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Volumen 8: n.o 1, enero de 2011

INVESTIGACIÓN ORIGINAL
Artritis en la población indígena canadiense: Diferencias entre las áreas del norte y del sur en prevalencia y correlatos*


ÍNDICE


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Resumen
Introducción
Métodos
Resultados
Discusión
Agradecimientos
Datos sobre los autores
Referencias bibliográficas
Tablas


C. Ng, MSc (1); S. Chatwood, MSc (2,3); T. K. Young, MD, PhD (3)

* Este artículo es parte de la iniciativa de publicación conjunta entre Preventing Chronic Disease y Chronic Diseases in Canada. Preventing Chronic Disease es la entidad editora secundaria, mientras que Chronic Diseases in Canada es la principal.

Referencias de los autores
1. Instituto de Ciencias Médicas, Universidad de Toronto, Toronto, Ontario
2. Instituto de Investigación de la Salud Circumpolar, Yellowknife, Territorios del Noroeste
3. Facultad de Salud Pública Dalla Lana, Universidad de Toronto, Toronto, Ontario

Citación sugerida para este artículo: La publicación primaria se puede consultar en: Artritis en la población indígena canadiense: Diferencias entre las áreas del norte y del sur en prevalencia y correlatos. Chronic Dis Can. 2010;31(1):22-26. http://www.phac-aspc.gc.ca/publicat/cdic-mcc/31-1/ar-04-eng.php

REVISADO POR EXPERTOS

Resumen

Antecedentes
La información sobre artritis y otros trastornos musculoesqueléticos en la población indígena es escasa. Los datos de la encuesta muestran que la artritis y el reumatismo se encuentran entre las afecciones crónicas más comúnmente reportadas y que su prevalencia es superior que en la población no indígena.

Objetivo
Describir la carga de la artritis en la población indígena del norte de Canadá y demostrar la relevancia de la enfermedad en la salud pública así como su impacto social.

Métodos
Mediante el uso de datos transversales provenientes de más de 29 000 personas indígenas de 15 años de edad o más que participaron en la Encuesta de la Población Indígena del 2006, evaluamos las diferencias regionales en la prevalencia de la artritis y su relación con otros factores de riesgo, enfermedades concurrentes y utilización de servicios médicos.

Resultados
La prevalencia de la artritis en los tres territorios del norte ("Norte") es de un 12.7%, frente a un 20.1% en las provincias ("Sur") y es superior en el sexo femenino que en el masculino tanto en el norte como en el sur. La prevalencia en los Inuit es menor que en otros grupos indígenas. Existen mayores probabilidades de que las personas con artritis fumen, sean obesas, tengan enfermedades crónicas concurrentes y es menos probable que estén empleadas. La población indígena con artritis utilizó el sistema de atención médica con mayor frecuencia que quienes no padecen la enfermedad.

Conclusión: Los hallazgos específicos para los indígenas acerca de la artritis y otras enfermedades crónicas así como el reconocimiento de las diferencias regionales entre el norte y el sur, mejorarán la planificación y ayudarán a identificar nuevas prioridades para la promoción de la salud.

Palabras clave
artritis, población indígena, norte de Canadá, Inuit, Naciones Originarias, Métis, indígenas norteamericanos, encuesta de la población indígena

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Introducción

La información acerca de la artritis y otras afecciones musculoesqueléticas en la población indígena es escasa y geográficamente limitada (principalmente a Alaska, British Columbia y Manitoba).1-3 Varias encuestas nacionales —la Encuesta longitudinal regional de salud de las Naciones Originarias (RHS),4,5 la Encuesta de salud de la comunidad canadiense (CCHS)6,7 y la Encuesta de la población indígena (APS)8,9— han proporcionado algunos datos sobre la prevalencia de la artritis, el reumatismo y otras afecciones musculoesqueléticas, como dolor de espalda, en la población indígena adulta. Estas encuestas generalmente muestran que la artritis y el reumatismo están entre las afecciones crónicas más comúnmente reportadas, que la prevalencia es superior en comparación con la población no indígena de Canadá y que la prevalencia está aumentando. Por ejemplo, la prevalencia en bruto era del 15% en 1991 y del 19% en el 2001 según la APS,8,9 mientras que la prevalencia ajustada por edad era del 22% en 1997 y del 25% en el 2002/03 según la RHS.4,5 (Nótese que estas encuestas no se pueden comparar directamente entre sí debido a la inclusión de diferentes grupos indígenas y el uso de diferentes poblaciones estándar en las tasas de ajuste por edad.) La artritis también contribuye a más de la mitad de las discapacidades autorreportadas en la población de las Naciones Originarias de Canadá.5

La discapacidad debido a la artritis puede verse exacerbada en el norte de Canadá debido al clima riguroso, la infraestructura inadecuada y los medios de transporte poco fiables. La artritis pone en peligro la capacidad de la población indígena de continuar realizando actividades tradicionales, como la cosecha de los alimentos campestres y la elaboración de artesanías. El aislamiento geográfico de muchas de estas comunidades reduce el acceso a los servicios de especialistas. El contexto cultural es una dimensión adicional y requiere directrices específicas para la región y alianzas de amplio alcance para planificar e implementar servicios médicos y sistemas de apoyo que sean adecuados culturalmente. Las consideraciones específicas incluyen, entre otras, el acceso a los curanderos y medicinas tradicionales, los idiomas hablados y la creación de servicios de apoyo a nivel comunitario.

Este documento describe la carga de la artritis en la población indígena de Yukon, los Territorios del Noroeste y Nunavut (los tres territorios del norte de Canadá). Evaluamos las diferencias regionales en la prevalencia de la artritis y su relación con otros factores de riesgo, enfermedades concurrentes y utilización de servicios médicos entre estos tres territorios del norte (el "Norte") y las diez provincias del sur de Canadá (el "Sur") mediante el uso de datos de la APS 2006, recientemente publicada.10

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Métodos

Usamos datos transversales provenientes de más de 29 000 indígenas encuestados (población de las Naciones Originarias que vive fuera de las reservaciones, Métis, Inuit) de 15 años de edad o más que participaron en la APS 2006 (Tabla 1). La agencia nacional de estadísticas Statistics Canada llevó a cabo la APS como una encuesta posterior al censo para recolectar información acerca de la situación social y económica de la población indígena que reside en Canadá.

La APS 2006 le preguntaba a los encuestados si alguna vez los médicos, el personal de enfermería u otro profesional de la salud les había dicho que tenían artritis o reumatismo. En forma separada, examinamos las asociaciones entre artritis y varios correlatos demográficos, socioeconómicos, conductuales y de atención médica para los tres territorios y las 10 provincias, no para probar hipótesis etiológicas específicas sino para demostrar la relevancia que tiene la carga de la artritis para la salud pública y su impacto social. La obesidad, definida como tal cuando el índice de masa corporal (IMC) es de 30 kg/m2 o superior y el fumar cigarrillos son factores de riesgo bien establecidos para la artritis,11, 12 y la APS 2006 hizo preguntas sobre la estatura, el peso y la experiencia y costumbres como fumadores de los encuestados. La artritis se asocia también con la reducción de las posibilidades de empleo y la limitación del trabajo en los adultos;13 la APS le preguntó a los encuestados, "La semana pasada, ¿trabajó por un salario o como trabajador independiente?"

Determinamos la prevalencia de la artritis para tres grupos separados basados en la pregunta: "¿Tiene algún antepasado que pertenezca a los siguientes grupos indígenas? (Puede marcar más de uno): Indígena norteamericano, Métis o Inuit." Las personas que marcaron solo "indígena norteamericano" pertenecen al grupo de las "Naciones Originarias", quienes marcaron solo "Inuit" constituyen el grupo "Inuit" y todos los demás, incluidos los Métis y quienes marcaron múltiples grupos indígenas, se combinaron bajo la categoría de "otros" ya que cada uno de estos grupos tienen un tamaño pequeño de muestra en el norte. Solo reportamos las proporciones de prevalencia bruta, no computamos la prevalencia ajustada por edad debido a que la fuente de datos no incluyó a la población no indígena para hacer la comparación y es difícil poder comparar este estudio con tasas ajustadas por edad publicadas debido a las poblaciones estándar diferentes que se han usado. Aún más, la prevalencia bruta refleja con mayor precisión la carga de la enfermedad que es necesaria para planificar programas de salud pública.

Realizamos todos los análisis en la versión 9.2 del programa SAS (SAS Institute, Inc, Cary, Carolina del Norte). Como la APS 2006 se basó en un diseño de encuesta complejo, aplicamos la ponderación del estudio en todos los análisis y calculamos la varianza estimada mediante la técnica del bootstrap con las 1000 réplicas de bootstrap proporcionadas por Statistics Canada. Determinamos todas las proporciones según las directrices de redondeo sugeridas por Statistics Canada y calculamos los intervalos de confianza (IC) a partir de los componentes que no fueron redondeados. Statistics Canada tiene disponible la metodología detallada del estudio.10 Utilizamos análisis de regresión logística ajustados por edad y sexo para evaluar la relación entre la artritis y varios de sus correlatos.

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Resultados

Prevalencia

La prevalencia cruda de la artritis o del reumatismo para los tres grupos indígenas combinados de los territorios es de 12.7% (IC 95%: 12.5-13.0) en comparación a un 20.1% en las provincias (IC 95%: 19.9-20.3). La artritis es más prevalente en la población femenina frente a la masculina tanto en el norte como en el sur. La prevalencia en los Inuit es menor que en las Naciones Originarias y otros grupos indígenas. Como era de esperar, la prevalencia aumenta con la edad (Tabla 2).

Riesgos para la salud

Para consultar la comparación de la proporción de encuestados con y sin artritis que fuman a diario, son obesos o padecen afecciones concurrentes, vea la Tabla 3.

El hábito de fumar tiene mayor prevalencia en la población indígena del norte en comparación con la del sur. En el sur, existe una relación entre fumar diariamente y padecer artritis (razón de probabilidad ajustada por edad y sexo [OR] = 1.58, IC 95%: 1.53-1.62), pero el fumar diariamente no es un factor significativo en el norte (OR = 1.05, IC 95%: 0.98-1.12). La obesidad es más prevalente en las personas con artritis, y la relación entre obesidad y artritis es más fuerte en la población indígena del sur (OR = 1.59, IC 95%: 1.54-1.64) en comparación con la del norte (OR = 1.36, IC 95%: 1.26-1.47).

Tanto en el norte como en el sur, las personas con artritis reportan al menos una afección crónica más como diabetes, cardiopatías, hipertensión, accidente cerebrovascular, asma, bronquitis crónica, enfisema o cáncer, en mayor proporción que las personas sin artritis (en el norte, OR = 1.88, IC 95%: 1.77-2.00; en el sur, OR = 2.55, IC 95%: 2.48-2.61).

Utilización de servicios médicos

La proporción de personas que reportaron haber consultado con un profesional de la salud (médico de atención primaria o personal de enfermería) o un curandero en algún momento durante los 12 meses precedentes a la encuesta, fue superior en las personas con artritis que en las personas que no padecen la enfermedad. (En el norte, OR = 2.32, IC 95%: 2.10-2.56; en el sur, OR = 2.25, IC 95%: 2.17-2.33). En el norte, los pacientes con artritis consultaron más con personal de enfermería y curanderos y en menor frecuencia con los médicos en comparación con la población del sur. (Ver Figura 1)

Gráfica de barras

Figura 1 Utilización de servicios médicos por parte de la población indígena de 15 años o más de edad en el nortea y en el surb de Canadá por tipo de prestador de servicios y presencia de artritis. [También está disponible una versión tabular de esta figura.]
a Los tres territorios canadienses del norte: Yukon, Territorios del Noroeste, Nunavut.
b Las 10 provincias canadienses: British Columbia, Alberta, Saskatchewan, Manitoba, Ontario, Quebec, Nuevo Brunswick, Isla del Príncipe Eduardo, Nueva Escocia, Terranova y Labrador.
En la APS 2006, el término curandero se refiere a alguien que es reconocido por la comunidad como un consejero tradicional o alguien que dispensa medicamentos tradicionales como hierbas medicinales o que es un líder espiritual o tradicional.

Situación social

Una menor proporción de personas con artritis, en comparación con las que no padecen la enfermedad, reportó haber tenido un empleo en la semana anterior al estudio (como empleado independiente o asalariado). La relación resultó más fuerte en el sur (OR = 0.58, IC 95%: 0.57-0.59) que en el norte (OR = 0.75, IC 95%: 0.70-0.79).

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Discusión

Los cálculos de menor prevalencia entre la población indígena del norte frente a la del sur obtenidos a partir de la APS 2006 son comparables con los de otras encuestas.6,7 En los análisis de Tjepkema de la CCHS 2000/01,6 la prevalencia para la población del norte es de un 10% y en el sur es de un 19% para los residentes de zonas rurales y 20% para los residentes de zonas urbanas; Lix et al. obtuvieron una prevalencia de un 12% en el norte y 20% en el sur a partir de la CCHS 2005/06.7 Ambos estudios también mostraron que la prevalencia en la población indígena es superior a la de la población no indígena en el sur, pero no así en el norte. Es de destacar que tanto la CCHS como la APS cubren los mismos grupos indígenas, es decir, la población de las Naciones Originarias que vive fuera de las reservaciones, los Inuit y los Métis. Si bien las menores oportunidades de acceso a la atención médica especializada pueden ser la razón de la menor tasa de detección de artritis en el norte, la prevalencia de la artritis está basada en el autorreporte y no en los diagnósticos clínicamente verificados por los reumatólogos. Además, como la artritis es una enfermedad crónica, existen mayores probabilidades de que los pacientes hayan recibido el diagnóstico en algún momento en el pasado aun con la limitada atención médica especializada.

En las encuestas como APS, CCHS y RHS, los autorreportes que figuran bajo el título "artritis y reumatismo" carecen de rigurosidad clínica. Estos diagnósticos autorreportados tienen también la limitación de no poder diferenciar los diferentes tipo de artritis (artritis reumatoide, artrosis, etc.). Sin embargo, este tipo de medición en bruto resulta útil como herramienta de evaluación de la salud poblacional y las necesidades de atención médica, en particular para describir los patrones de los diferentes subgrupos de la población.

La menor prevalencia de la artritis en la población indígena del norte también se puede atribuir a la mayor proporción de Inuits en la población. (Según el censo del 2006, aproximadamente el 54% de los residentes indígenas de los territorios del norte reportaron tener por lo menos algo de origen Inuit, en comparación al 4% del total de la población indígena de Canadá.14) A nivel nacional, se demostró una menor prevalencia de artritis en los Inuit en relación con otras poblaciones indígenas en la APS 20019 y la CCHS 2000/01.6 En este estudio demostramos que, en el norte, la prevalencia de la artritis en todos los grupos indígenas —Inuit, Naciones Originarias y Otros grupos— es también menor que la de los grupos correspondientes del sur (Tabla 2).

No está claro el porqué los Inuit canadienses tienen una menor prevalencia de artritis que la población de las Naciones Originarias. La información autorreportada bajo el título de artritis es una mezcla de entidades clínicas con diferentes etiologías. Un análisis de las poblaciones indígenas norteamericanas reveló que los Inuit tienden a presentar tasas superiores de espondiloartropatías mientras que los indoamericanos tienen tasas superiores de artritis reumatoide.1 Un estudio basado en expedientes médicos indicó que los Inupiat de la región de North Slope de Alaska (quienes están cultural y lingüísticamente relacionados con los Inuvialuit de los Territorios del Noroeste) presentan tasas de artritis reumatoide superiores a las de algunas tribus indoamericanas, y aún más superiores a las de los Yupik del oeste de Alaska.15 Un estudio reciente proveniente de Alaska que estimó la prevalencia de la artritis autorreportada y clínicamente indiferenciada demostró que es superior en los nativos de Alaska que en la población general de los EE. UU., pero la muestra de Alaska es una mezcla de tribus de origen Yupik e indoamericano del sureste del estado.16

La población indígena que sufre de artritis presenta perfiles de salud desfavorables; tienen más probabilidades de fumar diariamente, ser obesos y tener enfermedades crónicas concurrentes, si bien la magnitud difiere entre el norte y el sur, reflejando los antecedentes de prevalencia de estas características y afecciones relacionadas. La artritis puede limitar las oportunidades de empleo, si bien esta encuesta no proporciona evidencia de que la tasa inferior de empleo es un resultado directo de la enfermedad.

Como era de esperar, existen más probabilidades de que la población indígena con artritis utilice el sistema de atención médica, con una mayor proporción que reporta haber realizado consultas a médicos, personal de enfermería y curanderos. El patrón de uso refleja los diferentes sistemas en funcionamiento en el norte y el sur. Sin embargo, no podemos determinar si la mayor utilización de los servicios médicos es un resultado directo de la artritis, aunque sería una explicación plausible a la luz de la naturaleza de la enfermedad, la presencia de otros factores de riesgo como fumar y ser obeso y las enfermedades concurrentes. En el norte, la atención médica primaria es prestada principalmente por personal de enfermería en los centros de salud de las comunidades y las personas tienen solo un contacto ocasional con los médicos visitantes. Para muchos, la visita a un especialista como un reumatólogo requiere de un viaje en avión.

Se requieren más estudios de investigación para explorar la disparidad entre el norte y el sur respecto a la carga que representa la artritis en las poblaciones indígenas. También se necesitan diagnósticos más refinados, que abarquen la artritis reumatoide, la artrosis y otros trastornos musculoesqueléticos, así como análisis por separado para las muestras de los Inuit y las Naciones Originarias, poblaciones que son suficientemente grandes en el norte. Los hallazgos específicos para los indígenas acerca de la artritis y otras enfermedades crónicas, así como reconocimiento de las diferencias regionales entre el norte y el sur, mejorarán la planificación y ayudarán a identificar nuevas prioridades para la promoción de la salud. La creación de evidencia de calidad y su transmisión a las partes interesadas para asegurar la captación y aplicación de los hallazgos del estudio ayudará a reducir las disparidades de salud.

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Agradecimientos

Los fondos para este estudio provinieron de la iniciativa para la investigación nacional de la artritis en los indígenas (National Aboriginal Arthritis Research Initiative) de la red canadiense de la artritis (Canadian Arthritis Network), (código del proyecto: 07-NAARI-04).

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Datos sobre los autores

Correspondencia: Dr. T. Kue Young, 155 College Street, Rm 547, Toronto, Ontario, Canada M5T 3M7; Tel.: 416-978-6459; Fax: 416-946-8055; Correo electrónico: kue.young@utoronto.ca

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Referencias bibliográficas

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  3. Ferucci ED, Templin DW, Lanier AP. Rheumatoid arthritis in American Indians and Alaska Natives: a review of the literature. Semin Arthritis Rheum. 2005;34:662-7.
  4. Young TK, O’Neil JD, Elias B, Leader A, Reading J, McDonald G. Chapter 3: Chronic diseases. In: First Nations and Inuit Regional Health Survey Final Report [Internet]. MacMillan H, Walsh C, Jamieson E, Crawford A, Boyle M, Editors. Ottawa (ON): First Nations and Regional Health Survey National Steering Committee, 1999 [cited 2010 July 5]. p. 57-81. Available from: http://rhs-ers.ca/english/pdf/rhs1997/rhs_1997_final_report.pdf
  5. Assembly of First Nations/First Nations Information Governance Committee. First Nations Regional Longitudinal Health Survey (RHS) 2002/2003: results for adult, youth and children living in First Nations communities. Rev. 2nd ed. March 2007 [cited 2010 July 5]. Available from: http://rhs-ers.ca/english/pdf/rhs2002-03reports/rhs2002-03-technicalreport-afn.pdf
  6. Tjepkema M. The health of the off-reserve Aboriginal population. Health Rep. 2002;13 (Suppl):73-88. [Statistics Canada, Catalogue No.: 82-003].
  7. Lix LM, Bruce S, Sarkar J, Young TK. Risk factors and chronic conditions among Aboriginal and non-aboriginal populations. Health Rep. 2009; 20:21-9.
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  11. Oliveria SA, Felson DT, Cirillo PA, Reed JI, Walker AM. Body weight, body mass index, and incident symptomatic osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Epidemiology. 1999;10:161-6.
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  13. Lacaille D, Hogg RS. The effect of arthritis on working life expectancy. J Rheumatol. 2001;28:2315-9.
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Tablas

Volver al textoTabla 1 Número de encuestados de 15 años o más de edad por región geográfica y grupo indígena en el nortea y en el surb de Canadá
  Nortea Surb
Hombre Mujer Hombre Mujer
Naciones Originarias 380 420 5260 6680
Inuit 1630 1650 830 880
Otrasc 270 260 4990 5870

Nota: los números no están ponderados y fueron redondeados a la decena más cercana.
a Los tres territorios del norte de Canadá: Yukon, Territorios del Noroeste, Nunavut.
b Las 10 provincias canadienses: British Columbia, Alberta, Saskatchewan, Manitoba, Ontario, Quebec, Nuevo Brunswick, Isla del Príncipe Eduardo, Nueva Escocia, Terranova y Labrador.
c Encuestados de origen Métis o de múltiples orígenes indígenas.

Volver al textoTabla 2 La prevalencia en bruto (%) de la artritis y el reumatismo en la población indígena de 15 años o más de edad en el nortea y en el surb de Canadá
     Nortea Surb
Hombre Mujer Ambos Hombre Mujer Ambos
Prevalencia (%)
(IC del 95%)
Prevalencia (%)
(IC del 95%)
Prevalencia (%)
(IC del 95%)
Prevalencia (%)
(IC del 95%)
Prevalencia (%)
(IC del 95%)
Prevalencia (%)
(IC del 95%)
Todos los grupos indígenas 10.2 (9.8-10.6) 15.2 (14.7-15.6) 12.7 (12.5-13.0) 16.2 (16.0-16.5) 23.3 (23.0-23.5) 20.1 (19.9-20.3)
Naciones Originarias 12.0 (11.1-12.8) 16.0 (15.1-16.9) 14.2 (13.5-14.8) 14.9 (14.6-15.3) 23.2 (22.9-23.6) 19.6 (20.5-21.0)
Inuit 8.8 (8.4-9.2) 14.5 (14.0-15.0) 11.7 (11.4-12.0) 9.7 (8.7-10.8) 18.3 (16.9-19.7) 14.0 (13.1-14.9)
Otro 10.7 (9.6-11.8) 15.4 (14.2-16.6) 12.9 (12.1-13.8) 18.0 (17.7-18.4) 23.5 (23.2-23.9) 21.0 (20.7-21.2)
15-24 años 1.8 (1.5-2.1) 2.6 (2.3-3.0) 2.2 (2.0-2.4) 3.0 (2.7-3.2) 4.5 (4.2-4.8) 3.8 (3.5-4.0)
25-44 años 6.7 (6.3-7.2) 10.6 (9.9-11.2) 8.7 (8.3-9.1) 10.5 (10.2-10.8) 15.0 (14.7-15.4) 13.1(12.9-13.3)
45-64 años 20.9(19.7-22.0) 29.5 (28.3-30.6) 25.3 (24.5-26.1) 29.0 (28.4-29.6) 40.0(39.5-40.6) 35.0 (34.6-35.4)
Más de 65 años 34.4 (32.0-36.7) 51.8 (49.3-54.3) 43.5 (41.8-45.2) 40.1 (39.0-41.3) 60.8 (59.7-61.9) 51.8 (50.9-52.6)

Abreviaturas: IC: intervalo de confianza.
a Los tres territorios del norte de Canadá: Yukon, Territorios del Noroeste, Nunavut.
b Las 10 provincias canadienses: British Columbia, Alberta, Saskatchewan, Manitoba, Ontario, Quebec, Nuevo Brunswick, Isla del Príncipe Eduardo, Nueva Escocia, Terranova y Labrador.

Volver al textoTabla 3 La prevalencia en bruto (%) de los riesgos de salud relacionados con la artritis en la población indígena de 15 años o más de edad en el nortea y en el surb de Canadá
  Nortea Surb
Artritis Sin artritis Artritis Sin artritis
Prevalencia (%) (IC del 95%) Prevalencia (%) (IC del 95%) Prevalencia (%) (IC del 95%) Prevalencia (%) (IC del 95%)
Fumar diariamente 44.8 (43.6-46.1) 51.6 (51.1-52.1) 36.2 (35.8-36.7) 29.6 (29.4-29.8)
Obesidad (IMC = 30) 36.7 (35.4-38.0) 23.7 (23.2-24.2) 33.4 (32.9-33.8) 22.6 (22.4-22.9)
Afecciones concurrentesc 47.0 (45.8-48.2) 20.4 (20.0-20.8) 61.6 (61.1-62.1) 29.1 (28.9-29.3)

Abreviaturas: IMC, índice de masa corporal; IC, intervalo de confianza.
a Los tres territorios del norte de Canadá: Yukon, Territorios del Noroeste, Nunavut.
b Las 10 provincias canadienses: British Columbia, Alberta, Saskatchewan, Manitoba, Ontario, Quebec, Nuevo Brunswick, Isla del Príncipe Eduardo, Nueva Escocia, Terranova y Labrador.
c Las afecciones concurrentes abarcan diabetes, hipertensión, cardiopatías, asma, bronquitis crónica, enfisema, cáncer y accidente cerebrovascular.

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Las opiniones expresadas por los autores que colaboran en esta revista no son necesariamente compartidas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, el Servicio de Salud Pública, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades o las instituciones a las cuales están afiliados los autores. El uso de nombres comerciales se realiza para fines de identificación y no implica respaldo alguno por parte de ninguno de los grupos mencionados anteriormente. Los enlaces a organizaciones que no pertenecen al gobierno federal se ofrecen solamente como un servicio a nuestros usuarios. Estos enlaces no constituyen un respaldo de los CDC ni del gobierno federal a estas organizaciones ni debe inferirse respaldo alguno. Los CDC no se responsabilizan por el contenido de esas páginas web.


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