Volumen 7: Nº 2, Marzo 2010
INVESTIGACIÓN ORIGINAL
Intervención con
promotores de salud para reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares en una población hispana fronteriza de alto riesgo, 2005-2008
Héctor G. Balcázar, PhD; Hendrik de Heer, PhD; Lee Rosenthal, PhD; Melissa Aguirre; Leticia Flores, MS; Flor A. Puentes, MPH; Victor M. Cardenas, PhD; Maria O. Duarte, PhD; Melchor Ortiz, PhD; Leslie O. Schulz, PhD
Citación sugerida para este artículo: Balcázar HG, de Heer H, Rosenthal L, Aguirre M, Flores L, Puentes FA, et al. Intervención con
promotores de salud para reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares en una población hispana fronteriza de alto riesgo. Prev Chronic Dis 2010;7(2):A28.
http://www.cdc.gov/pcd/issues/2010/
mar/09_0106_es.htm.
REVISIÓN PARITARIA
Resumen
Introducción
La alta prevalencia de enfermedades cardiovasculares en la población hispana de los Estados Unidos y las bajas tasas de cobertura de los seguros de salud, indican una posible crisis de la salud cardiovascular. El objetivo del proyecto HEART (Health Education Awareness Research Team) fue promover un cambio de conductas para disminuir los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares en una población hispana de la frontera con alto riesgo.
Métodos
El proyecto HEART se llevó a cabo entre el 2005 y el 2008 como un estudio aleatorio comunitario con un marco de investigación basado en la participación de la comunidad, en el cual se utilizaron promotores de salud (trabajadores comunitarios de salud). Se seleccionó un total de 328 participantes que presentaban por lo menos uno de los factores de riesgos de contraer enfermedades cardiovasculares, según 10 regiones censales de los Estados Unidos en El Paso, Texas,
elegidas aleatoriamente ya sea para el grupo experimental o de control. Al grupo experimental (n = 192) se le asignó una serie de ocho clases de salud en las que se utilizó el currículo Su corazón, su vida. Después de dos meses de sesiones educativas, se hizo un seguimiento del grupo durante dos meses. Al grupo de control (n = 136) se le dieron materiales educativos como referencia pero no recibió otro tipo de intervención. Los resultados de
interés principales incluyeron cambios en las conductas de salud y en las mediciones clínicas.
Resultados
Los participantes del grupo experimental demostraron estar más concientizados sobre los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares, más seguridad en el control de estos riesgos y una mejoría en los hábitos alimentarios (es decir, menos consumo de sal y de productos con colesterol y mejores prácticas para controlar el peso) en comparación con el grupo control. El colesterol total de los participantes del grupo experimental fue un 3% más bajo que el
de los participantes del grupo control y tanto el no-HDL y el colesterol ligado a las lipoproteínas de baja densidad fueron un 5% más bajo.
Conclusión
El estudio HEART indica que la educación en salud comunitaria mediante el uso de promotores de salud es una estrategia viable para reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares en una comunidad hispana fronteriza.
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Introducción
Las enfermedades cardiacas y los accidentes cerebrovasculares son las causas principales de muerte entre los hispanos, incluidos los de origen mexicano (1,2). La "paradoja hispana" es que la morbilidad y mortalidad de las enfermedades crónicas, tales como las enfermedades cardiovasculares, son más bajas en comparación con otros grupos raciales o étnicos, a pesar del estatus socioeconómico bajo de la población hispana (3). Aunque se están observando más
evidencias que contradicen esta paradoja. Algunos informes de epidemiología indican que la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en los hispanos, la población minoritaria más grande y de mayor crecimiento en los Estados Unidos (4), es igual y en algunas instancias incluso hasta más alta que en los blancos no hispanos (5,6).
La alta prevalencia de los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares en hispanos, junto con la falta de cobertura en los seguros médicos para las pruebas de detección y la limitada capacidad de salud pública para la prevención y el control, indican que se avecina una crisis de salud cardiovascular en los hispanos (7). El modelo de salud pública de alcance a la comunidad que utiliza trabajadores comunitarios de salud (promotores), se ha propuesto
como un enfoque viable para reducir las enfermedades cardiacas y los accidentes cerebrovasculares en los hispanos (8,9). Una revisión sistemática de estudios aleatorios controlados llevados a cabo en los Estados Unidos que utilizaron promotores de salud apoya el uso de este modelo para abordar las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo (10).
Pocos estudios aleatorios controlados han evaluado el uso de promotores para reducir los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares en la comunidad hispana de la frontera. Dos intervenciones utilizadas han demostrado cómo se puede integrar el modelo de promotores en la prevención de enfermedades crónicas basada en la comunidad para abordar las enfermedades cardiovasculares en hispanos (11,12). Secretos de la buena vida se diseñó para
mejorar los hábitos nutricionales y alimentarios en la comunidad hispana o latina de California y Pasos adelante adaptó el currículo de Su corazón, su vida del programa Salud para su corazón (13) para reducir los factores de riesgo de las enfermedades cardiacas, la diabetes y otras enfermedades crónicas de los hispanos en Arizona. Salud para su corazón es una iniciativa del Instituto Nacional del Corazón, el Pulmón y la
Sangre a partir del modelo de investigación basada en la participación de la comunidad y se ha utilizado en otras intervenciones con promotores para las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo (13-16).
Este artículo describe el proyecto HEART (Health Education Awareness Research Team), el cual se basó en Salud para su corazón y utilizó un método de investigación basada en la participación de la comunidad para apoyar el modelo de los promotores de salud. La intervención HEART promovió una serie de cambios positivos en las conductas para aumentar la concientización sobre la necesidad de reducir los factores de riesgos
clínicos, tales como el colesterol y la presión arterial altos en los participantes hispanos en una amplia población fronteriza de la zona metropolitana.
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Métodos
La agenda para HEART sobre la investigación basada en la participación de la comunidad
El proyecto HEART fue la primera fase (2005-2008) de una iniciativa de investigación basada en la participación de la comunidad e incluyó 1) tres socios académicos: la Universidad de Texas de El Paso, el Centro de Ciencias de la Salud de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Texas en Houston, el Plantel Regional de El Paso y el centro universitario de El Paso; 2) un centro de salud comunitario, el Centro San Vicente, que ofrece servicios a los residentes
de El Paso que no tengan cobertura médica adecuada; 3) promotores de salud de una red de organizaciones socias en El Paso; y 4) un consejo asesor comunitario. Se obtuvo la aprobación tanto de las Comisiones de Revisión Institucional de la Universidad de Texas en El Paso y del Centro de Ciencias de la Salud de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Texas en Houston.
Durante el primer año del proyecto (septiembre 2005 - agosto 2006), se usaron para el estudio HEART una variedad de modelos de estrategias de investigación basada en la participación de la comunidad con el fin de involucrar a diferentes socios y a otros participantes en un diálogo sobre cómo disminuir la prevalencia de los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares en los hispanos (la mayoría de origen mexicano) que viven en El Paso, Texas. Algunas
de las estrategias fueron foros de la comunidad con promotores, grupos de discusión y un consejo asesor comunitario. La información sobre estas actividades se puede obtener del autor principal (HB).
Capacitación de promotores
Los promotores de la red de organizaciones socias recibieron capacitación durante una semana del currículo Su corazón, su vida. Este currículo se ha utilizado en varias de las intervenciones comunitarias de la iniciativa Salud para su corazón del modelo promotores de salud (13-16). Veinte promotores participaron en aproximadamente 16 a 18 horas de capacitación para completar las lecciones de Su corazón, su
vida presentadas por un promotor principal de la clínica del Centro San Vicente. De los 20 promotores, tres fueron empleados por la clínica para participar en el proyecto de cuatro meses.
Reclutamiento
El reclutamiento de los participantes para la intervención de cuatro meses comenzó en el otoño del 2006. Diez regiones censales de los Estados Unidos en el código postal 79915 (área del Valle Bajo de El Paso seleccionada por el consejo asesor comunitario) se asignaron aleatoriamente ya sea para el grupo experimental o de control. El área del Valle Bajo se caracteriza por tener un porcentaje más alto de residentes descendientes de hispanos (94%) y una media
más baja de nivel educativo en comparación con el resto de El Paso. Solo aproximadamente el 5% de los residentes tienen una educación superior a la escuela secundaria, la mediana anual del ingreso familiar es de unos $26,000 y aproximadamente el 26% de las familias viven por debajo del nivel de pobreza federal (17).
En cada región censal, se asignaron bloques censales a los reclutadores (estudiantes graduados y empleados de la clínica del Centro San Vicente) quienes no sabían si la región censal pertenecía al grupo experimental o al de control. Mediante el uso de un instrumento de selección diseñado para el proyecto
(Apéndice), los reclutadores visitaron 3,959 residencias para determinar si sus habitantes calificaban para el estudio. Para reunir los
requisitos de este estudio, los participantes debían tener entre 30 y 75 años de edad y por lo menos presentar un factor de riesgo autorreportado de enfermedad cardiovascular (tabaquismo, sobrepeso u obesidad, diabetes, hipertensión o colesterol alto). Los criterios de exclusión fueron embarazo, antecedentes de enfermedades cardiovasculares o planes de mudarse de El Paso y no poder completar el estudio. A las personas que cumplían con los criterios de inclusión, se
les explicó el estudio y se obtuvo su consentimiento informado. Solo se seleccionaba un participante por residencia. La fase de intervención se llevó a cabo a partir del otoño de 2006 hasta la primavera del 2007.
Diseño de la intervención
Al grupo experimental se le asignó una serie de ocho clases sobre salud llevadas a cabo por promotores que usaron el currículo de Su corazón, su vida. Cada clase duraba aproximadamente dos horas y se reunía cada semana durante dos meses. Luego, se les hizo a los participantes un seguimiento de dos meses. El seguimiento consistió en tres llamadas telefónicas y una sesión grupal pequeña en la clínica del Centro San Vicente dirigida por
promotores de salud para hablar sobre los cambios como consecuencia de las clases de Su corazón, su vida y para promover más cambios. Los participantes del grupo de control recibieron los materiales educativos básicos del currículo en persona al momento de la evaluación inicial. El grupo de control no recibió apoyo de los promotores.
Evaluaciones iniciales y posteriores a la intervención
A todos los participantes se les midió la estatura, el peso, la circunferencia de la cintura, la presión arterial, la hemoglobina A1c (HbA1c) y los lípidos al comienzo y a los cuatro meses de la intervención. El índice de masa corporal, el síndrome metabólico y la puntuación de Framingham para estimar el riesgo coronario a 10 años también se calcularon mediante el uso de protocolos estándares (18,19). La prevalencia de
prehipertensión e hipertensión se calculó a partir de los datos de la presión arterial obtenidos de los participantes siguiendo los estándares aceptados (20). El cuestionario usó medidas conductuales validadas en intervenciones previas de Salud para su corazón que utilizaron el modelo de promotores (13-16). Las preguntas evaluaron 1) la susceptibilidad percibida (considera que los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares constituyen un
riesgo; tres preguntas), 2) la gravedad percibida (considera que las enfermedades cardiovasculares son afecciones graves; cuatro preguntas), 3) los beneficios percibidos (los beneficios de las conductas que ayudarán a controlar los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares; siete preguntas), 4) la autoeficacia percibida (confianza en la capacidad de tener ciertas conductas para controlar los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares; seis preguntas). Las
respuestas se midieron en una escala tipo Likert de 1 a 4 (completamente en desacuerdo a totalmente de acuerdo o para autoeficacia, sin confianza a mucha confianza). También se evaluaron las características demográficas y el uso de medicamentos.
Finalmente, la escala de "Mis hábitos" previamente evaluada en varios modelos de Salud para su corazón (13-16) se usó para evaluar las conductas para la salud del corazón asociadas al consumo de sal (9 ítems), de colesterol y de grasas (7 ítems) y el control de peso (7 ítems) de los participantes. Estas subescalas han demostrado fiabilidad aceptable (Coeficientes α de Cronbach >0.70) en estudios similares que usaron el
modelo de promotores (13,15).
Análisis estadísticos
Las diferencias entre las variables demográficas de referencia para los grupos de control y experimental se evaluaron mediante el uso de pruebas χ2 para las frecuencias o pruebas t para las muestras independientes para las variables continuas Los valores no ajustados para las diferencias entre los grupos antes y después de la intervención se obtuvieron mediante las pruebas t de muestras por pares. El análisis de
covarianza entre los grupos se usó para evaluar los resultados después de la intervención, ajustando los valores de referencia y las covarianzas significativas entre los grupos antes de la intervención. Se usó el análisis por intención de tratamiento para todas las comparaciones.
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Resultados
De las 1,395 personas a las que se les pidió que respondieran las preguntas de selección, 993 (71%) aceptaron. De estas, 568 cumplieron con los requisitos para participar en el estudio y 407 (71%) decidieron participar. De las 407 que aceptaron participar, a 328 (81%) se les hicieron mediciones iniciales (192 del grupo experimental y 136 del control) y a 284 se les hicieron mediciones de seguimiento (158 del grupo experimental y 126 del control), una tasa de retención del
87%.
Hallazgos no ajustados
Como base, más del 70% de los participantes eran de sexo femenino y la media de edad era 54 años (Tabla 1). Más del 90% de los participantes hablaba español o era bilingüe y aproximadamente el 40% reportó no tener seguro médico. Más de la mitad de los participantes había nacido en México (53%). Los participantes habían vivido en los Estados Unidos un promedio de 39 años. Casi el 50% del
grupo experimental y del grupo de control reportaron antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares y más del 65% reportó antecedentes familiares de diabetes. El lugar de nacimiento, los años vividos en Estados Unidos, el idioma, el nivel de educación alcanzado y la situación económica autorreportada fueron diferentes entre el grupo de control y el experimental al inicio de la intervención. No obstante, excepto por la presión arterial, los
grupos no difirieron en los indicadores clínicos iniciales (no se muestran los datos). El 51% de los participantes en el grupo experimental asistió a las ochos clases. El 60% asistió por lo menos a cuatro.
Para el grupo experimental, se observó una disminución significativa en el seguimiento a los cuatro meses en el peso, el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), el colesterol total, el colesterol no-HDL, la presión arterial sistólica y la diastólica (Tabla 2). Para el grupo control, se observaron cambios significativos en la circunferencia de la cintura (aumento), HbA1c (aumento) y presión
arterial sistólica y diastólica (disminución). Para ambos grupos, el riesgo de síndrome metabólico, basado en la media de la cifra de los factores de riesgo, aumentó levemente. El riesgo de enfermedades cardiovasculares a 10 años mediante el uso de la puntuación de Framingham fue un 5% más bajo para ambos grupos. Para los indicadores clínicos que se autorreportaron o calcularon, solo la hipertensión diastólica demostró una
disminución significativa en comparación con la inicial del grupo experimental, mientras que en el grupo de control se observó una significativa disminución la hipertensión sistólica y diastólica.
Hallazgos ajustados
Solo un indicador clínico, la presión arterial diastólica, marcó una diferencia significativa entre los dos grupos después de controlar los valores iniciales y factores de confusión (Tabla 3). En el grupo experimental, se observaron mejoras significativas en las conductas autorreportadas como en las prácticas de control de peso, el consumo de sal, grasas y colesterol. La susceptibilidad percibida para las
enfermedades cardiovasculares y los beneficios percibidos de las conductas que ayudarán a los participantes a controlar sus factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares fueron significativamente más altos en el grupo experimental (Tabla 4).
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Discusión
El proyecto HEART implementó con éxito la intervención de cuatro meses en una comunidad hispana subatendida en el Valle Bajo de El Paso, Texas. Los cuatro meses de intervención educativa con promotores de salud demostraron resultados prometedores en los esfuerzos de la comunidad para reducir los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares en residentes hispanos de la frontera entre México y EE. UU.
Las mejoras autorreportadas en las conductas para salud del corazón observadas en el grupo experimental son comparables a los resultados de intervenciones similares que han usado el currículo Su corazón, su vida del programa Salud para su corazón que utiliza promotores en diferentes entornos y en diferentes comunidades hispanas (14-16). Programas similares en Arizona y California que usan promotores han demostrado cambios positivos en el estilo
de vida y la alimentación de los participantes del estudio (11-13,21).
Hasta donde sabemos, este es el primer estudio aleatorio comunitario que usa promotores de salud en una comunidad hispana de la frontera para evaluar los resultados clínicos de los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares. En otras partes, hemos proporcionado evidencias empíricas de que las poblaciones hispanas de la frontera tienden a tener antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares y diabetes, bajo conocimiento percibido o autoeficacia,
hábitos alimentarios pobres y una prevalencia alta de factores de riesgos de enfermedades cardiovasculares (22).
Al examinar las diferencias ajustadas y no ajustadas en los indicadores clínicos después de la intervención y al considerar las características demográficas de los participantes seleccionados, surgieron varias tendencias. Primero, se observaron algunos efectos, particularmente sobre la presión arterial, independientemente del grupo. No obstante, de acuerdo con los resultados no ajustados, el grupo experimental tuvo una mayor disminución en el riesgo que el
grupo control en muchos de los indicadores clínicos. Segundo, los valores de las pruebas por pares no ajustadas indican una tendencia positiva en los efectos de la intervención con promotores en los participantes expuestos a las sesiones educativas. Por ejemplo, el colesterol total, el no-HDL y el LDL disminuyeron un 3, 5 y 5% respectivamente en el grupo experimental.
Por consiguiente, aunque la participación en un componente educativo de cuatro meses mejoró las conductas alimentarias y la concientización sobre los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares, tanto el grupo experimental como el de control mostraron algunos cambios positivos en los indicadores clínicos. Hay varias explicaciones posibles. Puede que hayan ocurrido cambios en la alimentación y las conductas, pero el estudio no fue lo suficientemente largo
para que el cambio de conducta se reflejara en las diferencias de los indicadores clínicos entre los dos grupos. Además, la alimentación y concientización autorreportadas puede que no estén estrechamente asociadas a los indicadores clínicos medidos como se esperaba.
Este estudio tiene varias limitantes. Se conceptualizó como parte de los esfuerzos de la iniciativa del modelo de investigación basada en la participación de la comunidad de varias comunidades y universidades socias. Estos socios querían proporcionar resultados clínicos para todos los participantes independientemente del grupo asignado. Ambos grupos recibieron sugerencias del investigador principal y de los coinvestigadores del estudio (LS, HB) al inicio de la
intervención, lo cual fue un incentivo poderoso para los participantes, sin importar el grupo al que fueron asignados. Por lo tanto, recibir las mediciones iniciales y la interacción con el personal del proyecto pudo haber sido una intervención por sí misma.
Para el estudio, se dividieron los participantes aleatoriamente en grupos de control e intervención y esta estrategia funcionó bien por edad, sexo, estado civil, ingreso económico, situación de seguro médico y antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares. A pesar de ser aleatorio, se vieron algunas diferencias en las variables demográficas al inicio de la intervención. Para ser conservadores en nuestras estimaciones, las variables que difirieron
en los valores de referencia entre los grupos se incluyeron como covariables. Como consecuencia, se pudo haber disminuido la fuerza de la intervención, lo cual limita la posibilidad de encontrar diferencias en los indicadores clínicos.
Los resultados de este ensayo aleatorio comunitario indican que la educación de salud comunitaria que utiliza promotores es una estrategia prometedora para apoyar la expansión del modelo de alcance a la comunidad. La integración de este modelo en los entornos clínicos puede ayudar a reducir la prevalencia de los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares en la comunidad hispana. Recientemente, hemos ofrecido varias recomendaciones basadas en una
iniciativa de Salud para su corazón y la Administración de Recursos y Servicios de Salud, las cuales consideramos importantes para la implementación de futuros estudios de investigación basada en la participación de la comunidad sobre las enfermedades cardiovasculares (16). Estas son las recomendaciones 1) incluir grupos de apoyo para vigilar los cambios de los indicadores clínicos y para fomentar que se mantengan los cambios positivos en el estilo de vida
como resultado de la intervención; 2) proporcionar una representación visual de las mediciones clínicas como gráficos, para motivar a los participantes ; 3) elaborar un sistema de remisiones, seguimiento y documentación en los entornos clínicos e integrar este sistema con promotores (13); 4) extender la intervención y evaluación por lo menos a 12 meses; y 5) ofrecer capacitación continua para los coordinadores de los programas y para los
promotores con el fin de fomentar la sostenibilidad de la intervención al involucrar a los participantes en actividades para reducir el riesgo de las enfermedades cardiacas en la comunidad. Fase dos del proyecto HEART (2008-2013) expande su alcance mediante el uso de promotores con la colaboración de los departamentos de parques y recreación, YWCA locales, clínicas comunitarias y otros socios de la comunidad.
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Reconocimientos
Este estudio fue subsidiado por el Centro Nacional de la Salud de las Minorías y Disparidades en Salud de los Institutos Nacionales de la Salud bajo el número R24 MD0001785-01.
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Datos sobre los autores
Autor responsable de la correspondencia: Héctor G. Balcázar, PhD, University of Texas at Houston Health Science Center, School of Public Health, El Paso Regional Campus, 1100 N Stanton St, El Paso, TX 79902. Teléfono: 915-747-8507. E-mail:
hector.g.balcazar@uth.tmc.edu.
Afiliaciones de los autores: Hendrik de Heer, Lee Rosenthal, Maria O. Duarte, University of Texas at El Paso, El Paso, Texas; Melissa Aguirre, Centro San Vicente, El Paso, Texas; Leticia Flores, El Paso Community College, El Paso, Texas; Flor A. Puentes, Texas Department of State Health Services, El Paso, Texas; Victor M. Cardenas, Melchor Ortiz, University of Texas at Houston Health Science Center, El Paso Regional Campus, El Paso, Texas; Leslie O. Schulz, Northern Arizona University,
Flagstaff, Arizona.
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