Skip Navigation Links
Centers for Disease Control and Prevention
 CDC Home Search Health Topics A-Z

Preventing Chronic Disease: Public Health Research, Practice and Policy

View Current Issue
Issue Archive
Archivo de números en español








Emerging Infectious Diseases Journal
MMWR


 Home 

Volumen 8: N.o 6, Noviembre de 2011

INVESTIGACIÓN ORIGINAL
Reducción de enfermedades cardiovasculares mediante guías de pacientes, Denver, Colorado, 2007-2009


ÍNDICE


Translation available This article in English
Print this article Imprimir resumen
E-mail this article Enviar por e-mail:



Enviar comentarios a los editores Enviar comentarios a los editores
Redistribuir este contenido Redistribuya este contenido


Navegar por este artículo
Resumen
Introducción
Métodos
Resultados
Discusión
Agradecimientos
Datos sobre los autores
Referencias bibliográficas
Tabla
Apéndice


Judith C. Shlay, MD, MSPH; Beverly Barber, BSN; Theresa Mickiewicz, MSPH; Moises Maravi, MS; Jodi Drisko, MSPH; Raymond Estacio, MD; Gregory Gutierrez, MD; Christopher Urbina, MD, MPH

Citación sugerida para este artículo: Shlay JC, Barber B, Mickiewicz T, Maravi M, Drisko J, Estacio R, et al. Reducción de enfermedades cardiovasculares mediante guías de pacientes, Denver, Colorado, 2007-2009. Prev Chronic Dis 2011;8(6):A143. http://www.cdc.gov/pcd/issues/2011/nov/10_0282_es.htm. Consulta: [date].

REVISADO POR EXPERTOS

Resumen

Introducción
Es importante detectar en forma temprana el riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) con el fin de llegar a las personas que necesitan tratamiento. Los pacientes con riesgo se beneficiarán de consejería conductual además del tratamiento médico. El objetivo de este estudio fue determinar si mejores servicios de consejería, mediante el uso de guías capacitados para brindar asesoría a los pacientes sobre las estrategias de reducción de riesgos de las ECV y la facilitación del acceso a servicios comunitarios a los pacientes para modificar sus estilos de vida reducirían el riesgo de enfermedades cardiovasculares en los pacientes con riesgo de una población de bajos ingresos.

Métodos
Comparamos las características clínicas en el periodo de referencia y a los 12 meses de seguimiento en 340 pacientes que participaron en la intervención y 340 pacientes de un grupo de comparación que asistían a centros de salud comunitarios en Denver, Colorado, entre marzo del 2007 y junio del 2009; todos los pacientes tuvieron una puntuación de riesgo de Framingham (FRS) mayor o igual al 10% del nivel de referencia. El método de intervención consistió en consejería centrada en el paciente realizada por guías bilingües para pacientes. Se evaluaron los comportamientos relacionados con la salud de los participantes de la intervención en el periodo de referencia, a los 6 meses y a los 12 meses de seguimiento. Utilizamos el enfoque con intención de tratar para todos los análisis y medimos las diferencias significativas con pruebas de X2 y t.

Resultados
Encontramos diferencias significativas en varios resultados clínicos. Durante el seguimiento, la media de la puntuación FRS fue menor en el grupo de intervención (media de FRS, 15%) que en el grupo de comparación (media de FRS, 16%); el colesterol total fue menor en el grupo de intervención (media de colesterol total, 183 mg/dL) que en el grupo de comparación (media de colesterol total, 197 mg/dL). Los participantes en el grupo de intervención reportaron mejorías significativas en algunas conductas asociadas a conductas de salud a los 12 meses de seguimiento, especialmente en lo relacionado con hábitos alimenticios. Los comportamientos relacionados con el consumo de tabaco e intentos de cesación del tabaquismo no mejoraron.

Conclusión
El uso de guías puede ofrecer algunos beneficios para la reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares en una población similar.

Volver al comienzo

Introducción

El estudio Interheart demostró que el 90% de los riesgos de un primer infarto de miocardio atribuibles a la población se debe a factores de riesgo que se pueden modificar (1). Muchas personas de la población general tienen 1 o más factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) y más del 90% de los episodios de ECV se presentan en personas con al menos 1 factor de riesgo (1,2).

La identificación temprana del riesgo de ECV es importante para el tratamiento de las personas con riesgo. Las directrices del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol recomiendan usar la puntuación de riesgo de Framingham (FRS, por sus siglas en inglés) para identificar a las personas con un alto riesgo a 10 años de episodios de cardiopatía coronaria (CC) (3). La evidencia para el uso de la puntuación FRS consiste de amplios estudios longitudinales en los cuales se estimó el riesgo de episodios de CC mediante varios modelos de evaluación de múltiples variables (4). La cardiopatía coronaria es un subgrupo de enfermedades cardiovasculares en el que no se incluyen los accidentes cerebrovasculares, la vasculopatía periférica ni la insuficiencia cardiaca.

El uso adecuado de una puntuación de riesgo durante la consulta médica puede incluir recomendaciones sobre cambios preventivos en el estilo de vida además de tratamientos médicos (3). Sin embargo, los servicios preventivos tienen con frecuencia una baja prioridad en las prácticas clínicas con muchos pacientes, debido a otras actividades que requieren de su atención, remuneración de seguro inadecuada, resistencia de los pacientes a hablar sobre las recomendaciones o a seguirlas y falta de conocimientos de los proveedores de atención médica en técnicas de consejería o de los servicios comunitarios (3-7).

El uso de guías ha sido eficaz para la prevención de enfermedades crónicas y las actividades de control como pruebas de detección y tratamiento del cáncer, evaluación de servicios médicos primarios y fomento de la salud cardiovascular (8-17). El modelo del paciente-guía para navegar el sistema ha sido sugerido como un enfoque para facilitar las actividades de reducción de riesgos de enfermedades cardiovasculares en combinación con otros servicios clínicos (18).

El objetivo de este estudio fue determinar si mejores servicios de consejería, mediante el uso de guías capacitados para brindar asesoría a los pacientes sobre las estrategias de reducción de riesgos de las ECV y la facilitación del acceso a servicios comunitarios a los pacientes para modificar sus estilos de vida reducirían el riesgo de enfermedades cardiovasculares en los pacientes con riesgo de una población de bajos ingresos.

Volver al comienzo

Métodos

Diseño del estudio

Utilizamos un diseño cuasi experimental previo y posterior (periodo de referencia y a los 12 meses de seguimiento) para comparar los cambios en los resultados clínicos en los participantes de la intervención con los de los miembros de un grupo de comparación obtenido de la misma población de pacientes. Usamos un diseño no experimental previo y posterior (periodo de referencia y a los 12 meses de seguimiento) para evaluar los cambios conductuales únicamente en los participantes de la intervención. Utilizamos un enfoque con intención de tratar en todos los análisis.

Inscribimos en la intervención a 486 participantes de 3 centros de salud comunitarios de la Administración de Salud y Hospitales de Denver (DHHA) de marzo del 2007 a junio del 2009. Recolectamos datos de 480 pacientes del grupo de comparación de otros 3 centros de salud comunitarios de la DHHA durante el mismo periodo. Este estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética Institucional Múltiple de Colorado. Todos los participantes en la intervención dieron su consentimiento verbal para participar.

Entorno del estudio

La DHHA es un sistema urbano de atención médica social que brinda servicios al 25% de la población de Denver, lo que incluye 50% de los niños de Denver y una gran proporción de la población indigente, vulnerable y perteneciente a minorías raciales o étnicas de la ciudad. Los componentes de atención médica de la DHHA incluyen un hospital de 500 camas, el sistema de respuesta a emergencias 9-1-1 de la ciudad y el condado de Denver, 8 centros de salud comunitarios con acreditación federal, 13 clínicas escolares y el Departamento de Salud Pública de Denver.

Guías de pacientes

El modelo de personas que guían a pacientes ha sido eficaz para facilitar la atención y mejorar los resultados clínicos en pacientes con cáncer (12). Analizamos varios componentes del modelo (p. ej., requerimientos de personal, capacitación) para adaptarlo a nuestra intervención de reducción de riesgos de enfermedades cardiovasculares. En nuestra intervención participaron cuatro guías. Estas personas eran consejeras pares bilingües (inglés y español), certificadas en conocimientos básicos de salud comunitaria a través de un curso de 12 semanas dictado en un centro universitario local de la comunidad. El personal de la intervención capacitó a los guías sobre los objetivos y el propósito de la intervención, el cálculo y el uso de la puntuación FRS y las estrategias de reducción de riesgos de ECV. Enseñamos a los guías a identificar si los participantes estaban dispuestos a cambiar sus comportamientos, con base en un modelo transteórico (19) y a usar técnicas de intervención motivacional para guiar a los participantes en el proceso de consecución de sus metas. Brindamos capacitación adicional sobre estudios de investigación con personas, prácticas de confidencialidad, cesación del tabaquismo, cumplimiento del plan de medicamentos, competencia cultural y control de la agresión. El administrador de la intervención realizó auditorías periódicas sobre la realización del estudio para evaluar la adherencia a los guías del protocolo de la intervención.

Intervención

La intervención consistió de una sesión de consejería de 1 hora, impartida por un guía para pacientes en un centro de salud comunitario, además de llamadas telefónicas de seguimiento. Durante la sesión de consejería, los guías evaluaron si los participantes estaban dispuestos a cambiar sus comportamientos y los animaron a ponerse metas. El guía y el participante hablaron sobre posibles actividades de reducción de riesgos de ECV haciendo énfasis en la alimentación, la actividad física y la cesación del tabaquismo. Los guías instaron a los participantes a continuar o aumentar sus actividades actuales (p. ej., caminar), les dieron un pase gratuito por 3 meses a centros recreativos locales del condado de Denver, donde podrían inscribirse en programas de ejercicios y clases de nutrición bilingües y remitieron a los fumadores a la QuitLine de Colorado, un programa gratuito de ayuda para la cesación del tabaquismo. Aunque todas las actividades de intervención se realizaron en forma independiente de los servicios clínicos, el guía instó a hacerse seguimientos con el médico de atención primaria para continuar recibiendo atención.

Los guías llamaron a los participantes entre la 1.a y 4.a semana y entre la 6.a y 10.a semana después de inscribirse para ayudarlos con la selección de cambios en el comportamiento y darles ánimo o para que participaran en actividades de intervención; se realizaron llamadas adicionales dentro de los 6 meses después de la inscripción. En promedio, cada participante recibió cuatro llamadas de 15 minutos de duración.

Requisitos para la participación y reclutamiento de los participantes

Identificamos posibles participantes para la intervención en un proceso de reclutamiento continuo mediante un registro de ECV diseñado para esta intervención. Para crear el registro, recolectamos los datos demográficos y clínicos necesarios para calcular la puntuación FRS de acuerdo a los métodos especificados en Wilson et al (4): edad, sexo, diagnóstico de diabetes (con base en los códigos de la novena edición de la Clasificación Internacional de las Enfermedades, International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification [ICD-9-CM] [www.cdc.gov/nchs/icd9.htm] [Apéndice]), presión arterial, colesterol total, lipoproteínas de alta densidad (colesterol HDL) y condición de fumador (definida como haber fumado con regularidad durante los 12 meses anteriores). La puntuación FRS calcula el riesgo a 10 años de CC en personas que no tienen enfermedades cardiacas (4). Creamos 3 niveles de riesgo: riesgo bajo, <10%; riesgo moderado, de 10 a 20% y riesgo alto, >20%. Calculamos el índice de masa corporal (IMC) mediante mediciones de peso y estatura en tablas médicas electrónicas. Obtuvimos los antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares de los mismos participantes. Recolectamos los datos de sistemas de registros médicos electrónicos en 3 sitios de intervenciones. El personal actualizó los registros mensualmente, lo que permitió la identificación de posibles participantes durante el periodo de reclutamiento de 2 años. Además, se obtuvo la siguiente información demográfica de los registros médicos electrónicos. nivel de ingresos y de pobreza, raza o grupo étnico, estado civil, nivel de estudios e idioma hablado por el participante.

Los requisitos para la participación en la intervención eran tener una puntuación FRS del 10% o mayor, tener entre 30 y 64 años y ser paciente activo en 1 de los 3 centros de salud comunitarios de la intervención. Definimos como paciente activo al que había recibido consulta médica por lo menos dos veces durante los 18 meses anteriores; la consulta más reciente debía haber sido en los últimos 6 meses. No se incluyeron pacientes embarazadas o que estaban amamantando a sus bebés; que tenían antecedentes de arteriopatías coronarias, miocardiopatía isquémica, infarto de miocardio, vasculopatía periférica, arteriopatía carotídea sintomática o aneurisma aórtico abdominal (con base en los códigos de ICD-9-CM [Apéndice]); ni a los pacientes que tenían una enfermedad concurrente con una expectativa de vida menor de 12 meses.

El personal de la intervención identificó en el registro 1,425 posibles participantes que reunían los requisitos durante el periodo del estudio de 2 años; 506 personas no contaban con información de contacto correcta, por lo que solo 919 llenaron los requisitos para participar. Mensualmente, el personal envió cartas de presentación con explicación sobre la intervención a aproximadamente 38 pacientes. Los guías de pacientes hicieron llamadas de seguimiento en las 2 semanas siguientes para evaluar el interés de la persona en participar y para invitarla a una sesión de consejería de 1 hora. Un total de 486 pacientes dieron su consentimiento verbal para participar antes de empezar con la consejería.

No se incluyeron todos los participantes de la intervención en el análisis final. Tres participantes que tuvieron episodios de CC después de la inscripción no llenaron los requisitos para participar. Definimos un episodio de CC (cardiopatía coronaria) como el diagnóstico de angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia coronaria (es decir, angina inestable) o muerte por CC (con base en los códigos de la ICD-9-CM [Apéndice]); verificamos los resultados mediante la revisión de la historia clínica. Debido a que la fecha final para inclusión en el análisis fue el 30 de junio del 2008, excluimos a 143 participantes que se inscribieron después de ese plazo; por lo tanto, en el análisis final se incluyó a 340 participantes.

Requisitos del grupo de comparación

Se utilizó el mismo criterio de inclusión para seleccionar un grupo de comparación de 340 pacientes en 3 centros de salud comunitarios que no participaron en la intervención. Pareamos a las personas del grupo de comparación con los participantes de la intervención según la edad, raza o grupo étnico, sexo y el mes y año en que se identificó al participante para incluirlo en el registro; utilizamos este grupo para evaluar la medida en que los cambios en los resultados clínicos de los participantes de la intervención podrían estar relacionados con la intervención. No contactamos ni dimos consejería a las personas del grupo de comparación ni tampoco evaluamos sus comportamientos.

Resultados clínicos

Evaluamos las características clínicas en el periodo de referencia y a los 12 meses de seguimiento en los grupos de intervención y de comparación. Definimos el periodo de referencia como la fecha de inscripción de los participantes de la intervención y la fecha de selección del registro para el grupo de comparación. Además de los datos recolectados para calcular la puntuación FRS al nivel de referencia y a los 12 meses de seguimiento, tomamos los siguientes datos clínicos de los registros médicos electrónicos de ambos grupos: peso, estatura, lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL) y episodios de cardiopatías coronarias.

Además, recolectamos información sobre el uso de medicamentos para reducir la presión arterial o los niveles de colesterol de bases de datos de farmacias de la DHHA; definimos el nivel de referencia de medicamentos como recibir medicamentos por lo menos en dos ocasiones antes de la inscripción en el estudio y el nivel de seguimiento de medicamentos como recibir medicamentos por lo menos dos veces después de inscribirse en el estudio. Calculamos la adherencia al plan de medicamentos como una tasa: el número de días que se tuvo medicamentos (días de suministro menos días sin medicinas) dividido entre el número de días de exposición a los medicamentos (días de suministro más días sin medicamentos).

Para ciertas características clínicas, establecimos categorías dicotómicas de "en meta" y "incumplimiento de la meta": Puntuación de FRS (en meta, <10%); presión arterial (en meta, <130/80 mm Hg); colesterol total (en meta, <160 mg/dL); lipoproteínas de alta densidad (colesterol HDL) (en meta, ≥60 mg/dL) y lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL) (en meta, <100 mg/dL).

Resultados conductuales

Diseñamos un cuestionario base para las entrevistas motivacionales y para evaluar los resultados conductuales después de revisar los instrumentos estandarizados con propiedades psicométricas demostradas. Las versiones finales incluyeron 30 preguntas diseñadas para evaluar 13 mediciones de la alimentación, actividad física (20), etapas de cambio en la actividad física (21) y pérdida de peso (22), síntomas de depresión (23), consumo de tabaco e intentos de cesación del tabaquismo y participación en clases de nutrición y centros recreativos. Realizamos una prueba piloto del cuestionario para determinar el tiempo necesario para completarlo y evaluar la comprensión de las preguntas por parte de la población meta.

Los guías de pacientes administraron el cuestionario en forma oral, en inglés o español, en el periodo de referencia en persona y a los 6 y 12 de seguimiento por teléfono; la duración promedio para completar la encuesta fue de 30 minutos. Durante el proceso de seguimiento, los guías realizaron por lo menos 3 intentos de llamadas telefónicas antes de considerar que ya no se podía hacer seguimiento al participante. A los 12 meses de seguimiento, los guías intentaron contactar a los participantes a quienes no se había podido contactar a los 6 meses. Entre los 340 participantes que cumplieron los requisitos para el seguimiento a los 12 meses, 222 (65%) completaron por lo menos 1 cuestionario de seguimiento a los 6 o 12 meses.

Análisis estadísticos

Generamos información estadística descriptiva sobre las características demográficas y clínicas de referencia para los grupos de intervención y comparación. Realizamos análisis bivariados y medimos las diferencias significativas entre los grupos mediante la prueba χ2 para las comparaciones proporcionales y la prueba t para las variables continuas. Para los resultados clínicos, comparamos cambios desde el periodo de referencia hasta los 12 meses entre los 2 grupos. Para disminuir la posibilidad de sesgo en la selección, usamos un enfoque con intención de tratar en todos los análisis.

En los resultados conductuales, evaluamos los cambios del periodo de referencia al de seguimiento solamente en los participantes de la intervención. Si no se contaba con el cuestionario realizado a los 12 meses, usamos el cuestionario de referencia o el de los 6 meses, el que estuviera más cerca al valor de los 12 meses. Una serie de preguntas determinaba la cantidad de frutas y verduras consumidas diariamente y de actividad física semanal; la meta para cada una corresponde a las recomendaciones actuales. Se definió la etapa de cambio con una serie de preguntas y algoritmos predefinidos, que se dividió en dos partes: anticipación/preparación o acción/mantenimiento de la conducta. Dividimos en tres secciones la frecuencia del consumo de alimentos altos en grasas o calorías. Separamos otras preguntas en respuestas afirmativas o negativas. Evaluamos las diferencias significativas entre los niveles de referencia y de seguimiento con respecto a las características conductuales mediante análisis Χ2. Realizamos todos los análisis en la versión 9.1.3 del programa SAS (SAS Institute, Inc, Cary, Carolina del Norte).

Volver al comienzo

Resultados

El índice de participación en la intervención fue del 53% (486/919). La media de edad fue de 56 años (DE, 6 años). La mayoría de los participantes (66%) eran hispanos o latinos; 34% hablaban español únicamente. La mayoría (76%) tenía ingresos del 150% o menos del nivel de pobreza federal. Al periodo de referencia, casi la mitad de los participantes fumaba, casi la mitad autorreportó antecedentes familiares de cardiopatías, más de la mitad tenía hipertensión arterial o diabetes, la mayoría tenía sobrepeso o era obesa (IMC medio, 33 kg/m2) y la puntuación FRS media fue del 15.5%. El grupo de comparación fue similar al grupo de la intervención, con la excepción de los ingresos; solamente el 34% del grupo de comparación tenía ingresos del 150% o menor al nivel de pobreza (χ2 = 209.5, P = .001).

De los 919 que se invitaron a participar, 432 se rehusaron. La mayor parte de las razones para negarse a participar fueron la falta de tiempo (21%), de interés (33%) y el incumplimiento de las citas con el guía (33%). Las personas que rehusaron participar tuvieron más probabilidad, en comparación con los participantes, de ser blancos no hispanos (34% frente a 24%), anglohablantes (79% frente a 66%), solteras (45% frente a 35%) y tener un nivel de colesterol total más alto de referencia (202 mg/dL frente a 192 mg/dL). No encontramos otras diferencias demográficas o clínicas.

Resultados clínicos

En la fase del seguimiento, la media de la puntuación de FRS fue significativamente menor en el grupo de intervención que en el grupo de comparación; el 11.8% del grupo de intervención cumplió con la meta de la puntuación FRS frente al 3.5% en el grupo de comparación (Tabla 1). En el seguimiento, el grupo de intervención tuvo una media menor de colesterol total que el grupo de comparación; el 29% del grupo de intervención tuvo un colesterol total menor a 160 mg/dL en comparación con el 20% en el grupo de comparación. No encontramos diferencias en los niveles de presión arterial y de lipoproteínas de alta densidad (colesterol HDL) o el peso. En el seguimiento, el nivel medio de lipoproteínas de alta densidad (colesterol LDL) fue significativamente más alto en el grupo de intervención que en el de comparación; sin embargo, no encontramos diferencias entre los grupos con respecto al porcentaje de aquellos con un nivel de lipoproteínas de baja densidad menor a 100 mg/dL.

La tasa de referencia media de adherencia al plan de medicamentos fue de 70.1% en el grupo de intervención, la cual se incrementó en un 12.0% al 78.5% en el periodo de seguimiento. La tasa de referencia para el grupo de comparación fue de 73.9%, la cual se incrementó en 2.7% al 75.9% en el periodo de seguimiento. El aumento en la adherencia al plan de medicamentos en los 2 grupos fue significativamente diferente. La tasa de referencia media (69.1%) del cumplimiento al plan de medicamentos contra la hipertensión arterial aumentó en 9.7% en el grupo de intervención; la tasa de referencia media (78.8%) en el grupo de comparación aumentó significativamente en 4.2%.

Se presentaron 3 episodios de CC en el grupo de intervención y 4 en el grupo de comparación entre los periodos de referencia y de seguimiento.

Resultados conductuales

No encontramos diferencias en las características de referencia demográficas, conductuales o clínicas entre los participantes que completaron el cuestionario conductual y quienes no lo hicieron.

Encontramos cambios significativos en 10 de las 13 mediciones conductuales desde el periodo de referencia hasta los 12 meses (Tabla 2). Los participantes reportaron mejorías significativas en las 6 mediciones nutricionales. Aunque los participantes no notificaron mejorías en la obtención de las metas recomendadas de actividad física, una proporción significativa reportó un cambio de anticipación/preparación a acción/mantenimiento del peso y el ejercicio en cuanto al peso y el ejercicio. En forma significativa más participantes reportaron participar en una clase de ejercicio en el periodo de seguimiento en comparación con el de referencia. Los comportamientos relacionados con el consumo de tabaco e intentos de cesación del tabaquismo no mejoraron.

Volver al comienzo

Discusión

La presente intervención, que utilizó a guías de pacientes con el fin de fomentar conductas que redujeran el riesgo de enfermedades cardiovasculares y vincular a los pacientes a servicios comunitarios que modificaran los estilos de vida, mostró mejorías en algunos resultados clínicos y conductuales en las personas con riesgo de ECV. Estos hallazgos proporcionan evidencia para el uso de enfoques conductuales con el fin de reducir el riesgo de ECV además de los tratamientos médicos.

El enfoque más eficaz para la prevención de ECV es una combinación de actividades que se realicen a todos los niveles de influencia para crear un entorno social y físico que apoye las conductas saludables. La evidencia apoya el uso de enfoques comunitarios para reducir el riesgo de cardiopatías (24-26). Los programas de modificación de las conductas relacionadas con la salud y adaptados a la persona mejoran la participación en actividades físicas, en particular si se cuenta con un mejor acceso a sitios para realizarlas (26). Nuestra intervención adaptó los mensajes de consejería a la etapa de disposición del participante con el fin de concentrarse en las conductas que el paciente estaría más dispuesto a modificar, un enfoque eficaz en los pacientes de atención primaria con riesgo de cardiopatías (27). Mediante esta estrategia, demostramos varios cambios conductuales y mejoramos la adherencia al plan de medicamentos.

Aunque otros programas eficaces (p. ej. el estudio Vale), que consistieron de intervenciones más intensas, obtuvieron una mejor reducción de los niveles de colesterol y otros factores de riesgo de cardiopatías coronarias (28), nuestra intervención, que constó en promedio de 5 sesiones de consejería, mejoró algunos resultados clínicos y conductuales. El enfoque del uso de guías para la "navegación" de los pacientes se ha utilizado para mejorar los resultados de pruebas y tratamientos para el cáncer y para aumentar el uso de servicios de atención médica en las poblaciones marginalizadas (8,9,11,12). Nuestra intervención, que siguió la metodología utilizada en los programas de prevención del cáncer que usan el enfoque del uso de guías para la "navegación" de los pacientes (12), pudo mejorar los enfoques clínicos tradicionales para reducir el riesgo de ECV, lo que indica que este modelo se podría utilizar en las actividades de prevención de diversas enfermedades crónicas (18).

Nuestro estudio tuvo varias limitaciones. En los análisis clínicos, la falta de aleatorización aumentó la posibilidad del sesgo en la selección y de los factores de confusión. El pareamiento de los miembros con riesgo del grupo de comparación con los participantes de la intervención atenuó esta posibilidad; las características demográficas y clínicas de los 2 grupos fueron similares, excepto con respecto a los niveles de ingresos. La tasa de participación del 53% puede reflejar una población que con frecuencia recibe servicios en instituciones de protección social; esta población, compuesta en gran parte de pacientes de bajos ingresos y miembros de minorías raciales y étnicas, puede no confiar en los programas clínicos. Sin embargo, observamos diferencias mínimas entre los participantes de la intervención y aquellos que se rehusaron a participar. Otra posible limitación es que solo el 65% de los participantes que cumplían los requisitos completaron la evaluación de seguimiento conductual. Utilizamos análisis de enfoque con intensión de tratar para evitar el sesgo de selección. No encontramos diferencias en las características de referencia entre los participantes que completaron una evaluación de seguimiento y quienes no lo hicieron. Debido a que no evaluamos los cambios conductuales en el grupo de comparación, no podemos descartar que los cambios conductuales identificados en el grupo de intervención fueron causados por factores que no fueran los guías de pacientes. Se requerirán estudios futuros para examinar las conductas de salud de ambos grupos para evaluar en su totalidad el efecto del uso de guías de pacientes. Finalmente, dado que el seguimiento solo se hizo durante 1 año, el estudio no pudo evaluar el efecto a largo plazo de la intervención en los episodios de CC.

El uso de guías de pacientes para proporcionar consejería individualizada, asistencia para establecer metas y vinculación a recursos en la comunidad, parece ayudar a los participantes de las intervenciones a hacer cambios positivos en sus conductas (en particular con lo relacionado con la alimentación) y mejorar varios resultados clínicos. Esta intervención puede ofrecer una forma simple de mejorar los servicios clínicos tradicionales para la reducción de riesgo de ECV. Los estudios futuros deben considerar realizar evaluaciones más rigurosas sobre el efecto de los guías de pacientes en las modificaciones de conductas relacionadas con la salud.

Volver al comienzo

Agradecimientos

La financiación se obtuvo del Departamento de Salud Pública de Colorado y el programa de subvención Environment’s Cancer, Cardiovascular, and Pulmonary Disease. Agradecemos a los pacientes que participaron y a los Centros de Salud Sandos Westside Neighborhood Health Center, La Casa Quigg Newton Family Health Center y la clínica de medicina interna y familiar primaria Webb Center. También damos las gracias a nuestras guías de pacientes, Margarita Hernández e Isabel Meléndez y agradecemos la asistencia técnica de Jeffrey Berschling, Therese Dam y Dean McEwen.

Volver al comienzo

Datos sobre el autor

Autor responsable de la correspondencia: Judith C. Shlay, MD, MSPH, Denver Public Health, 605 Bannock St, Denver, CO 80204. Teléfono: 303-602-3700. E-mail: jshlay@dhha.org. La doctora Shlay también está afiliada a los Servicios de Salud Comunitaria de la Administración de Salud y Hospitales de Denver (Denver Health and Hospital Authority), en Denver, Colorado, y al Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Colorado en Aurora, Colorado.

Afiliaciones de los autores: Beverly Barber, Theresa Mickiewicz, Moises Maravi, Departamento de Salud Pública de Denver, Denver, Colorado; Jodi Drisko, Drisko Consulting, Kilauea, Hawaii; Raymond Estacio, Gregory Gutierrez, Christopher Urbina, Administración de Salud y Hospitales de Denver (Denver Health and Hospital Authority), Denver, Colorado y Universidad de Colorado, Aurora, Colorado.

Volver al comienzo

Referencias bibliográficas

  1. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, Dans T, Avezum A, Lanas F, et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004;364(9438):937-52.
  2. Vasan RS, Sullivan LM, Wilson PW, Sempos CT, Sundstrom J, Kannel WB, et al. Relative importance of borderline and elevated levels of coronary heart disease risk factors. Ann Intern Med 2005;142(6):393-402.
  3. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adults Treatment Panel III) final report. Circulation 2002;106(25):3143-421.
  4. Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998;97(18):1837-47.
  5. Jackson R, Lawes CM, Bennett DA, Milne RJ, Rodgers A. Treatment with drugs to lower blood pressure and blood cholesterol based on an individual's absolute cardiovascular risk. Lancet 2005;365(9457):434-41.
  6. Lowe LP, Greenland P, Ruth KJ, Dyer AR, Stamler R, Stamler J. Impact of major cardiovascular disease risk factors, particularly in combination, on 22-year mortality in women and men. Arch Intern Med 1998;158(18):2007-14.
  7. D’Agostino RB Sr, Grundy S, Sullivan LM, Wilson P. Validation of the Framingham coronary heart disease prediction scores: results of a multiple ethnic groups investigation. JAMA 2001;286(2):180-7.
  8. Guadagnolo BA, Boylan A, Sargent M, Koop D, Brunette D, Kanekar S, et al. Patient navigation for American Indians undergoing cancer treatment: utilization and impact on care delivery in a regional healthcare center. Cancer 2011;117(12):2754-61.
  9. Phillips CE, Rothstein JD, Beaver K, Sherman BJ, Freund KM, Battaglia TA. Patient navigation to increase mammography screening among inner city women. J Gen Intern Med 2010;26(2):123-9.
  10. Griswold KS, Homish GG, Pastore PA, Leonard KE. A randomized trial: are care navigators effective in connecting patients to primary care after psychiatric crisis? Community Ment Health J 2010;46(4):398-402.
  11. Percac-Lima S, Grant RW, Green AR, Ashburner JM, Gamba G, Oo S, et al. A culturally tailored navigator program for colorectal cancer screening in a community health center: a randomized, controlled trial. J Gen Intern Med 2009;24(2):211-7.
  12. Wells KJ, Battaglia TA, Dudley DJ, Garcia R, Greene A, Calhoun E, et al. Patient navigation: state of the art or is it science. Cancer 2008;113(8):1999-2010.
  13. Kim S, Koniak-Griffin D, Flaskerud JH, Guarnero PA. The impact of lay health advisors on cardiovascular health promotion: using a community-based participatory approach. J Cardiovasc Nur 2004;19(3):192-9.
  14. Balcázar H, Alvarado M, Hollen ML, Gonzalez-Cruz Y, Pedregón V. Evaluation of Salud Para Su Corazón (Health for your Heart) National Council of La Raza Promotora outreach program. Prev Chronic Dis 2005;2(3):A09. http://www.cdc.gov/pcd/issues/2005/jul/04_0130.htm.
  15. Brownstein JN, Chowdhury FM, Norris SL, Horsley T, Jack L Jr, Zhang X, Satterfield D. Effectiveness of community health workers in the care of people with hypertension. Am J Prev Med 2007;32(5):435-47.
  16. Whitley EM, Main DS, McGloin J, Hanratty R. Reaching individuals at risk for cardiovascular disease through community outreach in Colorado. Prev Med 2011;52(1):84-6.
  17. Brownstein JN, Bone LR, Dennison CR, Hill MN, Kim MT, Levine DM. Community health workers as interventionists in the prevention and control of heart disease and stroke. Am J Prev Med 2005;29(5 Suppl 1):128-33.
  18. Balcázar HG, de Heer H, Rosenthal L, Aquirre M, Flores L, Puentes FA, et al. A promotores de salud intervention to reduce cardiovascular disease risk in a high-risk Hispanic border population, 2005-2008. Prev Chronic Dis 2010;7(2):1-10:A28. http://www.cdc.gov/pcd/issues/2010/mar/09_0106.htm.
  19. Zimmerman GL, Olsen CG, Bosworth MF. A “stages of change” approach to helping patients change behavior. Am Fam Physician 2000;61(5):1409-16.
  20. Craig CL, Marshall AL, Sjöström M, Bauman AE, Booth ML, Ainsworth BE, et al. International physical activity questionnaire: 12-country reliability and validity. Med Sci Sports Exerc 2003;35(8):1381-91.
  21. Marcus BH, Selby VC, Niaura RS, Rossi JS. Self-efficacy and stages of exercise behavior change. Res Exerc and Sport 1992;63(1):60-6.
  22. Weight: stages of change-short form.  http://www.uri.edu/research/cprc/Measures/Weight01.htm. Accessed April 12, 2010.
  23. Pinto-Meza A, Serrano-Blanco A, Peñarrubia M, Blanco E, Haro JM. Assessing depression in primary care with the PHQ-9: can it be carried out over the telephone? J Gen Intern Med 2005;20(8):738-42.
  24. Task Force on Community Preventive Services. Recommendations to increase physical activity in communities. Am J Prev Med 2002;22(4 Suppl):67-72.
  25. Increasing physical activity. A report on recommendations of the Task Force on Community Preventive Services. MMWR Recomm Rep 2001;50(RR-18)1-14.
  26. Kahn EB, Ramsey LT, Brownson RC, Heath GW, Howze EH, Powell KE, et al. The effectiveness of interventions to increase physical activity. A systematic review. Am J Prev Med 2002;22(4 Suppl):73-107.
  27. Steptoe A, Kerry S, Rink E, Hilton S. The impact of behavioral counseling stage of change in fat intake, physical activity, and cigarette smoking in adults at increased risk of coronary heart disease. Am J Public Health 2001;91(2):265-9.
  28. Vale MJ, Jelinek MV, Best JD, Santamaria JD. Coaching patients with coronary heart disease to achieve the target cholesterol: a method to bridge the gap between evidence-based medicine and the “real world” — randomized controlled trial. J Clin Epidemiol 2002;55(3):245-52.

Volver al comienzo

 



 

Tablas 

Volver al textoTabla 1. Características clínicas de los grupos de la intervención y comparación que cumplían requisitos para un seguimiento a los 12 meses (Análisis con intención de tratar), Estudio sobre el uso de guías de pacientes para reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares, Denver, Colorado, 2007-2009
Características Periodo de referenciaa Periodo de seguimiento a los 12 mesesb
Grupo de intervención
(n = 486)
Grupo de comparación
(n = 480)
Valores P Grupo de intervención
(n = 340)
Grupo de comparación
(n = 340)
Valores P
Puntuación de riesgo de Framingham %c
Media (DE) 15.5 (6.2) 15.0 (5.9) .22d 14.8 (6.5) 15.8 (6.0) .03d
<10, N.o (%) 0 0 NC 40 (11.8) 12 (3.5) <.001e.
10-20, N.o (%) 408 (84) 420 (87) .11e. 255 (75.0) 277 (81.5) .04e.
<20, N.o (%) 78 (16) 60 (13) .11e. 45 (13.2) 51(15.0) .50e.
Presión arterial, mm Hg
Media (DE) 138/81 (18/11) 140/84 (20/10) .13/<.001d 139/81(18/12) 139/83 (19/9) .9/.02d
<130/80, N.o (%) 119 (24.5) 93 (19.4) .06e. 80 (23.5) 66 (19.4) .19e.
≥130/80, N.o (%) 367 (75.5) 387 (80.6) 260 (76.5) 274 (80.6)
Peso, libras
Media (DE) 194 (43) 191 (46) .22d 195 (44) 191 (7) .28d
Colesterol total, mg/dL
Media (DE) 192 (40) 197 (48) .07d 183 (44) 197 (49) <.001d
<160, N.o (%) 76 (16) 86 (18) .34e. 99 (29) 68 (20) <.001e.
≥160, N.o (%) 410 (84) 394 (82) 241 (71) 272 (80)
Lipoproteínas de alta densidad (colesterol HDL), mg/dL
Media (DE) 44 (10) 44 (12) .96d 44 (10) 44 (12) .74d
<60, N.o (%) 457 (94) 443 (92) .28e. 316 (93) 312 (92) .56e.
≥60, N.o (%) 29 (6) 37 (8) 24 (7) 28 (8)
Lipoproteínas de baja densidad (colesterol LDL), mg/dL
Media (DE) 114 (37) 112 (39) .39d 118 (37) 111 (40) .02d
<100, N.o (%) 181 (38) 185 (40) .63e. 120 (36) 133 (40) .21e.
≥100, N.o (%) 294 (62) 282 (60) 218 (64) 198 (60)

Abreviaturas: NC, no se calculó; DE, desviación estándar.
a El grupo de intervención incluye a todas las personas inscritas en la intervención; los participantes de la intervención recibieron servicios de un guía para pacientes, que incluyeron consejería y remisión a servicios comunitarios de modificaciones conductuales y estilo de vida. El grupo de comparación de referencia incluye a personas que llenaron los requisitos para la inscripción pero que no participaron en la intervención.
b Incluye a participantes de la intervención y miembros del grupo de comparación que llenaron los requisitos para el seguimiento a los 12 meses. No llenaron los requisitos para el seguimiento 3 participantes de la intervención y 4 del grupo de comparación que presentaron un episodio de cardiopatía coronaria. Si no se completó el seguimiento clínico, se presumió que no se presentó ningún cambio y usamos los valores de referencia.
c La puntuación de riesgo de Framingham estima un riesgo a 10 años de cardiopatías coronarias en personas que no tienen enfermedades cardiacas (4).
d Valor P calculado utilizando pruebas t combinadas con varianzas iguales; se comparan los grupos de intervención y de comparación;
e El valor P se calculó mediante la prueba χ2; se comparan los grupos de intervención y de comparación.

Volver al textoTabla 2. Cambio en las características conductuales entre los grupos de intervención y comparación que cumplían requisitos para un seguimiento a los 12 meses (Análisis con intención de tratar), Estudio sobre el uso de guías de pacientes para reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares, Denver, Colorado, 2007-2009
Características Periodo de referencia a
N.o (%)
(n = 343)
Periodo de seguimiento a los 12 meses,b
N.o (%)
(n = 340)
Valor P c
Consumo de ≥5 o más raciones de frutas y verduras al día
7 (2.0) 32 (9.8) <.001
No 336 (98.0) 294 (90.3)
En los últimos 7 días, cantidad de veces que tomó refrescos
Ninguna 167 (48.8) 206 (63.4) <.001
Una vez al día 135 (39.5) 96 (29.5)
≥ Dos veces al día 40 (11.7) 23 (7.1)
En los últimos 7 días, cantidad de veces que consumió postres
Ninguna 84 (24.5) 147 (45.1) <.001
Una vez al día 237 (69.1) 166 (50.9)
≥ Dos veces al día 22 (6.4) 13 (4.0)
En los últimos 7 días, cantidad de veces que consumió alimentos fritos
Ninguna 83 (24.3) 133 (40.1) <.001
Una vez al día 232 (67.8) 183 (56.1)
≥ Dos veces al día 27 (7.9) 10 (3.1)
En los últimos 7 días, ¿con qué frecuencia leyó las etiquetas nutricionales?
Nunca o rara vez 212 (61.8) 152 (46.8) <.001
Algunas veces o con más frecuencia 131 (38.2) 173 (53.2)
Asistió a una clase de nutrición en los últimos 6 meses
13 (3.8) 49 (15.0) <.001
No 330 (96.2) 277 (85.0)
Etapa del cambio con respecto al peso
Anticipación/preparación 120 (35.5) 78 (24.5) .002
Acción/control 218 (64.5) 240 (75.5)
Nivel de actividad físicad
Al nivel recomendado o superior 135 (40.5) 129 (38.2) .64
Inferior al nivel recomendado 198 (59.5) 209 (61.8)
Etapa del cambio con respecto al ejercicio
Anticipación/preparación 82 (32.0) 47 (19.0) .001
Acción/control 174 (68.0) 201 (81.0)
Asistió a una clase de ejercicios en los últimos 6 meses
35 (10.2) 94 (29.1) <.001
No 307 (89.8) 229 (70.9)
Fumador actual
117 (34.2) 97 (30.8) .32
No 225 (65.8) 218 (69.2)
Entre los fumadores, intentó dejar de fumar en los últimos 12 meses
62 (54.9) 47 (49.5) .46
No 51 (45.1) 48 (50.5)
En las 2 semanas pasadas, se sintió deprimido varios días o más
188 (55.0) 109 (33.5) <.001
No 154 (45.0) 216 (66.5)

a En el periodo de referencia, el grupo de intervención incluye a todas las personas inscritas en la intervención; los participantes de la intervención recibieron servicios de un guía para pacientes, que incluyeron consejería y remisión a servicios comunitarios de modificaciones conductuales y estilo de vida. El grupo de comparación de referencia incluye a personas que llenaron los requisitos para la inscripción pero que no participaron en la intervención.
b Incluye a todos los participantes que llenaron los requisitos para la entrevista de seguimiento a los 12 meses pero no a los 3 que presentaron un episodio de cardiopatía coronaria. Si no estaba disponible el cuestionario de seguimiento a los 12 meses, usamos el cuestionario de referencia o el de seguimiento a los 6 meses, el que estuviera más cerca al valor de los 12 meses.
c El valor P se calculó mediante la prueba χ2; compara el nivel de referencia con el de seguimiento a los 12 meses.
d El nivel de actividad física recomendado se define como 30 minutos de actividad física moderada o caminar 5 o más día a la semana.

Volver al comienzo

Volver al textoApéndice. Códigos de diagnóstico usados para evaluar si los participantes llenaban los requisitos para el Estudio de los guías de pacientes, Denver, Colorado, 2007-2009

Códigos obtenidos de la novena edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM) (www.cdc.gov/nchs/icd9.htm).

Diagnóstico Código
Miocardiopatía 414.8
Arteriopatía coronaria. 411.0, 411.1, 411.8, 411.81, 411.89, 414.0, 414.00, 414.01, 414.02, 414.03, 414.04, 414.05, 414.06, 414.07, 414.10, 414.11, 414.12, 414.8, 414.9
Infartos de miocardio 410.0, 410.00, 410.01, 410.02, 410.1, 410.10, 410.11, 410.12, 410.2, 410.20, 410.21, 410.22, 410.3, 410.30, 410.31, 410.32, 410.4, 410.40, 410.41, 410.42, 410.5, 410.50, 410.51, 410.52, 410.6, 410.60, 410.61, 410.62, 410.7, 410.70, 410.71, 410.72, 410.8, 410.80, 410.81, 410.82, 410.9, 410.90, 410.91, 410.92
Vasculopatía periférica 440.0, 440.1, 440.2, 440.20, 440.21, 440.22, 440.23, 440.24, 440.29, 440.30, 440.31, 440.32, 440.8, 440.9, 443.21, 443.89, 443.9
Arteriopatía carotídea sintomática 433.1, 433.11, 437.3, 442.81, 900.00, 900.01, 900.02, 900.03, 996.1
Aneurisma aórtico abdominal 093.0, 441.3, 441.5, 441.9
Diabetes 250, 250.00, 250.01, 250.02, 250.03, 250.10, 250.11, 250.12, 250.13, 250.20, 250.21, 250.22, 250.23, 250.30, 250.31, 250.32, 250.33, 250.40, 250.41, 250.42, 250.43, 250.50, 250.51, 250.52, 250.53, 250.60, 250.61, 250.62, 250.63, 250.70, 250.71, 250.72, 250.73, 250.80, 250.81, 250.82, 250.83, 250.90, 250.91, 250.92, 250.93, 648.00, 648.01, 648.02, 648.03, 648.04

Volver al comienzo

 



 



Las opiniones expresadas por los autores que colaboran en esta revista no son necesariamente compartidas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, el Servicio de Salud Pública, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades o las instituciones a las cuales están afiliados los autores. El uso de nombres comerciales se realiza para fines de identificación y no implica respaldo alguno por parte de ninguno de los grupos mencionados anteriormente. Los enlaces a organizaciones que no pertenecen al gobierno federal se ofrecen solamente como un servicio a nuestros usuarios. Estos enlaces no constituyen un respaldo de los CDC ni del gobierno federal a estas organizaciones ni debe inferirse respaldo alguno. Los CDC no se responsabilizan por el contenido de esas páginas web.


 Home 

Privacy Policy | Accessibility

CDC Home | Search | Health Topics A-Z

This page last reviewed March 22, 2013

Versión en español aprobada por CDC Multilingual Services – Order # 226806-B

Centers for Disease Control and Prevention
National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion
 HHS logoUnited States Department of
Health and Human Services