Volumen 8: N.o 6, Noviembre de 2011
Judith C. Shlay, MD, MSPH; Beverly Barber, BSN; Theresa Mickiewicz, MSPH;
Moises Maravi, MS; Jodi Drisko, MSPH; Raymond Estacio, MD; Gregory
Gutierrez, MD; Christopher Urbina, MD, MPH
Citación sugerida para este artículo: Shlay JC,
Barber B, Mickiewicz T, Maravi M, Drisko J, Estacio R, et al. Reducción de
enfermedades cardiovasculares mediante guías de pacientes, Denver, Colorado,
2007-2009. Prev Chronic Dis 2011;8(6):A143.
http://www.cdc.gov/pcd/issues/2011/nov/10_0282_es.htm. Consulta: [date].
REVISADO POR EXPERTOS
Resumen
Introducción
Es importante detectar en forma temprana el riesgo de enfermedades
cardiovasculares (ECV) con el fin de llegar a las personas que necesitan
tratamiento. Los pacientes con riesgo se beneficiarán de consejería
conductual además del tratamiento médico. El objetivo de este estudio fue
determinar si mejores servicios de consejería, mediante el uso de guías
capacitados para brindar asesoría a los pacientes sobre las estrategias de
reducción de riesgos de las ECV y la facilitación del acceso a servicios
comunitarios a los pacientes para modificar sus estilos de vida reducirían
el riesgo de enfermedades cardiovasculares en los pacientes con riesgo de
una población de bajos ingresos.
Métodos
Comparamos las características clínicas en el periodo de referencia y a los
12 meses de seguimiento en 340 pacientes que participaron en la intervención
y 340 pacientes de un grupo de comparación que asistían a centros de salud
comunitarios en Denver, Colorado, entre marzo del 2007 y junio del 2009;
todos los pacientes tuvieron una puntuación de riesgo de Framingham (FRS)
mayor o igual al 10% del nivel de referencia. El método de intervención
consistió en consejería centrada en el paciente realizada por guías
bilingües para pacientes. Se evaluaron los comportamientos relacionados con
la salud de los participantes de la intervención en el periodo de
referencia, a los 6 meses y a los 12 meses de seguimiento. Utilizamos el
enfoque con intención de tratar para todos los análisis y medimos las
diferencias significativas con pruebas de X2 y t.
Resultados
Encontramos diferencias significativas en varios resultados clínicos.
Durante el seguimiento, la media de la puntuación FRS fue menor en el grupo
de intervención (media de FRS, 15%) que en el grupo de comparación (media de
FRS, 16%); el colesterol total fue menor en el grupo de intervención (media
de colesterol total, 183 mg/dL) que en el grupo de comparación (media de
colesterol total, 197 mg/dL). Los participantes en el grupo de intervención
reportaron mejorías significativas en algunas conductas asociadas a
conductas de salud a los 12 meses de seguimiento, especialmente en lo
relacionado con hábitos alimenticios. Los comportamientos relacionados con
el consumo de tabaco e intentos de cesación del tabaquismo no mejoraron.
Conclusión
El uso de guías puede ofrecer algunos beneficios para la reducción del
riesgo de enfermedades cardiovasculares en una población similar.
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Introducción
El estudio Interheart demostró que el 90% de los riesgos de un primer
infarto de miocardio atribuibles a la población se debe a factores de riesgo
que se pueden modificar (1). Muchas personas de la población general tienen
1 o más factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) y más del
90% de los episodios de ECV se presentan en personas con al menos 1 factor
de riesgo (1,2).
La identificación temprana del riesgo de ECV es importante para el
tratamiento de las personas con riesgo. Las directrices del Programa
Nacional de Educación sobre el Colesterol recomiendan usar la puntuación de
riesgo de Framingham (FRS, por sus siglas en inglés) para identificar a las
personas con un alto riesgo a 10 años de episodios de cardiopatía coronaria
(CC) (3). La evidencia para el uso de la puntuación FRS consiste de amplios
estudios longitudinales en los cuales se estimó el riesgo de episodios de CC
mediante varios modelos de evaluación de múltiples variables (4). La
cardiopatía coronaria es un subgrupo de enfermedades cardiovasculares en el
que no se incluyen los accidentes cerebrovasculares, la vasculopatía
periférica ni la insuficiencia cardiaca.
El uso adecuado de una puntuación de riesgo durante la consulta médica
puede incluir recomendaciones sobre cambios preventivos en el estilo de vida
además de tratamientos médicos (3). Sin embargo, los servicios preventivos
tienen con frecuencia una baja prioridad en las prácticas clínicas con
muchos pacientes, debido a otras actividades que requieren de su atención,
remuneración de seguro inadecuada, resistencia de los pacientes a hablar
sobre las recomendaciones o a seguirlas y falta de conocimientos de los
proveedores de atención médica en técnicas de consejería o de los servicios
comunitarios (3-7).
El uso de guías ha sido eficaz para la prevención de enfermedades
crónicas y las actividades de control como pruebas de detección y
tratamiento del cáncer, evaluación de servicios médicos primarios y fomento
de la salud cardiovascular (8-17). El modelo del paciente-guía para navegar
el sistema ha sido sugerido como un enfoque para facilitar las actividades
de reducción de riesgos de enfermedades cardiovasculares en combinación con
otros servicios clínicos (18).
El objetivo de este estudio fue determinar si mejores servicios de
consejería, mediante el uso de guías capacitados para brindar asesoría a los
pacientes sobre las estrategias de reducción de riesgos de las ECV y la
facilitación del acceso a servicios comunitarios a los pacientes para
modificar sus estilos de vida reducirían el riesgo de enfermedades
cardiovasculares en los pacientes con riesgo de una población de bajos
ingresos.
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Métodos
Diseño del estudio
Utilizamos un diseño cuasi experimental previo y posterior (periodo de
referencia y a los 12 meses de seguimiento) para comparar los cambios en los
resultados clínicos en los participantes de la intervención con los de los
miembros de un grupo de comparación obtenido de la misma población de
pacientes. Usamos un diseño no experimental previo y posterior (periodo de
referencia y a los 12 meses de seguimiento) para evaluar los cambios
conductuales únicamente en los participantes de la intervención. Utilizamos
un enfoque con intención de tratar en todos los análisis.
Inscribimos en la intervención a 486 participantes de 3 centros de salud
comunitarios de la Administración de Salud y Hospitales de Denver (DHHA) de
marzo del 2007 a junio del 2009. Recolectamos datos de 480 pacientes del
grupo de comparación de otros 3 centros de salud comunitarios de la DHHA
durante el mismo periodo. Este estudio fue revisado y aprobado por el Comité
de Ética Institucional Múltiple de Colorado. Todos los participantes en la
intervención dieron su consentimiento verbal para participar.
Entorno del estudio
La DHHA es un sistema urbano de atención médica social que brinda
servicios al 25% de la población de Denver, lo que incluye 50% de los niños
de Denver y una gran proporción de la población indigente, vulnerable y
perteneciente a minorías raciales o étnicas de la ciudad. Los componentes de
atención médica de la DHHA incluyen un hospital de 500 camas, el sistema de
respuesta a emergencias 9-1-1 de la ciudad y el condado de Denver, 8 centros
de salud comunitarios con acreditación federal, 13 clínicas escolares y el
Departamento de Salud Pública de Denver.
Guías de pacientes
El modelo de personas que guían a pacientes ha sido eficaz para facilitar
la atención y mejorar los resultados clínicos en pacientes con cáncer (12).
Analizamos varios componentes del modelo (p. ej., requerimientos de
personal, capacitación) para adaptarlo a nuestra intervención de reducción
de riesgos de enfermedades cardiovasculares. En nuestra intervención
participaron cuatro guías. Estas personas eran consejeras pares bilingües
(inglés y español), certificadas en conocimientos básicos de salud
comunitaria a través de un curso de 12 semanas dictado en un centro
universitario local de la comunidad. El personal de la intervención capacitó
a los guías sobre los objetivos y el propósito de la intervención, el
cálculo y el uso de la puntuación FRS y las estrategias de reducción de
riesgos de ECV. Enseñamos a los guías a identificar si los participantes
estaban dispuestos a cambiar sus comportamientos, con base en un modelo
transteórico (19) y a usar técnicas de intervención motivacional para guiar
a los participantes en el proceso de consecución de sus metas. Brindamos
capacitación adicional sobre estudios de investigación con personas,
prácticas de confidencialidad, cesación del tabaquismo, cumplimiento del
plan de medicamentos, competencia cultural y control de la agresión. El
administrador de la intervención realizó auditorías periódicas sobre la
realización del estudio para evaluar la adherencia a los guías del protocolo
de la intervención.
Intervención
La intervención consistió de una sesión de consejería de 1 hora,
impartida por un guía para pacientes en un centro de salud comunitario,
además de llamadas telefónicas de seguimiento. Durante la sesión de
consejería, los guías evaluaron si los participantes estaban dispuestos a
cambiar sus comportamientos y los animaron a ponerse metas. El guía y el
participante hablaron sobre posibles actividades de reducción de riesgos de
ECV haciendo énfasis en la alimentación, la actividad física y la cesación
del tabaquismo. Los guías instaron a los participantes a continuar o
aumentar sus actividades actuales (p. ej., caminar), les dieron un pase
gratuito por 3 meses a centros recreativos locales del condado de Denver,
donde podrían inscribirse en programas de ejercicios y clases de nutrición
bilingües y remitieron a los fumadores a la QuitLine de Colorado, un
programa gratuito de ayuda para la cesación del tabaquismo. Aunque todas las
actividades de intervención se realizaron en forma independiente de los
servicios clínicos, el guía instó a hacerse seguimientos con el médico de
atención primaria para continuar recibiendo atención.
Los guías llamaron a los participantes entre la 1.a y 4.a
semana y entre la 6.a y 10.a semana después de
inscribirse para ayudarlos con la selección de cambios en el comportamiento
y darles ánimo o para que participaran en actividades de intervención; se
realizaron llamadas adicionales dentro de los 6 meses después de la
inscripción. En promedio, cada participante recibió cuatro llamadas de 15
minutos de duración.
Requisitos para la participación y reclutamiento de los participantes
Identificamos posibles participantes para la intervención en un proceso
de reclutamiento continuo mediante un registro de ECV diseñado para esta
intervención. Para crear el registro, recolectamos los datos demográficos y
clínicos necesarios para calcular la puntuación FRS de acuerdo a los métodos
especificados en Wilson et al (4): edad, sexo, diagnóstico de diabetes (con
base en los códigos de la novena edición de la Clasificación Internacional
de las Enfermedades, International Classification of Diseases, Ninth
Revision, Clinical Modification [ICD-9-CM] [www.cdc.gov/nchs/icd9.htm]
[Apéndice]),
presión arterial, colesterol total, lipoproteínas de alta densidad
(colesterol HDL) y condición de fumador (definida como haber fumado con
regularidad durante los 12 meses anteriores). La puntuación FRS calcula el
riesgo a 10 años de CC en personas que no tienen enfermedades cardiacas (4).
Creamos 3 niveles de riesgo: riesgo bajo, <10%; riesgo moderado, de 10 a 20%
y riesgo alto, >20%. Calculamos el índice de masa corporal (IMC) mediante
mediciones de peso y estatura en tablas médicas electrónicas. Obtuvimos los
antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares de los mismos
participantes. Recolectamos los datos de sistemas de registros médicos
electrónicos en 3 sitios de intervenciones. El personal actualizó los
registros mensualmente, lo que permitió la identificación de posibles
participantes durante el periodo de reclutamiento de 2 años. Además, se
obtuvo la siguiente información demográfica de los registros médicos
electrónicos. nivel de ingresos y de pobreza, raza o grupo étnico, estado
civil, nivel de estudios e idioma hablado por el participante.
Los requisitos para la participación en la intervención eran tener una
puntuación FRS del 10% o mayor, tener entre 30 y 64 años y ser paciente
activo en 1 de los 3 centros de salud comunitarios de la intervención.
Definimos como paciente activo al que había recibido consulta médica
por lo menos dos veces durante los 18 meses anteriores; la consulta más
reciente debía haber sido en los últimos 6 meses. No se incluyeron pacientes
embarazadas o que estaban amamantando a sus bebés; que tenían antecedentes
de arteriopatías coronarias, miocardiopatía isquémica, infarto de miocardio,
vasculopatía periférica, arteriopatía carotídea sintomática o aneurisma
aórtico abdominal (con base en los códigos de ICD-9-CM [Apéndice]); ni a los
pacientes que tenían una enfermedad concurrente con una expectativa de vida
menor de 12 meses.
El personal de la intervención identificó en el registro 1,425 posibles
participantes que reunían los requisitos durante el periodo del estudio de 2
años; 506 personas no contaban con información de contacto correcta, por lo
que solo 919 llenaron los requisitos para participar. Mensualmente, el
personal envió cartas de presentación con explicación sobre la intervención
a aproximadamente 38 pacientes. Los guías de pacientes hicieron llamadas de
seguimiento en las 2 semanas siguientes para evaluar el interés de la
persona en participar y para invitarla a una sesión de consejería de 1 hora.
Un total de 486 pacientes dieron su consentimiento verbal para participar
antes de empezar con la consejería.
No se incluyeron todos los participantes de la intervención en el
análisis final. Tres participantes que tuvieron episodios de CC después de
la inscripción no llenaron los requisitos para participar. Definimos un
episodio de CC (cardiopatía coronaria) como el diagnóstico de angina de
pecho, infarto de miocardio, insuficiencia coronaria (es decir, angina
inestable) o muerte por CC (con base en los códigos de la ICD-9-CM
[Apéndice]); verificamos los resultados mediante la revisión de la historia
clínica. Debido a que la fecha final para inclusión en el análisis fue el 30
de junio del 2008, excluimos a 143 participantes que se inscribieron después
de ese plazo; por lo tanto, en el análisis final se incluyó a 340
participantes.
Requisitos del grupo de comparación
Se utilizó el mismo criterio de inclusión para seleccionar un grupo de
comparación de 340 pacientes en 3 centros de salud comunitarios que no
participaron en la intervención. Pareamos a las personas del grupo de
comparación con los participantes de la intervención según la edad, raza o
grupo étnico, sexo y el mes y año en que se identificó al participante para
incluirlo en el registro; utilizamos este grupo para evaluar la medida en
que los cambios en los resultados clínicos de los participantes de la
intervención podrían estar relacionados con la intervención. No contactamos
ni dimos consejería a las personas del grupo de comparación ni tampoco
evaluamos sus comportamientos.
Resultados clínicos
Evaluamos las características clínicas en el periodo de referencia y a
los 12 meses de seguimiento en los grupos de intervención y de comparación.
Definimos el periodo de referencia como la fecha de inscripción de
los participantes de la intervención y la fecha de selección del registro
para el grupo de comparación. Además de los datos recolectados para calcular
la puntuación FRS al nivel de referencia y a los 12 meses de seguimiento,
tomamos los siguientes datos clínicos de los registros médicos electrónicos
de ambos grupos: peso, estatura, lipoproteínas de baja densidad (colesterol
LDL) y episodios de cardiopatías coronarias.
Además, recolectamos información sobre el uso de medicamentos para
reducir la presión arterial o los niveles de colesterol de bases de datos de
farmacias de la DHHA; definimos el nivel de referencia de medicamentos
como recibir medicamentos por lo menos en dos ocasiones antes de la
inscripción en el estudio y el nivel de seguimiento de medicamentos
como recibir medicamentos por lo menos dos veces después de inscribirse en
el estudio. Calculamos la adherencia al plan de medicamentos como una tasa:
el número de días que se tuvo medicamentos (días de suministro menos días
sin medicinas) dividido entre el número de días de exposición a los
medicamentos (días de suministro más días sin medicamentos).
Para ciertas características clínicas, establecimos categorías
dicotómicas de "en meta" y "incumplimiento de la meta": Puntuación de FRS
(en meta, <10%); presión arterial (en meta, <130/80 mm Hg); colesterol total
(en meta, <160 mg/dL); lipoproteínas de alta densidad (colesterol HDL) (en
meta, ≥60 mg/dL) y lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL) (en meta,
<100 mg/dL).
Resultados conductuales
Diseñamos un cuestionario base para las entrevistas motivacionales y para
evaluar los resultados conductuales después de revisar los instrumentos
estandarizados con propiedades psicométricas demostradas. Las versiones
finales incluyeron 30 preguntas diseñadas para evaluar 13 mediciones de la
alimentación, actividad física (20), etapas de cambio en la actividad física
(21) y pérdida de peso (22), síntomas de depresión (23), consumo de tabaco e
intentos de cesación del tabaquismo y participación en clases de nutrición y
centros recreativos. Realizamos una prueba piloto del cuestionario para
determinar el tiempo necesario para completarlo y evaluar la comprensión de
las preguntas por parte de la población meta.
Los guías de pacientes administraron el cuestionario en forma oral, en
inglés o español, en el periodo de referencia en persona y a los 6 y 12 de
seguimiento por teléfono; la duración promedio para completar la encuesta
fue de 30 minutos. Durante el proceso de seguimiento, los guías realizaron
por lo menos 3 intentos de llamadas telefónicas antes de considerar que ya
no se podía hacer seguimiento al participante. A los 12 meses de
seguimiento, los guías intentaron contactar a los participantes a quienes no
se había podido contactar a los 6 meses. Entre los 340 participantes que
cumplieron los requisitos para el seguimiento a los 12 meses, 222 (65%)
completaron por lo menos 1 cuestionario de seguimiento a los 6 o 12 meses.
Análisis estadísticos
Generamos información estadística descriptiva sobre las características
demográficas y clínicas de referencia para los grupos de intervención y
comparación. Realizamos análisis bivariados y medimos las diferencias
significativas entre los grupos mediante la prueba χ2 para las
comparaciones proporcionales y la prueba t para las variables
continuas. Para los resultados clínicos, comparamos cambios desde el periodo
de referencia hasta los 12 meses entre los 2 grupos. Para disminuir la
posibilidad de sesgo en la selección, usamos un enfoque con intención de
tratar en todos los análisis.
En los resultados conductuales, evaluamos los cambios del periodo de
referencia al de seguimiento solamente en los participantes de la
intervención. Si no se contaba con el cuestionario realizado a los 12 meses,
usamos el cuestionario de referencia o el de los 6 meses, el que estuviera
más cerca al valor de los 12 meses. Una serie de preguntas determinaba la
cantidad de frutas y verduras consumidas diariamente y de actividad física
semanal; la meta para cada una corresponde a las recomendaciones actuales.
Se definió la etapa de cambio con una serie de preguntas y algoritmos
predefinidos, que se dividió en dos partes: anticipación/preparación o
acción/mantenimiento de la conducta. Dividimos en tres secciones la
frecuencia del consumo de alimentos altos en grasas o calorías. Separamos
otras preguntas en respuestas afirmativas o negativas. Evaluamos las
diferencias significativas entre los niveles de referencia y de seguimiento
con respecto a las características conductuales mediante análisis
Χ2.
Realizamos todos los análisis en la versión 9.1.3 del programa SAS (SAS
Institute, Inc, Cary, Carolina del Norte).
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Resultados
El índice de participación en la intervención fue del 53% (486/919). La
media de edad fue de 56 años (DE, 6 años). La mayoría de los participantes
(66%) eran hispanos o latinos; 34% hablaban español únicamente. La mayoría
(76%) tenía ingresos del 150% o menos del nivel de pobreza federal. Al
periodo de referencia, casi la mitad de los participantes fumaba, casi la
mitad autorreportó antecedentes familiares de cardiopatías, más de la mitad
tenía hipertensión arterial o diabetes, la mayoría tenía sobrepeso o era
obesa (IMC medio, 33 kg/m2) y la puntuación FRS media fue del
15.5%. El grupo de comparación fue similar al grupo de la intervención, con
la excepción de los ingresos; solamente el 34% del grupo de comparación
tenía ingresos del 150% o menor al nivel de pobreza (χ2 = 209.5,
P = .001).
De los 919 que se invitaron a participar, 432 se rehusaron. La mayor
parte de las razones para negarse a participar fueron la falta de tiempo
(21%), de interés (33%) y el incumplimiento de las citas con el guía (33%).
Las personas que rehusaron participar tuvieron más probabilidad, en
comparación con los participantes, de ser blancos no hispanos (34% frente a
24%), anglohablantes (79% frente a 66%), solteras (45% frente a 35%) y tener
un nivel de colesterol total más alto de referencia (202 mg/dL frente a 192
mg/dL). No encontramos otras diferencias demográficas o clínicas.
Resultados clínicos
En la fase del seguimiento, la media de la puntuación de FRS fue
significativamente menor en el grupo de intervención que en el grupo de
comparación; el 11.8% del grupo de intervención cumplió con la meta de la
puntuación FRS frente al 3.5% en el grupo de comparación
(Tabla 1). En el seguimiento, el grupo de
intervención tuvo una media menor de colesterol total que el grupo de
comparación; el 29% del grupo de intervención tuvo un colesterol total menor
a 160 mg/dL en comparación con el 20% en el grupo de comparación. No
encontramos diferencias en los niveles de presión arterial y de
lipoproteínas de alta densidad (colesterol HDL) o el peso. En el
seguimiento, el nivel medio de lipoproteínas de alta densidad (colesterol
LDL) fue significativamente más alto en el grupo de intervención que en el
de comparación; sin embargo, no encontramos diferencias entre los grupos con
respecto al porcentaje de aquellos con un nivel de lipoproteínas de baja
densidad menor a 100 mg/dL.
La tasa de referencia media de adherencia al plan de medicamentos fue de
70.1% en el grupo de intervención, la cual se incrementó en un 12.0% al
78.5% en el periodo de seguimiento. La tasa de referencia para el grupo de
comparación fue de 73.9%, la cual se incrementó en 2.7% al 75.9% en el
periodo de seguimiento. El aumento en la adherencia al plan de medicamentos
en los 2 grupos fue significativamente diferente. La tasa de referencia
media (69.1%) del cumplimiento al plan de medicamentos contra la
hipertensión arterial aumentó en 9.7% en el grupo de intervención; la tasa
de referencia media (78.8%) en el grupo de comparación aumentó
significativamente en 4.2%.
Se presentaron 3 episodios de CC en el grupo de intervención y 4 en el
grupo de comparación entre los periodos de referencia y de seguimiento.
Resultados conductuales
No encontramos diferencias en las características de referencia
demográficas, conductuales o clínicas entre los participantes que
completaron el cuestionario conductual y quienes no lo hicieron.
Encontramos cambios significativos en 10 de las 13 mediciones
conductuales desde el periodo de referencia hasta los 12 meses
(Tabla 2). Los
participantes reportaron mejorías significativas en las 6 mediciones
nutricionales. Aunque los participantes no notificaron mejorías en la
obtención de las metas recomendadas de actividad física, una proporción
significativa reportó un cambio de anticipación/preparación a
acción/mantenimiento del peso y el ejercicio en cuanto al peso y el
ejercicio. En forma significativa más participantes reportaron participar en
una clase de ejercicio en el periodo de seguimiento en comparación con el de
referencia. Los comportamientos relacionados con el consumo de tabaco e
intentos de cesación del tabaquismo no mejoraron.
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Discusión
La presente intervención, que utilizó a guías de pacientes con el fin de
fomentar conductas que redujeran el riesgo de enfermedades cardiovasculares
y vincular a los pacientes a servicios comunitarios que modificaran los
estilos de vida, mostró mejorías en algunos resultados clínicos y
conductuales en las personas con riesgo de ECV. Estos hallazgos proporcionan
evidencia para el uso de enfoques conductuales con el fin de reducir el
riesgo de ECV además de los tratamientos médicos.
El enfoque más eficaz para la prevención de ECV es una combinación de
actividades que se realicen a todos los niveles de influencia para crear un
entorno social y físico que apoye las conductas saludables. La evidencia
apoya el uso de enfoques comunitarios para reducir el riesgo de cardiopatías
(24-26). Los programas de modificación de las conductas relacionadas con la
salud y adaptados a la persona mejoran la participación en actividades
físicas, en particular si se cuenta con un mejor acceso a sitios para
realizarlas (26). Nuestra intervención adaptó los mensajes de consejería a
la etapa de disposición del participante con el fin de concentrarse en las
conductas que el paciente estaría más dispuesto a modificar, un enfoque
eficaz en los pacientes de atención primaria con riesgo de cardiopatías
(27). Mediante esta estrategia, demostramos varios cambios conductuales y
mejoramos la adherencia al plan de medicamentos.
Aunque otros programas eficaces (p. ej. el estudio Vale), que
consistieron de intervenciones más intensas, obtuvieron una mejor reducción
de los niveles de colesterol y otros factores de riesgo de cardiopatías
coronarias (28), nuestra intervención, que constó en promedio de 5 sesiones
de consejería, mejoró algunos resultados clínicos y conductuales. El enfoque
del uso de guías para la "navegación" de los pacientes se ha utilizado para
mejorar los resultados de pruebas y tratamientos para el cáncer y para
aumentar el uso de servicios de atención médica en las poblaciones
marginalizadas (8,9,11,12). Nuestra intervención, que siguió la metodología
utilizada en los programas de prevención del cáncer que usan el enfoque del
uso de guías para la "navegación" de los pacientes (12), pudo mejorar los
enfoques clínicos tradicionales para reducir el riesgo de ECV, lo que indica
que este modelo se podría utilizar en las actividades de prevención de
diversas enfermedades crónicas (18).
Nuestro estudio tuvo varias limitaciones. En los análisis clínicos, la
falta de aleatorización aumentó la posibilidad del sesgo en la selección y
de los factores de confusión. El pareamiento de los miembros con riesgo del
grupo de comparación con los participantes de la intervención atenuó esta
posibilidad; las características demográficas y clínicas de los 2 grupos
fueron similares, excepto con respecto a los niveles de ingresos. La tasa de
participación del 53% puede reflejar una población que con frecuencia recibe
servicios en instituciones de protección social; esta población, compuesta
en gran parte de pacientes de bajos ingresos y miembros de minorías raciales
y étnicas, puede no confiar en los programas clínicos. Sin embargo,
observamos diferencias mínimas entre los participantes de la intervención y
aquellos que se rehusaron a participar. Otra posible limitación es que solo
el 65% de los participantes que cumplían los requisitos completaron la
evaluación de seguimiento conductual. Utilizamos análisis de enfoque con
intensión de tratar para evitar el sesgo de selección. No encontramos
diferencias en las características de referencia entre los participantes que
completaron una evaluación de seguimiento y quienes no lo hicieron. Debido a
que no evaluamos los cambios conductuales en el grupo de comparación, no
podemos descartar que los cambios conductuales identificados en el grupo de
intervención fueron causados por factores que no fueran los guías de
pacientes. Se requerirán estudios futuros para examinar las conductas de
salud de ambos grupos para evaluar en su totalidad el efecto del uso de
guías de pacientes. Finalmente, dado que el seguimiento solo se hizo durante
1 año, el estudio no pudo evaluar el efecto a largo plazo de la intervención
en los episodios de CC.
El uso de guías de pacientes para proporcionar consejería
individualizada, asistencia para establecer metas y vinculación a recursos
en la comunidad, parece ayudar a los participantes de las intervenciones a
hacer cambios positivos en sus conductas (en particular con lo relacionado
con la alimentación) y mejorar varios resultados clínicos. Esta intervención
puede ofrecer una forma simple de mejorar los servicios clínicos
tradicionales para la reducción de riesgo de ECV. Los estudios futuros deben
considerar realizar evaluaciones más rigurosas sobre el efecto de los guías
de pacientes en las modificaciones de conductas relacionadas con la salud.
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Agradecimientos
La financiación se obtuvo del Departamento de Salud Pública de Colorado y
el programa de subvención Environment’s Cancer, Cardiovascular, and
Pulmonary Disease. Agradecemos a los pacientes que participaron y a los
Centros de Salud Sandos Westside Neighborhood Health Center, La Casa
Quigg Newton Family Health Center y la clínica de medicina interna y
familiar primaria Webb Center. También damos las gracias a nuestras
guías de pacientes, Margarita Hernández e Isabel Meléndez y agradecemos la
asistencia técnica de Jeffrey Berschling, Therese Dam y Dean McEwen.
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Datos sobre el autor
Autor responsable de la correspondencia: Judith C. Shlay, MD, MSPH,
Denver Public Health, 605 Bannock St, Denver, CO 80204. Teléfono:
303-602-3700. E-mail:
jshlay@dhha.org. La doctora Shlay también está afiliada a los Servicios
de Salud Comunitaria de la Administración de Salud y Hospitales de Denver (Denver
Health and Hospital Authority),
en Denver, Colorado, y al Departamento de Medicina Familiar de la
Universidad de Colorado en Aurora, Colorado.
Afiliaciones de los autores: Beverly Barber, Theresa Mickiewicz, Moises
Maravi, Departamento de Salud Pública de Denver, Denver, Colorado; Jodi
Drisko, Drisko Consulting, Kilauea, Hawaii; Raymond Estacio, Gregory
Gutierrez, Christopher Urbina, Administración de Salud y Hospitales de
Denver (Denver Health and Hospital Authority), Denver, Colorado y
Universidad de Colorado, Aurora, Colorado.
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