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Volumen 8: n.o 1, enero de 2011

INVESTIGACIÓN ORIGINAL
Actividades para la cesación del tabaquismo por sistemas de niveles en planes de seguro médico privado


ÍNDICE


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Resumen
Introducción
Métodos
Resultados
Discusión
Agradecimientos
Datos sobre los autores
Referencias bibliográficas
Tabla
Apéndice


Sharon Reif, PhD; Constance M. Horgan, ScD; Deborah W. Garnick, ScD; Deborah L. McLellan, MHS, MA

Suggested citation for this article: Reif S, Horgan CM, Garnick DW, McLellan DL. Actividades para la cesación del tabaquismo por sistemas de niveles en planes de seguro médico privado. Prev Chronic Dis 2011;8(1):A14. http://www.cdc.gov/pcd/issues/2011/jan/09_0236_es.htm. Consulta: [fecha].

REVISADO POR EXPERTOS

Resumen

Introducción
El servicio de Salud Pública de los Estados Unidos insta a los prestadores de servicios médicos a que identifiquen a los pacientes que fuman y que les den asesoría para dejar de hacerlo. Sin embargo, esto no es una práctica generalizada en la atención médica. El presente estudio ofrece estimaciones nacionales sobre estrategias de sistemas por niveles utilizadas por los planes de seguro médico privado para fomentar que los prestadores de servicios médicos realicen actividades para la cesación del tabaquismo.

Métodos
Los datos utilizados provienen de una encuesta representativa nacional entre planes de seguro médico para el año de prestaciones médicas 2003, la cual incluyó distintos tipos de productos ofrecidos a la población asegurada, como organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO), organizaciones de proveedores preferidos y planes de punto de servicios; las preguntas se relacionaron con alcoholismo, tabaquismo, drogadicción y servicios de salud mental. Los directores ejecutivos de 368 planes de seguro médico respondieron al módulo administrativo (tasa de respuesta del 83%). Los directores médicos de 347 de esos planes de seguro, que representaban 771 productos, completaron el módulo clínico que incluía preguntas sobre detección del tabaquismo, distribución de lineamientos de actividades para la cesación del tabaquismo e incentivos para su cumplimiento.

Resultados
Solo el 9% de los productos requiere que los proveedores de atención médica primaria (PCP) hagan preguntas a los pacientes para detectar el tabaquismo y solo el 12% verifica que se lleve a cabo esta detección. Los HMO son los productos que tienen más probabilidad de requerir que se realice esta detección. Solo el 17% de los productos distribuye lineamientos sobre cesación del tabaquismo a los médicos de atención primaria y los HMO son los que tienen más probabilidad de hacerlo. La manera más frecuente de instar a seguir los lineamientos fue a través de la comunicación con los PCP; rara vez se utilizaban incentivos económicos. Además, los planes de seguro médico que requerían detección del tabaquismo a menudo llevaban a cabo otras actividades de ayuda para dejar de fumar.

Conclusión
Pocos planes de seguro médico privado han adoptado técnicas para instar a sus prestadores de servicios médicos a que lleven a cabo actividades de cesación del tabaquismo. Es necesario que los planes de seguro médico aumenten su participación para reducir el consumo del tabaco y las enfermedades asociadas al tabaquismo en los Estados Unidos.

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Introducción

El consumo del tabaco es la causa principal de muerte prevenible y de grandes pérdidas económicas relacionadas con la salud (1). Los esfuerzos orientados a la cesación del tabaquismo figuran de manera destacada en los lineamientos de práctica médica del Servicio de Salud Pública del 2008 (2). Existen tratamientos eficaces y los prestadores de servicios médicos influyen en los índices de cesación del tabaquismo cuando instan a sus pacientes a dejar de fumar (2), lo cual se recomienda como parte de un servicio de calidad (3). Aun así, se observa una gran brecha entre lineamientos y recomendaciones disponibles y su implementación en la práctica médica. (4,5).

Los lineamientos para la práctica médica ponen énfasis en la necesidad de utilizar métodos de sistemas por niveles que pueden aumentar la intervención del prestador de servicios médicos y reducir el tabaquismo (2,6). En los mismos se insta a administradores, compañías de seguros y compradores de estos productos a que ejerzan un liderazgo en la implementación de intervenciones en sistemas que incluyan capacitación, recursos y retroalimentación. También recomiendan cobertura del seguro y reembolso a médicos por concepto de tratamientos contra la dependencia del tabaco (2). Estas intervenciones por sistemas son necesarias para la medicina preventiva y el control de las enfermedades crónicas (7).

Los planes de seguro médico que ofrecen productos o paquetes específicos de beneficios (8,9) a sus compradores se pueden modificar para que se adopten estrategias de sistemas por niveles. La demanda de los compradores a menudo dicta la cobertura de esos productos, y los compradores pueden garantizar actividades específicas solicitándolo en sus contratos, aunque por lo general no piden servicios para la cesación del tabaquismo (10,11). Además, las actividades de detección del tabaquismo pueden ser consideradas un indicador básico de la calidad del plan de seguro médico, según lo indicado por la inclusión de medidas de asistencia médica para la cesación del tabaquismo —asesorar a los fumadores para que abandonen el cigarrillo, hablar sobre los medicamentos y las estrategias para lograrlo— en las medidas de acreditación del Conjunto de Datos sobre Eficacia e Información del Comité Nacional para Garantizar la Calidad de la Atención Médica (HEDIS) (12,13). Las medidas del HEDIS pueden ser un incentivo para que los planes de seguro médico ofrezcan servicios de detección del tabaquismo, asesoría para dejar de fumar y derivación a especialistas.

Los planes de seguro médico, por su parte, pueden influenciar en las prácticas de los prestadores de servicios médicos y en las conductas de sus beneficiarios. Alrededor del 60% de los estadounidenses tienen seguro médico contratado por su empleador y en la mayoría de los casos a través de organizaciones de atención médica administrada (14,15). El 20% de los adultos con seguro médico privado son fumadores (16). Por lo tanto, los planes de seguro médico privado cumplen una función importante en la adopción e implementación de lineamientos para la práctica médica. Mediante la puesta en marcha de cambios a través de sistemas por niveles, los planes de seguro médico pueden influir en los prestadores de servicios médicos para que ayuden a sus pacientes a dejar de fumar. Adicionalmente, los planes de seguro médico han demostrado que independientemente ejercen una influencia en las medidas de calidad del HEDIS, más allá de las acciones de los prestadores de servicios médicos, en los pacientes de múltiples organizaciones de atención médica y de grupos de prestadores de servicios (17).

Utilizamos una muestra representativa nacional de planes médicos para examinar las estrategias de sistemas por niveles para la cesación del tabaquismo, considerando procesos de detección del tabaquismo y distribución de lineamientos para ayudar a dejar de fumar, en particular en una amplia gama de planes de seguro médico privados (organizaciones de mantenimiento de la salud [HMO], planes de punto de servicios [POS] y organizaciones de proveedores preferidos [PPO]). En estudios anteriores se han analizado las actividades de los prestadores de servicios médicos, el conocimiento de los pacientes o la recepción de servicios, se han excluido algunos tipos de planes de seguro médico o estos no han tenido representatividad nacional (4,6,7,10,18-22). Nuestro equipo investigó la manera en que los planes de seguro médico están implementando métodos de sistemas por niveles para la cesación del tabaquismo.

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Métodos

Fuentes de datos y muestra

Realizamos una encuesta telefónica de representatividad nacional entre 368 compañías de seguro médico privado de 60 zonas del mercado para el año de prestaciones 2003 (23). El objetivo general era comprender la manera en que los planes de seguro médico proporcionan consejería sobre alcoholismo y drogadicción y servicios de salud mental, y de qué manera han cambiado con el tiempo. Estos datos, recogidos periódicamente por nuestro equipo, constituyen la información representativa nacional más reciente sobre alcoholismo, drogadicción y servicios de salud mental en los planes de seguro médico privados. La Junta de revisión institucional de la Universidad de Brandeis aprobó el diseño del estudio.

El estudio utilizó un marco muestral del estudio de rastreo comunitario (Community Tracking Study), un estudio longitudinal sobre los cambios en el sistema de salud y sus efectos en la gente (24). Las unidades primarias de muestreo para este estudio fueron las 60 zonas del mercado del estudio Community Tracking Study seleccionadas por su representatividad nacional; luego se escogieron los planes de seguro médico en esas regiones. Los planes que servían a múltiples mercados fueron definidos como planes de seguro médico independientes para asegurar la caracterización completa de una zona del mercado; la información recogida se refiere a zonas específicas del mercado. Para cada plan de seguro médico, preguntamos sobre los tres productos principales que ofrecía, definidos como “paquetes, planes o contratos similares en términos de cobertura afuera de la red, remisiones a especialistas y médicos de atención primaria”. Para cada producto, preguntamos sobre “los paquetes que se compraban con más frecuencia”.

Para reunir los requisitos, un plan de seguro médico tenía que ofrecer un producto de atención médica administrada en la zona del mercado, tener al menos 300 beneficiarios o dar cobertura a 600 personas en la zona del mercado, no funcionar exclusivamente como un administrador indirecto y tener al menos un producto para elegir. Los requisitos para el producto del plan de seguro médico consistían en por lo menos 100 beneficiarios o 200 personas cubiertas en la zona del mercado, no contar solo con pacientes de Medicaid o Medicare, poder venderse directamente a los compradores, como los empleadores, no ser solo un producto administrado indirectamente para el plan de seguro médico, ser un producto de atención médica administrada o basado en las preferencias del consumidor y ofrecer cobertura de una amplia gama de servicios médicos y de salud conductual.

La muestra consistió en un total de 814 planes, de los cuales 441 fueron considerados elegibles. Los planes que no reunían los requisitos habían dejado de operar, se habían fusionado o no fue posible contactarlos (n = 146); no ofrecían productos de atención médica integral (n = 106); tenían un escaso número de beneficiarios (n = 76); o no pudieron seleccionarse por otros motivos distintos (n = 45). De los planes escogidos, 368 (83%) respondieron al módulo administrativo para reportar sobre 812 productos. De los que respondieron, 347 (79% de los planes de seguro médico que reunían los requisitos y 94% de los que completaron el módulo administrativo) completaron el módulo clínico, reportando sobre 771 productos. Los planes que no respondieron a la encuesta tenían una probabilidad mayor de ofrecer productos de HMO. Los análisis excluyeron cuatro planes basados en las preferencias del consumidor que permiten a los beneficiarios diseñar su propia red de servicios médicos y de opciones de prestaciones, porque representaban un enfoque muy diferente al de los otros productos y había muy pocos.

La encuesta se concentró en consejería para dejar de consumir drogas o alcohol y servicios de salud mental; varias preguntas se referían a actividades de cesación del tabaquismo en centros de atención médica primaria. Contaba con un módulo administrativo que abordaba contratos con organizaciones de salud conductual, prestaciones, gestión de la red y pago a prestadores de servicios, y un módulo clínico que se refería a actividades de detección y tratamiento del tabaquismo en entornos de atención primaria, tratamientos especializados, administración en la utilización del seguro, medicamentos recetados y mejoramiento de la calidad. Los módulos administrativo y clínico se completaron de manera secuencial en un promedio de 45 minutos cada uno y recogieron información detallada por producto sobre cada tema. Por lo general, el director ejecutivo del plan de seguro médico respondía al módulo administrativo y nos remitía al director médico para completar el módulo clínico. En algunos casos, el plan de seguro médico solicitaba que la organización de salud conductual administrada contratada por fuera proporcionara información para el módulo clínico en lo relacionado a alcoholismo, drogadicción y servicios de salud mental. Se recogieron datos de abril del 2003 al 2004.

Los productos de los planes de seguro médico se clasificaron según su tipo como: HMO, en los cuales se proporcionan servicios a través de una red de prestadores de servicios médicos afiliados y por lo general no dan cobertura a servicios afuera de la red; productos POS, en los cuales se pueden elegir los prestadores de servicios médicos dentro y fuera de una red, pero los copagos o deducibles difieren; o PPO, en los cuales los beneficiarios reciben un incentivo financiero, como un pago por coseguro o deducible, para que utilicen su red de prestadores de preferencia.

Mediciones

El módulo clínico, al que por lo general respondía el director médico del plan de seguro (o la organización de salud conductual), incluía una serie de preguntas relacionadas con el tabaco, con las que se podían considerar las actividades sobre cesación del tabaquismo en sistemas por niveles implementados por el mismo plan. El primer conjunto de preguntas se centró en la detección del tabaquismo: 1) A los proveedores de atención médica primaria (PCP, por sus siglas en inglés, que incluían médicos, enfermeras y otro personal médico) ¿el plan de seguro médico les pedía detectar tabaquismo, por lo menos en algunos de sus pacientes? 2) ¿El plan de seguro médico les pedía a los PCP que utilizaran un cuestionario general de evaluación de salud que incluyera preguntas sobre tabaquismo? y 3) ¿El plan de seguro médico verificaba que los PCP realizaban detección del tabaquismo, y de ser así, había algún sistema para reportar los resultados? El segundo conjunto de preguntas se centró en lineamientos por escrito con relación al tabaquismo: ¿Los planes de seguro médico distribuían lineamientos específicos sobre tratamientos contra el tabaquismo en la atención médica primaria? De ser así, ¿qué técnicas utilizaban para instar a los PCP a que observaran los lineamientos: incentivos financieros, capacitación sobre los lineamientos, retroalimentación sobre su desempeño con respecto a los lineamientos o sobre el cumplimiento de los mismos por parte de los prestadores de servicios médicos? Las preguntas específicas de la encuesta utilizadas en estos análisis se pueden encontrar en el Apéndice.

Análisis estadístico

Analizamos los datos con el programa informático SUDAAN versión 9.0 (RTI International, Research Triangle Park, Carolina del Norte) para estimar la varianza en la muestra, dada su complejidad. Los resultados reportados son estimaciones nacionales ponderadas para que sean representativas de los productos ofrecidos por los planes de seguros médicos privados en el territorio continental estadounidense. Los pesos muestrales aplicados para producir estimaciones nacionales se computarizaron por el inverso de las probabilidades, la cuales se computarizaron para cada etapa de la selección: selección del sitio (exactamente la probabilidad utilizada en el estudio Community Tracking Study) y selección de los planes de cada sitio. Para calcular las ponderaciones finales, se utilizaron ajustes de no respuesta y ajustes biproporcionales. Usamos pruebas t de pares igualados para determinar la significancia de las conductas de detección por parte de cada tipo de producto (Tabla) y si requerían que se realizara detección; los planes de seguro médico con información faltante fueron excluidos solo del análisis del rubro que carecía de los datos (p. ej., no hubo exclusiones por listado).

Tasa de respuesta a las preguntas

La tasa de respuesta a varias preguntas sobre el tabaquismo fue más baja que la de otras preguntas del módulo clínico. El tabaquismo a menudo se considera un factor de preocupación de medicina general y no de salud conductual, por lo que algunos de los respondedores de la encuesta sobre servicios de salud mental puede que no hayan tenido conocimiento sobre las actividades generales del plan de seguro médico orientadas a la cesación del tabaquismo. Este fue el caso más probable cuando se le pedía a una organización de salud conductual que respondiera a las preguntas.

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Resultados

Se observó una distribución virtualmente pareja de los planes de seguro médico entre los distintos tipos de productos; un número ligeramente inferior identificó sus productos como HMO (29%) frente a los POS (36%) o PPO (35%). Cerca de tres cuartas partes de los productos pertenecían a planes de seguro médico que contrataban a una organización de salud conductual para asesoría sobre alcoholismo y drogadicción y servicios de salud mental. La mayoría (86%) de los planes era organizaciones con fines de lucro.

Detección del tabaquismo

Pocos planes requieren la detección del tabaquismo en entornos de atención médica primaria (Tabla). Solo el 9% requiere a los PCP que realicen detección del tabaquismo en por lo menos algunos de sus pacientes. Un número ligeramente mayor requiere el uso de cuestionarios generales de evaluación de salud que incluyan preguntas sobre el tabaquismo (11%) o que verifiquen que los PCP hacen procesos de detección (12%). Si comprueban la detección, la mayoría cuenta con sistemas para reportar sus resultados.

Si bien en general hay un número reducido de actividades de detección del tabaquismo, los HMO tienen más probabilidad que los POS o los PPO de requerir que se practique detección en por lo menos algunos de los pacientes (15%), que se detecte el tabaquismo a través de cuestionarios generales (17%) y que se verifique la realización de procesos de detección (19%). No obstante, si verifican que se ha llevado a cabo la detección, los HMO tienen menos probabilidad que otros productos de contar con un sistema para reportar los resultados.

Distribución de lineamientos escritos sobre cesación del tabaquismo

Es mayor el número de productos que reportan distribución de lineamientos que el número de productos que requiere detección del tabaquismo, aunque en una baja proporción (Tabla). En general, solo el 17% de los productos distribuye lineamientos para ayudar a dejar de fumar específicos para la atención médica primaria. Tal como ocurre con la detección, los HMO tienen más probabilidad de hacer esto: el 24% distribuye lineamientos, en comparación con el 12% de los POS y el 16% de los PPO.

Si se distribuyen los lineamientos, se utilizan diversas técnicas para incentivar su cumplimiento (Tabla). Pocos productos ofrecen incentivos financieros a los PCP. Casi una tercera parte de los productos en general ofrece capacitación sobre los lineamientos y solo una quinta parte de los PPO la lleva a cabo. La herramienta más utilizada para fomentar la adherencia a los lineamientos fue la retroalimentación a los PCP. De los productos que distribuían lineamientos por escrito, el 37% ofreció retroalimentación sobre el desempeño del prestador de servicios médicos y más de la mitad (53%) proporcionó retroalimentación sobre el cumplimiento general de los prestadores de la red.

Múltiples actividades de detección

Los productos que piden que se realice detección del tabaquismo en por lo menos algunos pacientes tienen una probabilidad significativamente mayor de realizar otras actividades de detección y distribución de lineamientos que los productos que no tienen este requisito. De los productos que requieren detección, del 51 al 62% también piden detección a través de cuestionarios generales de salud, verificación de que se haya llevado a cabo la detección o distribuido los lineamientos por escrito, mientras que menos del 11% de los productos que no tienen estos requisitos realizan las mismas actividades. De esta manera, la participación en una actividad está asociada a una participación mayor en otras.

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Discusión

Los planes de seguro médico no realizan de manera generalizada actividades para la cesación del tabaquismo basadas en sistemas por niveles. Pese a las actuales directrices y recomendaciones clínicas, la mayoría de los planes no requiere a sus prestadores de servicios médicos que realicen detección del tabaquismo, determinen si se ha llevado a cabo esa detección o distribuyan lineamientos relevantes para dichos prestadores.

Algunos estudios basados en los reportes de los participantes han encontrado altas tasas de fumadores autoidentificados (10,13,21), pero los resultados que obtuvimos a partir de los planes de seguro médico coinciden con una encuesta en organizaciones médicas en el 2001, en la cual se concluyó que a pocos médicos se les pide que proporcionen actividades de cesación y muy pocos reciben incentivos financieros de los planes de seguro médicos (25). La Asociación Americana de Planes de Seguro Médico (America’s Health Insurance Plans) indica que dos terceras partes de sus planes contienen lineamientos escritos sobre la cesación del tabaquismo (10), pero observamos que son muy pocos los que los distribuyen. El aspecto positivo de nuestro estudio es que los planes de seguro médico que realizan esfuerzos para detectar el tabaquismo señalan que llevan a cabo múltiples actividades para dejar de fumar, un indicativo de un método multifacético para mejorar las tasas de cesación del tabaquismo. Un enfoque sistemático como este tiene probabilidad de mejorar la conducta del prestador de servicios médicos.

Cuando se utilizaban técnicas para fomentar la adherencia a los lineamientos, observamos que los planes de seguro médico comparaban más a menudo los resultados de los prestadores de servicios, pero rara vez recurrían a incentivos financieros. Esto fue similar a otros hallazgos (10). En otra investigación, la retroalimentación de los prestadores de servicios médicos y los incentivos financieros tenían una relación significativamente mayor con las actividades de cesación del tabaquismo reportadas por los pacientes, y por parte de los prestadores de servicios médicos había un conocimiento y una asistencia mayores con relación a estas actividades (25-27). Los planes de seguro médico que aumentan el uso de estas técnicas pueden mejorar las tasas de cesación del tabaquismo de sus beneficiarios. Sin embargo, aun cuando se utilicen estas técnicas, puede ser que los prestadores de servicios médicos no estén al tanto de ello, un indicativo de que todavía hay mucho por hacer para mejorar su adopción e implementación (28). Los planes de seguro médico también podrían hacer algo más que solo enfocarse en los prestadores de servicios como, por ejemplo, ofrecer incentivos directamente a los beneficiarios, programas de cesación del tabaquismo por internet o programas con un enfoque más amplio de bienestar.

¿Por qué no están haciendo más en este campo los planes de seguro médico cuando se ha demostrado que sus estrategias tienen un efecto en actividades como la detección (17)? La falta del cumplimiento de los prestadores de servicios médicos es una de las barreras mencionadas por las cuales los planes de seguro no aumentan sus actividades (10). Observamos que hay un número ligeramente superior de planes médicos que verifican la detección que los que la tienen como requisito, tal vez en respuesta a la percepción sobre este bajo nivel de cumplimiento. Además, puede ser que los prestadores de servicios médicos consideren una carga los requisitos del plan de seguro (14) o que no sea realista su implementación. Los planes de seguro médico también señalan que los sistemas por niveles enfrentan barreras específicas para abordar la cesación del tabaquismo, como competencia de prioridades, problemas en los sistemas de reporte de datos y falta de recursos, personal o financiamiento (10,29). Los planes de seguro médico puede que consideren que esa responsabilidad corresponde a terceros, como los prestadores de servicios o el sistema de salud pública, pese a las propuestas para implementar métodos de sistemas por niveles que incluyan a las compañías de seguros (2). Los compradores de seguros médicos no exigen que se incluyan intervenciones para la cesación del tabaquismo en sus paquetes de atención médica (10,11) y, sin embargo, la demanda de los compradores puede dictar las actividades de los planes de seguro. Los planes de seguro médico puede que tengan dudas sobre la justificación empresarial de las actividades de cesación del tabaquismo: el 61% de los planes reporta que una de las barreras es la lenta recuperación de la inversión (10). Aun así, las publicaciones científicas parecen indicar que las actividades de cesación del tabaquismo redundan en una eficacia económica tanto para los planes de seguro médico como para los empleadores y proporcionan una recuperación razonable de la inversión (2,30,31).

A pesar de que en general hay bajos índices de requisitos para practicar detección del tabaquismo y distribuir lineamientos por escrito, los HMO tenían una probabilidad significativamente más alta de notificar que realizaban estas actividades que los otros planes de seguro. La misión original de un HMO a menudo ponía en el mismo nivel de importancia la prevención y el tratamiento (32,33); por esta razón, las actividades de cesación del tabaquismo encajan mejor aquí que en otros planes. También es probable que sea más fácil realizar estas actividades dentro de las limitaciones que representa el manejo administrado de la red de prestadores médicos que utilizan los HMO. Esto quiere decir que los prestadores de servicios médicos de un HMO pueden conocer mejor las reglas del plan de seguro y sus lineamientos, en comparación con los prestadores de servicios de una red dispersa de PPO que participan en múltiples planes de seguro médico. También es probable que los HMO pongan más énfasis en las actividades de cesación del tabaquismo porque están sujetos a las mediciones del sistema HEDIS (12) y por tanto, pueden considerar valiosas estas actividades para su acreditación; el sistema HEDIS no se aplicó a los PPO al momento de realizar la encuesta. En el 2003, el HEDIS mostró que el 69% de los fumadores que acudieron a una consulta médica se les había aconsejado dejar el cigarrillo, pero solo el 36% habló con su médico de las estrategias para hacerlo (13). Si bien no se pueden trazar comparaciones directas con nuestros hallazgos sobre las actividades de los planes de seguro médico, porque se obtuvieron a través de encuestas con beneficiarios y no identificaron los métodos sistemáticos que pueden usar dichos planes, las mediciones del HEDIS se pueden mejorar con un enfoque de sistemas para la cesación del tabaquismo por los planes de seguro médico.

Observamos varias limitaciones potenciales. En primer lugar, la encuesta se enfocó en la consejería para dejar el alcoholismo, la drogadicción y el tabaquismo y en los servicios de salud mental y puede ser que la haya completado alguien más familiarizado con estos servicios y con menos conocimiento sobre los servicios médicos generales, como el representante de una organización contratista de salud conductual. Si los servicios de cesación del tabaquismo están incluidos en la atención médica general (es decir, los que proporcionan los PCP), entonces algunos respondedores puede que no estuvieran al tanto de esas actividades, como lo indican los datos faltantes, con lo que habríamos subestimado la prevalencia de actividades de cesación. Sin embargo, aún si toda la información faltante hubiese sido una respuesta positiva, la prevalencia de actividades de cesación dentro de los planes de seguro médico seguiría siendo baja. Segundo, esta es una encuesta sobre planes de seguro médico, no prestadores de servicios médicos, por lo que no se sabe qué tan eficaces son dichos prestadores en la detección del tabaquismo en sus pacientes fumadores y la manera en que esto difiere según los requisitos del plan de seguro. En tercer lugar, si bien estos datos del 2003 siguen siendo los más recientes que se tienen sobre los planes de seguro médico, pueden haber ocurrido cambios con el tiempo. Cuarto, la detección es solo el primer paso de una serie de recomendaciones conducentes a la cesación del tabaquismo.

Aun cuando todos los planes de seguro médico requirieran la realización de detección, verificaran que sus prestadores de servicios médicos lo hicieran y distribuyeran lineamientos sobre tratamientos, los planes de seguro médico deberían fomentar y monitorizar las actividades de cesación del tabaquismo y dar seguimiento (29), yendo más allá del llamado para mejorar la calidad de los servicios que brindan los prestadores (34,35). Este tipo de actividades podría consistir en solicitar a los prestadores de servicios médicos que no solo les pregunten a sus pacientes si fuman sino también asesorarles para dejar de fumar y proporcionarles asistencia a través de medicamentos o servicios de consejería. Los planes de seguro médico deberían pagar por los servicios de cesación, lo cual es un incentivo para ofrecer a los prestadores. El sistema de codificación común de procedimientos de atención médica (Healthcare Common Procedure Coding System) agregó códigos de facturación por servicios de asesoría para la cesación del tabaquismo en el 2005 y el sistema actualizado de terminología sobre procedimientos (Current Procedural Terminology) lo hizo en el 2008. El adicionamiento de los códigos para estos sistemas de facturación utilizados por compañías aseguradoras y prestadores de servicios médicos permite que se les pague a los prestadores por los servicios de cesación del tabaquismo y constituye un indicativo de que los planes cubren este rubro. Sin embargo, no se sabe con certeza cuántos planes aceptan estos códigos para hacer reembolsos. Los prestadores de servicios médicos en su mayoría aceptan múltiples tipos de seguro médico y puede que no conozcan a la compañía aseguradora de cada paciente, por lo que a menos que todos los planes adopten dichos códigos, es poco probable que los prestadores los utilicen y ofrezcan servicios de cesación del tabaquismo para los cuales no obtengan un reembolso (34).

Estos datos correspondientes al año de prestaciones 2003, la información nacional más reciente que se tiene sobre planes de seguro médico privado, siguen siendo relevantes para analizar de qué manera las intervenciones de sistemas por nivel pueden afectar la capacidad del prestador de servicios médicos para cambiar conductas en sus pacientes. Nuestros hallazgos sobre los esfuerzos limitados que realizan los planes de seguro médico para promover actividades de cesación del tabaquismo mediante sistemas por niveles parecen apuntar a varias conclusiones. Primero, los enfoques sobre sistemas para la cesación del tabaquismo todavía deben ser mejorados y adoptados (2,18,36). Segundo, los compradores y los participantes necesitan demandar actividades de cesación del tabaquismo a través de sistemas por niveles (35). Tercero, se deben hacer investigaciones sobre incentivos y técnicas eficaces que puedan utilizar los planes de seguro médico para cambiar conductas de prestadores y beneficiarios. Cuarto, se debe seguir fomentando una variedad de estrategias para la cesación del tabaquismo, como lo destaca Orleans (35). Las investigaciones futuras deben tener en cuenta la manera en que las actividades de los planes de seguro médico interactúan con actividades de otros sistemas, como las que realizan el sistema de salud pública y los propios prestadores de servicios médicos. También deberá abordar las preocupaciones que mantienen los planes de seguro médico en torno a la recuperación de la inversión como una barrera para esas actividades (34). Mientras tanto, si se insta a los planes de seguro médico a que se enfoquen en la cesación del tabaquismo en sistemas por niveles, se podrá avanzar más en la reducción de la carga del tabaquismo en los beneficiarios, los empleadores y los propios planes.

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Agradecimientos

La encuesta y los análisis fueron patrocinados el Instituto Nacional sobre el Abuso del Alcohol y el Alcoholismo, subvención n.o R01 A010869 y el Instituto Nacional sobre el Abuso de las Drogas, subvención n.o R01 DA10915. Este artículo se presentó en una versión anterior como afiche durante la reunión anual de la Asociación Americana de Salud Pública en octubre del 2008. Los autores agradecen a los planes de seguro médico participantes por el tiempo dedicado para responder a la encuesta; también agradecen a: Frank Potter y su personal de Mathematica Policy Research, por el diseño de la muestra y las consultas estadísticas y por la encuesta en el terreno; Galina Zolotusky, por su asistencia en programación; Grant Ritter, por sus consultas estadísticas; Elizabeth Merrick, por la revisión de una versión anterior del artículo; y Terri White, por la coordinación del proyecto de investigación.

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Datos sobre los autores

Autora responsable de la correspondencia: Sharon Reif, PhD, Institute for Behavioral Health, Heller School for Social Policy and Management, Brandeis University, 415 South St, MS035, Waltham, MA 02454. Telephone: 781-736-3924. E-mail: reif@brandeis.edu.

Afiliaciones de la autora: Constance M. Horgan, Deborah W. Garnick, Deborah L. McLellan, Brandeis University, Waltham, Massachusetts.

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Referencias bibliográficas

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Tabla

Volver al textoTabla. Actividades de detección del tabaquismo y lineamientos escritos para la cesación en una Encuesta Nacional a Planes de Seguro Médico Privado, 2003a
Actividades de detección Tipo de producto, N.o (%) Valor Pb
Todos, n = 767, Peso muestral n = 7,530 HMO, n = 247, Peso muestral n = 2,209 POS, n = 261, Peso muestral n = 2,702 PPO, n = 259, Peso muestral n = 2,619 HMO vs POS HMO vs POS POS vs PPO
PCP a los que se requiere que realicen detección de tabaquismo en algunos pacientesc 632 (9) 308 (15) 177 (7) 147 (6) .003 <.001 .75
PCP a los que se requiere que utilicen cuestionarios generales de salud que incluyan preguntas sobre tabaquismod 684 (11) 306 (17) 187 (8) 191 (9) .003 .001 .71
Verifican que los PCP hagan detección de tabaquismoe 816 (12) 392 (19) 278 (11) 146 (7) .009 <.001 .42
Tienen un sistema que reporta los resultados de su verificación 696 (85) 318 (81) 241 (86) 137 (94) .31 .02 .32
Se distribuyen lineamientos escritos sobre cesación del tabaquismo para tratamientos en atención primaria f 1,009 (17) 432 (24) 278 (12) 298 (16) <.001 .002 .08
Si los lineamientos son distribuidos a los PCP, se fomenta su seguimiento mediante:
Incentivos financierosg 60 (6) 7 (2) 53 (19) 0 .29 .23 .24
Capacitación sobre los lineamientosh 295 (31) 150 (37) 85 (31) 60 (22) .48 .02 .26
Retroalimentación sobre el desempeño de los PCP con relación a los lineamientosi 294 (37) 114 (35) 124 (46) 56 (28) .45 .50 .18
Retroalimentación sobre el cumplimiento general de los lineamientos por la red de prestadores de servicios médicosj 411 (53) 175 (56) 164 (61) 72 (39) .64 .07 .06

Abreviaturas: HMO, organizaciones de mantenimiento de la salud; POS, planes de punto de servicios; PPO, organizaciones de proveedores preferidos; PCP, proveedor de atención médica primaria.
a Los productos se definen como paquetes, planes o contratos similares en términos de cobertura afuera de la red, remisiones a especialistas y PCP en un plan de seguro médico determinado. Los porcentajes reportados excluyen los productos que tenían datos faltantes; todos los datos son ponderados.
b Cálculos realizados en pruebas t por pares.
c 5% faltante (n = 372) de los productos (HMO n = 127, POS n = 83, PPO n =162).
d 17% faltante (n = 1,292) de los productos (HMO n = 409, POS n = 370, PPO n = 513).
e 9% faltante (n = 690) de los productos (HMO n = 129, POS n = 94, PPO n = 467).
f 20% faltante (n = 1,506) de los productos (HMO n = 371, POS n = 353, PPO n = 782).
g 1% faltante (n = 6) de los productos (HMO n = 6, POS n = 0, PPO n = 0).
h 5% faltante (n = 49) de los productos (HMO n = 22 , POS n = 6, PPO n = 21).
i 20% faltante (n = 211) de los productos (HMO n = 106, POS n = 6, PPO n = 99).
j 24% faltante (n = 237) de los productos (HMO n = 117, POS n = 6, PPO n = 114).

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Volver al textoApéndice. Preguntas seleccionadas de la encuesta sobre actividades para la cesación del tabaquismo en sistemas por niveles

1.4 ¿Y qué tipo de plan diría usted que es [NOMBRE DEL PRODUCTO] ? ¿Es un plan HMO, PPO, POS, un seguro de compensación, un plan dirigido al consumidor o algo distinto?

PREGUNTE: Por favor seleccione el tipo de plan que se parece más [PRODUCTO] en términos de cobertura afuera de la red y remisiones. DE SER NECESARIO, LEA LAS DEFINICIONES.

7.1 Primero, le voy a preguntar sobre la detección y el tratamiento de problemas de salud mental, alcohol, drogas y tabaco en [SITIO].

En el [PRODUCTO], ¿usted verifica si los médicos de atención primaria realizan detección de lo siguiente?

PREGUNTE: “Detección” se define como la identificación de un problema en los pacientes que hasta el momento se desconocía.

PREGUNTE: Si usted verifica que se está realizando detección, pero solo en un subconjunto de prestadores de servicios médicos, por ejemplo, los que manejan grandes volúmenes, por favor indique “Sí, algunos PCP”.

PREGUNTE: Los proveedores de atención médica primaria pueden incluir médicos, enfermeras y otro personal médico.

  1. Problemas de salud mental como depresión grave o trastorno por ansiedad.
  2. Problemas de alcoholismo
  3. Problemas de drogadicción
  4. Tabaquismo

7.4 Ahora le vamos a preguntar sobre la detección que requiere el plan de seguro médico en entornos de atención médica primaria. Comenzamos con las preguntas sobre evaluación general de salud y luego detección de problemas específicos de salud mental, alcoholismo, drogadicción o tabaquismo.

Bajo el [PRODUCTO], ¿se les requiere a los proveedores de atención médica primaria que usen cuestionarios de evaluación general de salud que incluyan preguntas sobre lo siguiente?

PREGUNTE: Por “se les requiere”, nos referimos a que el plan expresa su expectativa de que se lleve a cabo tal acción. Los requisitos no obligatorio también se consideran requisitos.

  1. Problemas de salud mental
  2. Problemas de alcoholismo
  3. Problemas de drogadicción
  4. Tabaquismo

7.11 Bajo [PRODUCTO], ¿los médicos de atención primaria deben realizar detección de tabaquismo a por lo menos algunos de sus pacientes?

7.15 Ahora le haré algunas preguntas sobre el tratamiento de problemas de salud mental, alcoholismo, drogadicción y tabaquismo por parte de los proveedores de atención médica primaria.

Bajo [PRODUCTO] en [SITIO], ¿se hace una distribución de lineamientos por escrito específicos sobre tratamiento en entornos de atención médica primaria para los problemas siguientes?

PREGUNTE: Por distribución, nos referimos a distribución de documentos vía electrónica o por correo postal.

PREGUNTE: Los lineamientos se definen como guías estándar para los prestadores de servicios médicos basadas en protocolos de tratamientos clínicos aceptados para casos típicos.

  1. Depresión (MH)
  2. Ansiedad (MH)
  3. Trastornos de la alimentación (MH)
  4. Problemas de alcoholismo y drogadicción (SA)
  5. Cesación del tabaquismo (SM)

7.18 [SALTAR si 7.15 = no] En el caso del [PRODUCTO], ¿cuál de los siguientes se proporciona, si es que se proporciona, a los proveedores de atención médica primaria para instarlos a que cumplan con estos lineamientos?

ENTREVISTADOR: SOLO PREGUNTE SOBRE LOS LINEAMIENTOS QUE SE DISTRIBUYEN CON RELACIÓN A LA SALUD MENTAL (MH), TRATAMIENTOS PARA EL ALCOHOLISMO O LA DROGADICCIÓN (SA) O DE CESACIÓN DEL TABAQUISMO (SM). CUALQUIERA EN P7.15 ES SÍ, DE LO CONTRARIO, SALTARSE A LA PRÓXIMA COLUMNA.

  1. Incentivos económicos vinculados al cumplimiento de los lineamientos
  2. Capacitación sobre los lineamientos
  3. Retroalimentación sobre su desempeño con relación a los lineamientos
  4. Retroalimentación sobre el cumplimiento de los lineamientos por parte de los prestadores de servicios médicos de la red en general

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