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Volumen 7: Nº 1, enero 2010

TEMAS ESPECIALES
Evolución de las definiciones de enfermedad y salud mental


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Resumen
Introducción
Definiciones de enfermedad mental
Respuesta, remisión y recaídas
Definiciones de salud mental
Determinantes sociales de la salud mental y la enfermedad
Discusión
Datos sobre los autores
Referencias


Ronald W. Manderscheid, PhD; Carol D. Ryff, PhD; Elsie J. Freeman, MD, MPH; Lela R. McKnight-Eily, PhD; Satvinder Dhingra, MPH; Tara W. Strine, MPH

Cita sugerida para este artículo: Manderscheid RW, Ryff CD, Freeman EJ, McKnight-Eily LR, Dhingra S, Strine TW. Evolución de las definiciones de enfermedad y salud mental. Prev Chronic Dis 2010;7(1):A19. http://www.cdc.gov/pcd/issues/2010/
jan/09_0124_es.htm
. Visitado [fecha].

REVISIÓN PARITARIA

Resumen

El alcance y la comprensión de los conceptos de bienestar y enfermedad ha cambiado desde mediados del siglo 20 hasta la actualidad y se ha pasado de una definición de enfermedad mental enfocada en el diagnóstico a una que se concentra en la persona, y de un modelo de "ausencia de enfermedad" a uno que hace énfasis en la función sicológica positiva para la salud mental. En la actualidad, el bienestar hace referencia al grado en el cual la persona tiene una actitud positiva y entusiasta de sí misma y de la vida, mientras que la enfermedad alude a la presencia de una afección o dolencia. Estas definiciones aplican tanto a la enfermedad física como a la mental y al bienestar. En este artículo, nos apoyamos en los conceptos esenciales de bienestar y enfermedad, hablamos sobre cómo estas definiciones han cambiado con el tiempo y analizamos su importancia en el contexto de la reforma del sistema de salud y la reforma del sistema de atención médica. La reforma del sistema de salud hace referencia a los esfuerzos concentrados en la salud, como la promoción de la salud y el desarrollo de un bienestar positivo. La reforma del sistema de atención médica se refiere a los esfuerzos concentrados en la enfermedad, como el tratamiento de una enfermedad y las actividades relacionadas con la rehabilitación.

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Introducción

En 1948, la Organización Mundial de la Salud definió la salud como "un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente como la ausencia de una dolencia o enfermedad" (1). Recientemente, los aspectos de la salud mental y el bienestar comprendidos en esta definición se han discutido en el contexto del sistema de salud pública y de atención médica en los EE. UU. Estos conceptos pueden ser integrados a las iniciativas de la reforma del sistema nacional de salud y de la reforma del sistema de atención médica que están actualmente en discusión. Estos términos se refieren a diferentes fenómenos. La reforma del sistema de salud hace referencia a los esfuerzos concentrados en la salud: la promoción de la salud y el desarrollo de un bienestar positivo. La reforma del sistema de atención médica se refiere a los esfuerzos concentrados en la enfermedad: el tratamiento de una enfermedad y las actividades de rehabilitación. Estas conexiones entre la reforma, la salud y la enfermedad guiarán nuestro análisis.

Hace casi 30 años, se propuso que bienestar y enfermedad no fueran dos consecuencias del mismo continuo, sino dos continuos independientes (2,3). En este modelo, bienestar hace referencia al grado en el cual uno tiene una actitud positiva y entusiasta de la vida. Esto incluye la capacidad de manejar los sentimientos propios y las conductas relacionadas, que incluyen una evaluación realista de las limitaciones propias, el desarrollo de la autonomía de la persona y su habilidad para hacerle frente eficazmente al estrés (3). En contraste, la enfermedad hace referencia a la presencia o ausencia de una afección o dolencia. Un régimen de atención que tome en cuenta a la persona en su totalidad debe abordar tanto su bienestar como la enfermedad.

Una actitud saludable ante la vida puede reducir la intensidad y duración de las enfermedades, creando la llamada interacción entre cuerpo y mente. Lo contrario también es cierto. En promedio, los clientes del sistema público de salud mental (personas atendidas a través de los sistemas estatales de salud mental) mueren 25 años más jóvenes que otros estadounidenses (4). Otras investigaciones indican que la depresión y sus síntomas asociados son factores de riesgo importantes para el desarrollo de cardiopatías coronarias y muerte después de un infarto inicial de miocardio debido a la falta de seguimiento del tratamiento médico y de la rehabilitación, a conductas adversas para la salud, a cambios metabólicos causados por biomarcadores relacionados con la aterosclerosis y la función cardiaca, y a factores asociados con el bienestar (5).

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Definiciones de enfermedad mental

Las definiciones de enfermedad mental han cambiado en el último medio siglo. La enfermedad mental hace referencia a las afecciones que tienen un efecto en la cognición, las emociones y la conducta (por ejemplo, la esquizofrenia, la depresión y el autismo). Las definiciones clínicas formales incluyen ahora más información (es decir, hemos avanzado de una perspectiva parcial a una perspectiva más holística y hemos hecho la transición de una concentración en la enfermedad a un enfoque en la salud). La respuesta informal ha fomentado una transición paralela que ha ido desde un enfoque en el estigma de la enfermedad mental hasta el reconocimiento de que la salud mental es importante para el estado de salud en general.

En la década de los años 1960 y 1970, la enfermedad mental en una persona se determinaba solo por el diagnóstico y solamente se disponía de unas categorías amplias de trastornos mentales. Los datos estadísticos nacionales se reportaban por diagnóstico (por ejemplo, casos de esquizofrenia y casos de depresión). Las personas con enfermedad mental eran comúnmente estigmatizadas e institucionalizadas. Al mismo tiempo, se estaba iniciando el proceso de desinstitucionalización, el cual empezó a tomar un ritmo rápido.

Durante los años de 1980 y 1990 ocurrió un cambio significativo en las prácticas de atención médica. El enfoque nacional para el tratamiento de las personas con enfermedad mental grave estaba fallando porque no estaba ofreciendo el apoyo adecuado para satisfacer las necesidades de estos pacientes. Gran cantidad de personas con enfermedades mentales graves habían sido dado de alta de hospitales estatales de salud mental, pero no había suficientes servicios de salud mental para atenderlos en la comunidad. La población de personas sin hogar con enfermedades mentales estaba creciendo rápidamente. Se necesitaban nuevas definiciones para identificar a las personas con las enfermedades mentales más graves y para crear el marco de trabajo para nuevos programas nacionales. El trabajo formal del Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) mostró que el diagnóstico por sí solo no era suficiente y se añadieron los conceptos adicionales de discapacidad y duración. La discapacidad se refería a limitaciones mayores en la realización de actividades personales y la duración hacía referencia a la duración de la discapacidad y tenía un umbral mínimo de 1 año. Estos conceptos sirvieron para establecer la definición de personas con "enfermedades mentales graves y persistentes", que se utiliza todavía en salud mental (6).

Posteriormente, estos esfuerzos se ampliaron para incluir otra población con enfermedades mentales asociadas a menor grado de discapacidades, y la duración se eliminó de la definición. En la actualidad, la persona se considera como la parte primordial; se hace énfasis en sus fortalezas, mientras que se resta énfasis a sus debilidades. Las metas son la recuperación y la participación total en la comunidad. Aquí, la recuperación es un proceso que dura toda la vida, a través del cual una persona con enfermedad mental se esfuerza por participar de lleno en la comunidad, aun cuando siga manifestando síntomas y discapacidades.

Estas definiciones recientes usan el modelo del bienestar, en el cual la salud y la enfermedad son vistas como 2 dimensiones separadas. La recuperación es el puente entre las 2 que se fundamenta en las fortalezas de salud para hacer frente a las debilidades de la enfermedad. Debido a que muchas personas con enfermedades mentales también tienen trastornos físicos, es esencial hacer un énfasis doble en la salud mental y la física. Estos énfasis serán muy importantes para la reforma del sistema de salud y la reforma del sistema de atención médica.

Los principales manuales usados por epidemiólogos, funcionarios de administración de salud y médicos para la clasificación de enfermedades mentales son el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders o DSM) ahora en su cuarta edición, (7), y el Manual de Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades, Lesiones y Causas de Muerte de la Organización Mundial de la Salud (Manual of the International Statistical Classification of Diseases, Injuries, and Causes of Death o ICD), actualmente en su décima edición (8). Las versiones anteriores del DSM y del ICD no han sido completamente unificadas de forma que los mismos diagnósticos aparezcan en ambos sistemas. Sin embargo, los proveedores de atención médica y los aseguradores necesitan cada vez más estar versados en ambos sistemas, especialmente en vista de la nueva evidencia de las interacciones entre la salud física y mental. Es así, que el grupo de trabajo de DSM-V ha estado elaborando la siguiente edición de forma que se alinee más cercanamente con la onceava edición del ICD.

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Respuesta, remisión y recaídas

La depresión es un indicador importante porque con frecuencia se presenta al mismo tiempo que una variedad de trastornos físicos y el consumo de sustancias estupefacientes. El Estudio de Colaboración del NIMH sobre la Depresión (NIMH Collaborative Depression Study o CDS) definió los efectos clínicos deseados de la remisión de la enfermedad y la recuperación en las personas con depresión (9). La respuesta hace referencia a una reducción clínicamente significativa de los síntomas depresivos, mientras que la remisión se refiere a la ausencia virtual de síntomas depresivos después de una respuesta. La recaída hace referencia a un regreso de los síntomas depresivos después de la remisión y la recuperación se refiere a una remisión sostenida de la enfermedad, con o sin tratamiento simultáneo; un retorno de los síntomas depresivos después de la recuperación es una recurrencia. Estos conceptos se pueden usar para describir la dinámica de cualquier enfermedad mental.

Varios estudios recientes han demostrado que aún una depresión menor o por debajo del umbral se asocia a menudo con discapacidades y mal funcionamiento sicosocial, y una evolución potencialmente más grave de la enfermedad que requiere de tratamiento (10). Si la depresión no se trata o se hace en forma inadecuada, puede ser una fuente de angustia personal innecesaria, una carga prolongada para la familia y puede causar una cantidad considerable de enfermedades y muertes (11).

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Definiciones de salud mental

Uno de los avances más significativos en décadas recientes ha sido el surgimiento de evaluaciones teóricas y de validación empírica en torno al funcionamiento sicológico positivo, entre las que se incluyen la sensación de bienestar y esperanza. Un precursor de este movimiento, iniciado en los años de 1950 y conocido como el "movimiento de indicadores sociales", se relacionaba con la calidad de vida (12). Varios estudios de gran importancia describieron la calidad de vida con un enfoque que buscaba determinar cómo variaba según las características demográficas y si cambiaba a través del tiempo (13).

A partir de esta perspectiva social, los sicólogos aumentaron su interés en el tema del bienestar subjetivo, delinearon sus componentes (por ejemplo, satisfacción de vida, niveles de felicidad) e investigaron las influencias de los procesos de motivación y crítica (14,15). Otros enfoques abordaron el funcionamiento sicológico desde perspectivas de desarrollo humanístico, existencial y de duración de vida que hacían énfasis en el crecimiento, el significado y la capacidad personal (16). Estas formulaciones evolucionaron en 2 orientaciones amplias para definir el bienestar sicológico: una enfocada en la felicidad y la otra en el potencial humano (17-19).

Un estímulo adicional provino del movimiento de sicología positiva (20) y muchos conceptos derivados de este (21). Estos conceptos cubren una amplia gama de experiencias sicológicas: compasión, control, creatividad, amor, optimismo, capacidad de recuperación, espiritualidad. Algunas de estas fortalezas humanas representan áreas bien desarrolladas de investigación científica, y otras sugieren nuevas áreas para estudios futuros. Se necesitan dos tipos de investigación: 1) estudios a nivel de población sobre la distribución del bienestar en los estratos de la sociedad y 2) estudios que muestren que el bienestar afecta la morbilidad, la mortalidad y los procesos biológicos involucrados.

En la última década, el bienestar sicológico se ha investigado en estudios nacionales a través de indicadores empíricos como la satisfacción con la vida, las metas personales, el crecimiento personal, el control sobre el ambiente, la autoaceptación, la autonomía y las relaciones positivas (22). Según lo documentan estos estudios, la ausencia de angustia mental no garantiza el bienestar (es decir, la enfermedad mental y la salud mental son dimensiones independientes como se especificó anteriormente). Además, estos estudios han clarificado que el bienestar sicológico no está distribuido equitativamente en la sociedad estadounidense: los adultos de mayor edad y las personas con menores logros educativos reportaron niveles más bajos de metas personales, destrezas y crecimiento (19), aunque en algunas instancias el estatus étnico y minoritario confería factores de protección relativos a los determinantes sociales (23).

Nuevas investigaciones han establecido que la idea de salud mental positiva puede influenciar la salud física y el funcionamiento biológico. Una revisión reciente (24) resume estos resultados mostrando que el afecto altamente positivo (medido en términos de felicidad, alegría, satisfacción y entusiasmo) está relacionado con menor morbilidad, mayor longevidad y menores efectos en la salud. Un estilo emocional positivo también estuvo asociado a una mejor función endocrina (menores niveles de cortisol, epinefrina, norepinefrina) y a una mejor respuesta inmunitaria (mayor producción de anticuerpos, mayor resistencia a las enfermedades) (25). Se han reportado hallazgos similares que relacionan el afecto positivo a una disminución de la respuesta inflamatoria y a una menor presión arterial. También se han asociado los indicadores del bienestar a la biología. Las mujeres de mayor edad con altas metas en la vida, mayor crecimiento personal y relaciones positivas tenían menor riesgo de sufrir afecciones cardiovasculares (menores niveles de hemoglobina glucosilada, menor peso, mejores proporciones cintura a cadera, mayores niveles de colesterol HDL) y mejor regulación neuroendocrina (menores niveles de cortisol salival durante el día) (26). Aquellas personas con relaciones positivas y metas en la vida presentaron menores factores inflamatorios (por ejemplo, interleucina 6 [IL-6] y su receptor soluble [sIL-6r]) (27). El bienestar sicológico ha sido asociado con la función cerebral y la activación asimétrica de la corteza prefrontal (28) y con una activación reducida del núcleo amigdalino a los estímulos negativos, acompañado de mayor activación de la corteza cingulada ventral anterior (29). Estos avances clarifican la forma en que el bienestar puede elevar la función neural.

Si la salud mental positiva es asociada a una mejor regulación biológica y a una mejor respuesta neural a los estímulos negativos, ¿puede promoverse el bienestar entre aquellas personas que no poseen naturalmente esa visión de la vida o sufren de enfermedad mental? Fava (30) evaluó la "terapia del bienestar", que consiste en mantener un enfoque en las experiencias positivas (llevando diarios personales) y aprender a generar y disfrutar esa experiencia. Este tratamiento ha sido asociado a un mejoramiento de los perfiles de remisión entre aquellos que sufren depresión recurrente. Fava también demostró que este tipo de mejoramiento persistía durante un período de seguimiento de 6 años.

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Determinantes sociales de la salud mental y la enfermedad

Tanto la salud mental como las enfermedades mentales pueden ser la causa de determinantes sociales de salud positivos o negativos y a la vez ser influenciadas por ellos (estos se describen en más detalle en otro artículo de esta edición). Estos determinantes se definen como "las características específicas y los medios a través de los cuales las condiciones sociales afectan la salud, y la forma en que esas condiciones pueden ser potencialmente alteradas mediante una acción informada" (31). Estos determinantes incluyen ingresos, vivienda, estrés, experiencias tempranas en la niñez, exclusión social, ocupación, nivel de educación, sanidad, apoyo social, discriminación (por ejemplo, racismo) y falta de acceso a recursos. La promoción de la salud mental debe considerar la amplia gama de factores sociales que pueden interactuar con los determinantes biológicos de las enfermedades mentales. Los determinantes negativos son a menudo distribuidos en forma desproporcionada entre las poblaciones minoritarias, lo cual las coloca en un mayor riesgo de enfermedades físicas y mentales y de verse afectadas por la mortalidad relacionada con las mismas (32).

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Discusión

Nuestras opiniones tienen claras implicaciones para la reforma del sistema de salud y la reforma del sistema de atención médica. Primero, varios estudios indican que la salud mental está frecuentemente entrelazada con la salud física y las condiciones sociales; los intentos para entender las diferentes enfermedades, crear intervenciones y diseñar estrategias de promoción de la salud serán más eficaces si se originan a partir de un modelo biosicosocial de enfermedad y salud dinámico y complejo. Segundo, estudios recientes muestran que niveles más altos de bienestar están relacionados con una mejor regulación de los sistemas biológicos y una respuesta neural adaptiva, y podrían servir como una influencia protectora para una buena salud física. Tercero, se requieren diferentes enfoques para las diferentes subpoblaciones. La subpoblación con enfermedades mentales graves comprende anualmente solo aproximadamente un cuarto de todos los adultos que sufren enfermedades mentales. La subpoblación con otras enfermedades mentales, el 75% de todos los adultos que sufren enfermedades mentales anualmente, también requiere de un sistema de salud que atienda y cubra sus necesidades. Además, en cualquier momento, cantidades significativas de una tercera subpoblación están sufriendo de estados subsindrómicos o de afecciones sicológicas no especificas. El diseño de intervenciones que apoyen estas diferentes subpoblaciones puede tener implicaciones para la prevención de enfermedades mentales y físicas diagnosticables y discapacitantes, así como para la recuperación. Cuarto, la recuperación es un proceso importante que conecta la enfermedad y el bienestar (33) y merece una mayor atención en el futuro.

Desafortunadamente, la mayoría de las intervenciones basadas en pruebas científicas solo abordan las enfermedades mentales y son vistas como parte del área de trabajo de los especialistas de salud mental. Aún así, los proveedores de atención médica primaria coordinan la mayoría de los servicios de cuidado mental de la población general; ellos son socios esenciales para abordar los asuntos relacionados con la salud física tanto para los clientes del sistema público de salud mental como para la población general con enfermedades mentales menos discapacitantes.

Para aquellos con enfermedades mentales, la preocupación principal relativa a la reforma del sistema de atención médica es que se promueva el cuidado de la enfermedad con base en el bienestar y la salud de la persona; la recuperación es un concepto clave. El enfoque principal de la reforma de salud debe ser promover la salud y el bienestar. El uso de enfoques relacionados puede mejorar la salud en general, retrasar la aparición de enfermedades crónicas y posibilitar el éxito personal en la familia, la comunidad y el lugar de trabajo.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias (SAMHSA) pueden proporcionar un liderazgo conjunto para la implementación de las intervenciones necesarias. Los CDC tienen experiencia en enfoques dirigidos al bienestar y la salud; la SAMHSA tiene experiencia en la atención concentrada en la recuperación y el cuidado basado en las fortalezas de la persona. Recomendamos que los CDC y la SAMHSA emprendan un trabajo conjunto guiado por la visión de retrasar la aparición de las enfermedades mentales y mitigar sus efectos, así como de promover la salud física y mental.

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Datos sobre los autores

Autor responsable de la correspondencia: Ronald W. Manderscheid, PhD, Director, Mental Health and Substance Use Programs, Global Health Sector, SRA Intl, Inc, 6003 Executive Blvd, Suite 400, Rockville, MD 20852. Telephone: 240-514-2607. E-mail: ronald_manderscheid@sra.com. El Dr. Manderscheid también está afiliado con Bloomberg School of Public Health de Johns Hopkins University, en Rockville, Maryland.

Afiliaciones de los autores: Carol D. Ryff, University of Wisconsin-Madison, Madison, Wisconsin; Elsie J. Freeman, Maine Department of Health and Human Services, Augusta, Maine; Lela R. McKnight-Eily, Satvinder Dhingra, Tara W. Strine, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia.

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Referencias

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The findings and conclusions in this report are those of the authors and do not necessarily represent the official position of the Centers for Disease Control and Prevention.


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