todos ganan, hasta las empresas dedicadas a vender comida. En cambio, la obesidad está asociada a tener demasiada comida, a comer en exceso. Las personas obesas no inspiran simpatía. De hecho, la gente obesa y, por distintos motivos, miembros que pertenecen a grupos étnicos o demográficos con una prevalencia más elevada de obesidad, son estigmatizadas y a menudo responsabilizadas de sus circunstancias (7). Resulta esencial utilizar métodos que apelen a los derechos para asegurar que los niños y sus padres, particularmente de grupos étnicos y sociales en alto riesgo, reciban una oportunidad de defenderse y contar con suficiente apoyo en esta lucha de poder.

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Agradecimientos

Los estudios realizados por la Red de Colaboración Afroamericana para la Investigación de la Obesidad (AACORN) para abordar la obesidad en niños y adolescentes están subvencionados por la RWJF. Este artículo destaca las ideas generadas y las conclusiones alcanzadas en el Simposio sobre Problemas Éticos e Intervenciones para enfrentar la Obesidad Infantil, patrocinado por la RWJF y Data for Solutions, Inc.

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Datos sobre el autor

Shiriki K. Kumanyika, PhD, MPH, Department of Biostatistics and Epidemiology, University of Pennsylvania School of Medicine, 8th Fl Blockley Hall, 423 Guardian Dr, Philadelphia, PA 19104-6021. Teléfono: 215-898-2629. E-mail: skumanyi@mail.med.upenn.edu. La Dra. Kumanyika fundadora y directora de AACORN.

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Referencias bibliográficas

  1. Crawford PB, Gosliner W, Kayman H. The ethical basis for promoting nutritional health in public schools in the United States. Prev Chronic Dis 2011;8(5):A98. http://www.cdc.gov/pcd/issues/2011/sep/10_0283.htm.
  2. Harris JL, Graff SK. Protecting children from harmful food marketing: options for local government to make a difference. Prev Chronic Dis 2011;8(5):A92. http://www.cdc.gov/pcd/issues/2011/sep/10_0272.htm.
  3. Kersh R, Stroup DF, Taylor WC. Childhood obesity and public policy: overview and bioethics considerations. Prev Chronic Dis 2011;8(5):A93. http://www.cdc.gov/pcd/issues/2011/sep/10_0273.htm.
  4. Minihan PM, Must A, Anderson B, Popper B. Children with special health care needs: acknowledging the dilemma of difference in policy responses to obesity. Prev Chronic Dis 2011;8(5):A95. http://www.cdc.gov/pcd/issues/2011/sep/10_0285.htm.
  5. Perryman ML. Ethical family interventions for childhood obesity. Prev Chronic Dis 2011;8(5):A99. http://www.cdc.gov/pcd/issues/2011/sep/11_0038.htm.
  6. Phillips MM, Ryan K, Raczynski JM. Public policy versus individual rights in childhood obesity interventions: perspectives from the Arkansas experience with Act 1220 of 2003. Prev Chronic Dis 2011;8(5):A96. http://www.cdc.gov/pcd/issues/2011/sep/10_0286.htm.
  7. Washington RL. Childhood obesity: issues of weight bias. Prev Chronic Dis 2011;8(5):A94. http://www.cdc.gov/pcd/issues/2011/sep/10_0281.htm.
  8. Koplan JP, Liverman CT, Kraak VI, editors; Committee on Prevention of Obesity in Children and Youth. Preventing childhood obesity: health in the balance. Washington (DC): National Academies Press; 2005.
  9. Govea J. Ethical concerns regarding interventions to prevent and control childhood obesity. Prev Chronic Dis 2011;8(5):A91. http://www.cdc.gov/pcd/issues/2011/sep/10_0288.htm.
  10. Greenway J. Childhood obesity: bringing children’s rights discourse to public health policy. Community Pract 2008;81(5):17-21.
  11. United Nations General Assembly. The universal declaration of human rights. United Nations; 1948. http://www.un.org/en/documents/udhr/. Accessed November 4, 2010.
  12. United Nations General Assembly. Declaration of the rights of the child. United Nations; 1959. http://www.un.org/cyberschoolbus/humanrights/resources/child.asp. Accessed November 4, 2010.
  13. Swinburn B, Sacks G, Lobstein T, Rigby N, Baur LA, Brownell KD, et al. The “Sydney Principles” for reducing the commercial promotion of foods and beverages to children. Public Health Nutr 2008;11(9):881-6.
  14. Vladeck BC. How useful is “vulnerable” as a concept? Health Aff (Millwood) 2007;26(5):1231-4.
  15. Kumanyika SK, Morssink CB. Bridging domains in efforts to reduce disparities in health and health care. Health Educ Behav 2006;33(4):440-58.
  16. Ringold DJ. Social criticisms of target marketing: process or product? Am Behav Sci 1995;38(4):578-92.

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