Pacientes hospitalizados por influenza pandémica A (H1N1) 2009 --- Ciudad de Nueva York, mayo, 2009

Los primeros casos de influenza pandémica A (H1N1) 2009 en la ciudad de Nueva York se presentaron en abril del 2009 y con esto surgieron muchas preguntas acerca de la mejor manera de contener la epidemia. Con el fin de evaluar en forma rápida la gravedad de la influenza e identificar a las personas con el riesgo más alto de tener una infección grave, el Departamento de Salud Física e Higiene Mental (DOHMH) de la ciudad de Nueva York (NYC) analizó los expedientes médicos de los primeros 99 pacientes con casos de influenza H1N1 confirmados por laboratorio que fueron admitidos en hospitales de la ciudad de Nueva York. El objetivo de esta revisión fue caracterizar la información demográfica de los primeros pacientes hospitalizados, identificar afecciones subyacentes asociadas, describir la evolución y la gravedad de la enfermedad y evaluar el uso de medicamentos antivirales. Este informe resume los hallazgos de esos análisis. Aproximadamente el 60% de los pacientes admitidos tenía <18 años. La afección subyacente documentada con más frecuencia fue asma, la cual se observó en el 50% de los pacientes <18 años y el 46% de los pacientes adultos. Se observaron múltiples afecciones subyacentes en el 17% de los pacientes (12% de los niños, 24% de los adultos). Los pacientes que recibieron tratamiento con oseltamivir dentro de los 2 días siguientes a la aparición de los síntomas tuvieron una mediana de hospitalización más corta que aquellos que no recibieron ese tratamiento (2 días frente a 3 días [p = 0.03]). Los hallazgos de esta evaluación sirvieron para establecer medidas de respuesta inmediata contra brotes en la ciudad de Nueva York. Durante este tipo de brotes, las campañas educativas para el público deben instar a los pacientes con alto riesgo de enfermar gravemente a que busquen tratamiento tan pronto aparezcan los síntomas y deben recalcar la importancia de recibir tratamiento antiviral en forma temprana en los pacientes que tienen riesgo de sufrir afecciones subyacentes (1,2).

Los participantes de la evaluación fueron los primeros 99 pacientes con influenza H1N1 confirmada por pruebas de reacción en cadena de la polimerasa, admitidos en hospitales de la ciudad de Nueva York entre el 25 de abril y el 24 de mayo del 2009. Para realizar esta evaluación, los médicos del DOHMH usaron un formulario modificado de abstracción de datos que se basó en el que crearon los CDC para recolectar datos clínicos y de laboratorio de los expedientes médicos electrónicos y en papel de los pacientes hospitalizados. Los médicos a cargo de la revisión identificaron afecciones subyacentes que se sabe son factores que aumentan el riesgo de enfermar gravemente de influenza (1,2). El índice de masa corporal (IMC) se calculó con base en la estatura y el peso registrados en el expediente, el percentil del IMC por edad para pacientes de 2 a 17 años de edad se determinó con base en las tablas de crecimiento de los CDC (3) y se usó la fórmula estándar para las personas adultas que no estaban embarazadas ≥18 años de edad (4). Los pacientes con IMC ≥30 se clasificaron como obesos (4). Se realizaron pruebas de Wilcoxon para muestras apareadas para comparar la mediana de las estadías hospitalarias en los pacientes que sobrevivieron (resultados estadísticamente significativos definidos como p< 0.05).

Entre los 99 pacientes hospitalizados, 19 (19%) tenían <5 años de edad, 39 (39%) tenían entre 5--17 años de edad y nueve (9%) tenían ≥50 años. Estas proporciones se diferenciaron de las proporciones para grupos de la misma edad en la población en general (proyecciones del censo del 2007 para la ciudad de Nueva York), que fueron de 7%, 16% y 29%, respectivamente, lo que indica que los pacientes hospitalizados eran por lo general más jóvenes que la población en general. De los pacientes hospitalizados, los asiáticos y blancos no hispanos tuvieron poca representación en comparación con la población en general de la ciudad de Nueva York y los hispanos tuvieron una representación mucho mayor (Tabla 1).

Los síntomas que se presentaron con más frecuencia fueron fiebre y tos. Un total de 95 pacientes (96%) presentaron fiebre ya sea medida o subjetiva cuando fueron admitidos al hospital; 56 (57%) presentaron fiebre medida con termómetro >100.4 °F (temperatura mediana máxima: 102.2 °F [39.0 °C]; intervalo: 97.0 °F --105.9 °F [36.1 °C--41.1 °C]) y 39 (39%) tuvieron fiebre subjetiva. Un total de 89 (90%) reportó tos. Otros síntomas reportados fueron secreción nasal (42%), disnea (34%), cefalea (33%), vómitos (32%) y mialgias (31%). Se observaron tasas cardiacas y respiratorias elevadas en 63 (64%) y 48 (48%) de los pacientes, respectivamente. Se observaron en 27 pacientes (27%) valores anormalmente elevados (20 pacientes) y bajos (siete pacientes) de glóbulos blancos. A un total de 87 pacientes (88%) se les tomó por lo menos una radiografía de tórax, de las cuales 38 (44%) fueron anormales. Las anomalías más frecuentes fueron infiltrados en lóbulo inferior (24%), infiltrados intersticiales (18%) e infiltrado multilobular (8%). Las complicaciones observadas durante las hospitalizaciones incluyeron síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en tres pacientes (3%), septicemia en cinco (5%), insuficiencia hepática en cinco (5%) e insuficiencia renal en cinco (5%).

Se observaron afecciones subyacentes que se sabe aumentan el riesgo de enfermar gravemente de influenza o de sufrir complicaciones por la enfermedad (1,2) en 73 pacientes (74%), de los cuales 37 eran niños (64%) y 36 adultos (88%), y 17 pacientes (17%), siete niños (12%) y 10 adultos (24%) presentaron más de una afección subyacente (Tabla 2). La afección subyacente documentada con más frecuencia fue antecedentes de asma en 29 pacientes <18 años de edad (50%) y 19 adultos (46%). También se registraron trastornos metabólicos crónicos como diabetes (11 pacientes [11%]), trastornos neurológicos como trastornos neuromusculares, trastornos epilépticos o disfunción cognoscitiva (10 pacientes [10%]), y afecciones inmunodepresoras como el VIH o relacionadas con los medicamentos (cinco pacientes [5%]). De las 24 pacientes mujeres que tenían 15--49 años de edad al momento de la admisión al hospital, siete (29%) estaban embarazadas o habían dado a luz hasta 10 días antes, y entre estas, cuatro presentaban afecciones subyacentes. Entre los 20 adultos y 28 pacientes <18 años de edad cuya información estaba disponible, 12 adultos (60%) y cinco pacientes <18 años de edad (18%) eran obesos. Se observaron afecciones subyacentes (1,2) en 11 de los adultos obesos y en cuatro de los pacientes obesos <18 años de edad.

De los 24 pacientes (24%) admitidos a la unidad de cuidados intensivos (UCI), siete (29%) requirieron ventilación mecánica. La mediana de edad de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos fue de 19 años de edad (intervalo: 0--55 años). Los pacientes admitidos a la UCI tuvieron una mediana de estadía mayor (4 días, intervalo: 1--29 días) en comparación con otros pacientes hospitalizados.

Cuatro pacientes (4%) murieron. Tres de esos pacientes eran obesos. Las afecciones subyacentes de los cuatro pacientes incluyeron asma (dos) y síndrome de Down (uno). Un paciente murió el día de su admisión al hospital, otros dos murieron en los 4 días siguientes a su admisión y el cuarto paciente murió a los 41 días de su admisión.

La mediana de duración del tiempo comprendido desde el momento en que aparecieron los síntomas hasta la admisión al hospital fue de 2 días (rango: 0--14). Entre los 95 pacientes que sobrevivieron después de la hospitalización, se observó una diferencia de 1 día en la mediana de la estadía hospitalaria en los niños en comparación con los adultos (2 días [intervalo: 0--20] frente a 3 días [intervalo: 1--29]; p = 0.01).

Se administró tratamiento antiviral con oseltamivir a 76 pacientes (77%); tres (4%) comenzaron el tratamiento antes de su hospitalización. De los 76 pacientes que recibieron medicamentos antivirales, 36 (47%) empezaron el tratamiento dentro de los 2 días siguientes a la aparición de los síntomas. La mediana de tiempo que comprende desde el momento que aparecieron los síntomas hasta que se empezó el tratamiento fue de 3 días (intervalo: <24 horas a 15 días). Los pacientes que empezaron a recibir tratamiento antiviral en el periodo de 2 días recomendado por los CDC (1) tuvieron estadías hospitalarias más cortas que aquellos que empezaron el tratamiento más tarde (mediana: 2 días frente a 3 días; p = 0.03).

Informe preparado por: ME Slopen, MSW, MC Mosquera, MD, S Balter, MD, BD Kerker, PhD, MA Marx, PhD, MR Pfeiffer, MPH, A Fine, MD, J Eavey, MSPH, TG Harris, PhD, EC Olson, MPH, C Stayton, PhD, C Wu, MPH, EH Lee, MD, Departamento de Salud Física e Higiene Mental de la ciudad de Nueva York.

Nota editorial:

Este informe se realizó con el fin de evaluar en forma rápida, durante los primeros días del brote de influenza H1N1 en la ciudad de Nueva York, las características y gravedad de la enfermedad en pacientes hospitalizados en la ciudad de Nueva York. Todos los datos se recolectaron durante 2 semanas y los hallazgos estuvieron rápidamente a disposición del DOHMH, de tal manera que con base en ellos se pudieran tomar medidas de respuesta al brote. Un hallazgo clave fue que los primeros pacientes hospitalizados en la ciudad de Nueva York pertenecían a grupos de edades jóvenes (91% de esos pacientes tenía <50 años de edad y 59% tenía <18 años). Solo un paciente tenía ≥65 años de edad, el grupo etario que es hospitalizado con más frecuencia debido a la influenza estacional (2). Estos hallazgos coincidían con otras descripciones de personas hospitalizadas por H1N1 (5), y contribuyeron a un volumen creciente de datos epidemiológicos a nivel nacional que posteriormente se usaron para crear las recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) (6) con respecto a los grupos a recibir la vacuna monovalente contra la influenza H1N1 en proceso de elaboración.

El hallazgo de que el tratamiento con medicamentos antivirales en etapas tempranas de la enfermedad asociado a estadías hospitalarias más cortas no estableció en forma definitiva que el tratamiento más rápido resultaba en una hospitalización más corta, en parte debido al tamaño pequeño de la muestra y de la posible confusión con otros factores de riesgo. Sin embargo, este hallazgo, junto con las directrices de los CDC con respecto al tratamiento contra la influenza H1N1, estuvo de acuerdo, por lo general, con los mensajes de salud pública del DOHMH que comunicaban que las personas con afecciones subyacentes buscaran atención médica tan pronto como fuera posible. Este mensaje fue divulgado a través de comunicados de prensa al público, información publicada en el sitio web del DOHMH y avisos electrónicos de salud enviados a los proveedores médicos de la ciudad de Nueva York.

El asma fue la afección subyacente que se observó con más frecuencia entre los pacientes con H1N1, en el 50% de los pacientes <18 años de edad y el 49% de los pacientes adultos (ajustado por edad). Estas proporciones son más altas que las tasas de asma en los residentes de la ciudad de Nueva York, según se reportó en la encuesta de salud comunitaria de la ciudad de Nueva York o CHS del 2003 y el 2007 (7), en la cual el 17% de los niños <18 años de edad y el 13% de los adultos notificaron tener antecedentes de asma. Aunque los métodos de verificación de los antecedentes de asma fueron diferentes en la evaluación hospitalaria y en la CHS, los hallazgos indican que el asma pudo ser un factor en las hospitalizaciones iniciales debido a la influenza H1N1. En forma similar, los pacientes con H1N1 fueron con más frecuencia obesos (56% de los adultos [ajustado por edad] cuando se disponía de la información) que los residentes de la ciudad de Nueva York (22% de los adultos de la ciudad de Nueva York según la CHS del 2007).

Aunque solo se dispuso de datos del índice de masa corporal (IMC) para el 59% de los pacientes >2 años de edad, el 92% de los adultos obesos y el 80% de los pacientes obesos <18 años de edad presentaban un afección subyacente que aumentaba potencialmente el riesgo de enfermar gravemente por influenza o de sufrir complicaciones. Además, tres de las cuatro muertes ocurrieron en personas obesas. No está claro si la obesidad por sí misma contribuye al riesgo de adquirir influenza H1N1 o al riesgo de enfermarse gravemente o de morir, pero este tema se ha estudiado durante la investigación de la pandemia de H1N1 (8,9). Para ayudar a las investigaciones futuras, se debe documentar en los expedientes de todos los pacientes hospitalizados por influenza H1N1 una medida objetiva de su estatura y peso.

Los hallazgos de este informe están sujetos por lo menos a tres limitaciones. Primero, durante el periodo de revisión, algunos pacientes hospitalizados podrían haber tenido influenza H1N1 pero debido a que no se les realizaron pruebas ni se confirmó la enfermedad no se reportó la cifra real de casos. Segundo, a pesar de que se usó una herramienta estandarizada para la abstracción de datos, la información incompleta de los expedientes médicos podría haber causado que no se reportaran algunas enfermedades subyacentes y por tanto limitar la capacidad de analizar su papel en el agravamiento de la influenza. Finalmente, es probable que los pacientes hospitalizados en las primeras semanas del brote no sean representativos de los pacientes que fueron hospitalizados posteriormente por influenza H1N1 (>900 en la ciudad de Nueva York, hasta julio del 2009, después de lo cual la vigilancia se limitó a hospitales centinela y al reporte pasivo de datos).

La recolección de datos de los expedientes médicos de los pacientes hospitalizados durante las etapas iniciales de este tipo de epidemias puede proporcionar información útil para que los departamentos de salud establezcan criterios o para las campañas de educación o prevención; sin embargo, la utilidad de dichas encuestas se debe contrastar con la cantidad de recursos necesarios para recolectar dicha información. En la actualidad, el DOHMH está recogiendo datos clínicos y de laboratorio de pacientes con la infección por H1N1 en hospitales centinela. En particular, se están realizando esfuerzos para recolectar datos sobre estatura y peso, con el fin de evaluar si la obesidad es un factor de riesgo independiente para la hospitalización. Las campañas de educación pública deben instar a los pacientes que tienen alto riesgo de enfermarse gravemente a que se vacunen y deben recalcar a los proveedores médicos la importancia de administrar tratamiento antiviral en etapas iniciales a los niños <2 años de edad y a los pacientes con afecciones subyacentes de riesgo (1).

Agradecimientos

Este informe se basa, en parte, en las contribuciones de JM Norton, PhD y S Lim, MS, y del equipo de abstracción de datos de los expedientes de pacientes con influenza pandémica A (H1N1) 2009 del Departamento de Salud Física e Higiene Mental de la ciudad de Nueva York.

Referencias bibliográficas

1. CDC. Updated interim recommendations for the use of antiviral medication in the treatment and prevention of influenza for the 2009--2010 season. Atlanta, GA: Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, CDC; 2009. Disponible en http://www.cdc.gov/H1N1flu/recommendations.htm. Consulta: 4 de enero, 2010.
2. CDC. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2008. MMWR 2008;57(No. RR-7).
3. CDC. Overweight and obesity: defining childhood overweight and obesity. Disponible en http://www.cdc.gov/obesity/childhood/defining.html. Consulta: 24 de julio 2009.
4. CDC. Overweight and obesity: defining overweight and obesity. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2009. Available at http://www.cdc.gov/obesity/defining.html. Disponible 5 de enero, 2010.
5. CDC. Hospitalized patients with novel influenza A (H1N1) virus infection---California, April--May, 2009. MMWR 2009;58:536--41.
6. CDC. Use of influenza A (H1N1) 2009 monovalent vaccine: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2009. MMWR 2009;58(No. RR-10).
7. New York City Department of Health and Mental Hygiene. Community Health Survey [2003 and 2007]. New York, NY: New York City Department of Health and Mental Hygiene; 2009. Disponible en http://www.nyc.gov/html/doh/html/survey/survey.shtml. Consulta: 4 de enero, 2010.
8. Louie JK, Acosta M, Winter K, et al. Factors associated with death or hospitalization due to pandemic 2009 influenza A (H1N1) infection in California. JAMA 2009;302(17):1896--902.
9. CDC. Intensive-care patients with severe novel influenza A (H1N1) virus infection---Michigan, June 2009. MMWR 2009;58:749--52.

TABLA 1: Características de 99 pacientes hospitalizados por influenza pandémica A (H1N1) 2009, Ciudad de Nueva York, mayo, 2009
	Pacientes hospitalizados (N = 99)		Población de NYC* (N = 8,274,527)		valor-p de prueba de la ji cuadrada no ajustado
Características	N.o	(%)	N.o	(%)
Edad (años)
0--4	19	(19)	565,649	(7)	<0.001
5--17	39	(39)	1,330,691	(16)	<0.001
18--49	32	(32)	3,979,785	(48)	0.002
50--64	8	(8)	1,385,357	(17)	0.021
>65	1	(1)	1,013,045	(12)	0.001
Sexo
Mujer	45	(45)	4,325,484	(52)	0.174
Hombre	54	(55)	3,949,043	(48)	0.174
Raza/grupo étnico
Asiática, no hispano	5	(5)	971,412	(12)	0.039
Negra, no-hispano	26	(26)	1,979,191	(24)	0.585
Hispano	38	(38)	2,269,971	(27)	0.015
Blanca, no-hispano	12	(12)	2,928,832	(35)	<0.001
Se desconoce	18	(18)
* Cálculos del Departamento de Salud Física e Higiene Mental de NYC sobre la población en vecindarios, modificados de acuerdo a los cálculos de la Oficina del Censo de los EE. UU, 2007.

TABLA 2. Afecciones subyacentes en 99 pacientes hospitalizados por influenza pandémica tipo A (H1N1) 2009, por edad, Ciudad de Nueva York, mayo, 2009
Afección	Todas las edades (N = 99)		<18 años (n = 58)		≥18 años (n = 41)
	N.o	(%)	N.o	(%)	N.o	(%)
Ninguna afección subyacente asociada a influenza grave	26	(26)	21	(36)	5	(12)
Una afección subyacente asociada a influenza grave	56	(57)	30	(52)	26	(63)
Asma, diagnosticada alguna vez	36	(36)	23	(40)	13	(32)
Trastorno neurológico*	4	(4)	1	(2)	3	(7)
Trastorno metabólico crónico	5	(5)	1	(2)	4	(10)
Enfermedad cardiovascular crónica (excluida hipertensión)	1	(1)	1	(2)	0	(0)
Hemoglobinopatía, como anemia drepanocítica	2	(2)	2	(3)	0	(0)
Enfermedad renal	2	(2)	1	(2)	1	(2)
Afección inmunodepresora	2	(2)	1	(2)	1	(2)
Enfermedad pulmonar crónica	1	(1)	0	(0)	1	(2)
Embarazo†	3	(3)	0	(0)	3	(7)
Múltiples afecciones subyacentes	17	(17)	7	(12)	10	(24)
Asma y al menos otra afección subyacente§	12	(12)	6	(10)	6	(15)
Trastorno metabólico crónico además de otra afección subyacente¶	4	(4)	0	(0)	4	(10)
Enfermedad renal además de afección inmunodepresora	1	(1)	1	(2)	0	(0)
Peso (índice de masa corporal [IMC])**
Bajo peso (0 a <18.5)	5	(10)	5	(18)	0	(0)
Normal (18.5 a <25.0)	13	(27)	11	(39)	2	(10)
Sobrepeso (25.0 a <30.0)	13	(27)	7	(25)	6	(30)
Obesidad (30.0 a 40.0)	13	(27)	5	(18)	8	(40)
Obesidad mórbida (>40.0)	4	(8)	0	(0)	4	(20)
* Los trastornos neurológicos incluyen trastornos neuromusculares, trastornos epilépticos y disfunción cognoscitiva. † Actual o hasta 10 días después del parto. § Otras afecciones incluyen trastornos neurológicos, trastornos metabólicos crónicos, enfermedad cardiovascular crónica, hemoglobinopatía, afecciones inmunodepresoras, enfermedad renal y embarazo. ¶ Otras afecciones incluyen trastornos neurológicos, enfermedad cardiovascular crónica y afecciones inmunodepresoras, con la exclusión del asma. ** De los 48 pacientes de los que se disponen datos de IMC. El IMC se calculó con base en la estatura y el peso registrados en el expediente médico utilizando las tablas de crecimiento de los CDC para determinar el percentil del IMC por edad para los pacientes de 2--17 años de edad, CDC. Sobrepeso y obesidad: mediante la definición de sobrepeso y obesidad infantil (disponible en http://www.cdc.gov/obesity/childhood/defining.html) y la fórmula estándar para personas adultas no embarazadas (disponible en http://www.cdc.gov/obesity/defining.html).