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Muertes asociadas a la influenza pandémica A (H1N1) en indoamericanos/nativos de Alaska --- 12 estados, 2009


MMWR in engish


Se ha encontrado que las poblaciones indígenas de Australia, Canadá y Nueva Zelanda tienen tasas de mortalidad y hospitalización asociadas a la infección por el virus de la influenza pandémica A (H1N1) 2009 entre tres y ocho veces más altas (1). En octubre, se observó un número desproporcionado de muertes asociadas a la influenza H1N1 entre los indoamericanos y nativos de Alaska (AI/AN) de dos estados de los Estados Unidos (Arizona y Nuevo México). Esta observación, más los reportes incompletos sobre la raza o el grupo étnico a nivel nacional, llevaron a la formación de grupos de trabajo multidisciplinarios compuestos de representantes de 12 departamentos de salud estatales, el Consejo de Epidemiólogos Estatales y Territoriales, centros epidemiológicos tribales, el Servicio de Salud de las Comunidades Indígenas y los CDC. El grupo de trabajo evaluó la carga de las muertes por influenza H1N1 en la población indoamericana y nativa de Alaska (AI/AN ) mediante la recopilación de datos de vigilancia los estados y la comparación de las tasas de mortalidad. Los resultados indicaron que entre el 15 de abril y el 13 de noviembre, los indoamericanos y nativos de Alaska de los 12 estados participantes tuvieron una tasa de mortalidad por H1N1 cuatro veces más alta que las personas de todos los otros grupos raciales o étnicos en su conjunto. Se desconocen las razones de esta disparidad en las tasas de mortalidad y se necesita realizar más investigaciones; no obstante, algunas de estas razones podrían ser una alta prevalencia de afecciones crónicas (p.ej., diabetes y asma) en los indoamericanos y nativos de Alaska que los predispone a las complicaciones de la influenza, la pobreza (p.ej., condiciones de vida precarias) y al acceso tardío a la atención médica. Son necesarios los esfuerzos para aumentar la concientización entre los indoamericanos y nativos de Alaska y sus proveedores de atención médica sobre la posible gravedad de la influenza y las recomendaciones actuales con respecto al uso oportuno de los medicamentos antivirales. Los esfuerzos para promover el uso de la vacuna monovalente contra la influenza H1N1 2009 en las poblaciones indoamericanas y nativas de Alaska deben ampliarse.

En noviembre del 2009, todos los departamentos de salud estatales fueron invitados a participar en las investigaciones del grupo de trabajo para lo cual debían ofrecer datos sobre las muertes asociadas a la influenza de sus respectivos residentes. Doce estados (Alabama, Alaska, Arizona, Dakota del Norte, Dakota del Sur, Michigan, Nuevo México, Oklahoma, Oregón, Utah, Washington y Wyoming) decidieron participar, representando al 50% de la población indoamericana y nativa de Alaska en los Estados Unidos. Una muerte por H1N1 se definió como el fallecimiento de un residente de uno de los estados participantes del que se que hubiese reportado entre el 15 de abril y el 13 de noviembre un resultado positivo a la prueba de la influenza, pruebas ya sea por enzimoinmunoanálisis rápido, anticuerpos fluorescentes directos o indirectos, reacción en cadena de la polimerasa de transcriptasa inversa en tiempo real (rRT-PCR) o cultivos virales. Debido a que se había detectado H1N1 en >99% de las muestras de influenza analizadas durante el periodo de estudio, todos los casos con un resultado positivo al análisis de la influenza se consideraron H1N1 y no influenza estacional. La raza o grupo étnico y el riesgo de influenza* de los fallecidos se determinaron mediante la revisión de los certificados de defunción, expedientes clínicos o informes de las investigaciones sobre la muerte. Los grupos con alto riesgo de sufrir complicaciones por la influenza, definidos por los CDC, se usaron para clasificar a los difuntos según su riesgo alto de sufrir complicaciones. Las estimaciones postcensales basadas en la comparación de una raza con múltiples razas del 2008 fueron usadas por todos los estados para determinar los datos de la población para los cálculos de las tasas .§ Las tasas de mortalidad por raza o grupo étnico se ajustaron por edad de la población estándar de los Estados Unidos del 2000. Mediante el uso de razones de tasas, las tasas de mortalidad de los indoamericanos y nativos de Alaska se compararon con las de todos los otros grupos de raza y grupo étnico, incluso con las de las personas fallecidas cuyas razas se desconocían.

Los 12 estados reportaron un total de 426 muertes por H1N1 entre el 15 de abril y el 13 de noviembre (Tabla 1). Cuarenta y dos muertes (9.9%) ocurrieron en indoamericanos y nativos de Alaska,, aunque este grupo representó el 3% del total de la población de los 12 estados. La tasa general de mortalidad total asociada a la H1N1 en los indoamericanos y nativos de Alaska fue de 3.7 por cada 100,000 en comparación con 0.9 por cada 100,000 para todas las demás razas o grupo étnicos en su conjunto** con una razón de tasa de mortalidad de 4.0. Las tasas de mortalidad asociadas a la H1N1 por grupo de edad específico fueron 3.5 para las personas de 0 a 4 años, 1.1 para las personas de 5 a 24 años, 4.2 para las personas de 25 a 64 años y 7.2 para las personas ≥65años. En todos los grupos etarios, la tasa de mortalidad de los indoamericanos y nativos de Alaska fue más alta que la tasa de todas las otras poblaciones raciales y étnicas combinadas (Tabla 1).

De las muertes de indoamericanos y nativos de Alaska asociadas al H1N1, el 81.0% de los fallecidos presentaba afecciones de alto riesgo, en comparación con el 77.6% de las personas de todos los grupos raciales o étnicos en su conjunto (Tabla 2). Además, un mayor porcentaje de los indoamericanos y nativos de Alaska fallecidos tenían asma (31.0%) y diabetes (45.2%) en comparación con las personas de los otros grupos raciales o étnicos en su conjunto (14.1% asma y 24.0% diabetes).

Informe preparado por: L Castrodale, DVM, J McLaughlin, MD, Div. de Salud Pública de Alaska. S Imholte, MPH, K Komatsu, MPH, Departamento de Servicios de Salud de Arizona. E Wells, MD, Departamento de Salud Comunitaria de Michigan. M Landen, MD, D Selvage, MHS, M Sewell, DrPH, C Smelser, MD, D Thompson, MD, Departamento de Salud de Nuevo México. K Bradley, DVM, C McDonald, MPH, Departamento de Salud Estatal de Oklahoma. R Leman, MD, M Powell, MPH, Departamento de Servicios Humanos de Oregón. T Miller, MPH, L VanderBusch, Departarmento de Salud de Dakota del Norte. L Kightlinger, PhD, Departamento de Salud de Dakota del Sur. R Boulton, MSPH, Departamento de Salud de Utah. K Lofy, MD, AA Marfin, MD, Departamento de Salud del Estado de Washington. R Boulton, MSPH, Departamento de Salud de Wyoming. M Hoopes, MPH, Centro de Epidemiología Tribal del Noroeste de Portland. T Kim, MD, Centro de Epidemiología Tribal de California. JM Hayes, DrPH, Centro de Epidemiología Tribal, Tribus Unidas del Sur y Este de los Estados Unidos. Z Mahal, MBBS,Consejo Intertribal del Centro de Epidemiología de Arizona. E Chao, MPH, Consejo de Epidemiólogos Estatales y Territoriales. T Weiser, MD, Portland area; JE Cheek, MD, JT Redd, MD, Div. de Epidemiología y Prevención de Enfermedades, Servicios de Salud a las Poblaciones Indígenas. R Bryan, MD, Oficina de Apoyo Local y Estatal, Oficina del Director; M Jhung, MD, Div. de Influenza, Centro Nacional de Inmunización y Enfermedades Respiratorias; M Morrison, MPH, D O'Leary, DVM, Programa de Formación de Funcionarios de Epidemiología Práctica, Oficina Coordinadora para la Preparación contra el Terrorismo y la Respuesta a Emergencias; M Nichols, DVM, Funcionario del EIS, CDC.

Nota editorial:

La población indoamericana y nativa de Alaska es culturalmente diversa y está dispersa en aproximadamente 560 comunidades tribales reconocidas a nivel federal en 34 estados y múltiples áreas urbanas2). Las disparidades de salud entre la población indoamericana y nativa de Alaska y otras poblaciones raciales étnicas están bien documentadas (3). Las tasas y tendencias de mortalidad para las enfermedades respiratorias indican que los indoamericanos y nativos de Alaska tienen un riesgo alto de mortalidad por neumonía e influenza (4,5). Aunque las tasas de mortalidad de los indoamericanos y nativos de Alaska de los 12 estados participantes variaron en este estudio, el total de la tasa de mortalidad asociada a la H1N1 en los indoamericanos y nativos de Alaska de 12 estados fue cuatro veces mayor que la de todos los otros grupos raciales o étnicos en su conjunto.

La tasa de mortalidad más alta de los indoamericanos y nativos de Alaska que se observó en este estudio es constante con los informes que indican un aumento en la mortalidad y morbilidad en las poblaciones indígenas de otras partes del mundo durante la actual pandemia de H1N1 y también es congruente con las observaciones de las pandemias anteriores (1,2). Después de la pandemia de influenza de 1918--19, investigadores científicos del gobierno de los Estados Unidos reportaron que las tasas de mortalidad asociadas a la influenza en los indoamericanos y nativos de Alaska fueron cuatro veces más altas que las tasas observadas en las personas de las poblaciones urbanas en general (2).

Se desconocen los factores que producen una tasa de mortalidad de influenza más alta en los indoamericanos y nativos de Alaska, pero entre estos se puede mencionar la alta prevalencia de enfermedades crónicas subyacentes como la diabetes. La prevalencia de la diabetes por edad en los adultos indoamericanos y nativos de Alaska es de 2 a 3 veces más alta que la de todos los adultos de los EE. UU. (6). Además, los indoamericanos y nativos de Alaska tienen el doble de probabilidad de no recibir la atención médica necesaria debido al costo (7). Este grupo de la población también tiene la tasa de pobreza más alta (30%), la cual es el doble de la tasa nacional y tres veces más alta que la tasa de los blancos en hogares con niños <18 años (8), lo que indica que el retraso en la obtención de la atención médica y las condiciones de vida asociadas a la pobreza pueden contribuir a que los indoamericanos y los nativos de Alaska tengan una tasas de mortalidad por influenza alta.

Los hallazgos de este informe están sujetos por lo menos a cinco limitaciones. Primero, los indoamericanos y nativos de Alaska fallecidos, por lo general, se los clasifica erróneamente como personas de otras razas en los certificados de defunción, lo que causa una disminución en el número de muertes de indoamericanos y nativos de Alaska de hasta un 30% en algunos informes (9). Segundo, el lapso de tiempo en reportar las muertes y la forma en que los estados recogen los datos y clasifican a los fallecidos por riesgo alto de complicaciones por influenza puede variar y afectar las razones de tasas en una manera impredecible. Tercero, no se supo la raza y grupo étnico de 19 personas fallecidas, aunque para realizar una comparación conservadora, estas muertes se incluyeron en el conjunto de otras razas y grupos étnicos. Cuarto, la mayor incidencia de influenza entre los indoamericanos y nativos de Alaska pudo haber contribuido a la tasa de mortalidad más alta; no obstante, no es probable que la incidencia de la enfermedad entre los indoamericanos y nativos de Alaska sea mucho más alta en comparación con todas las otras poblaciones al punto que pudiera representar una tasa de mortalidad cuatro veces más alta. Los datos sobre la raza y el grupo étnico no se recogen de manera constante en los pacientes con influenza. Finalmente, aunque >99% de todas las cepas de influenza identificadas en los Estados Unidos durante el periodo de investigación se consideraron que eran H1N1, la confirmación mediante rRT-PCR o cultivo viral no era un requisito para su inclusión en este análisis.

Las respuestas de salud pública eficaces frente a la influenza dependerán de la notificación completa y precisa sobre las razas y grupos étnicos en todos los estados y sistemas de vigilancia de mortalidad estatales y federales. Debe aumentarse la educación comunitaria de los indoamericanos y nativos de Alaska sobre el riesgo de mortalidad por influenza. Se deben realizar más esfuerzos para promover la concientización entre los indoamericanos y nativos de Alaska y sus proveedores de atención médica sobre los signos y síntomas de la influenza y las recomendaciones de vacunación y el uso temprano de los medicamentos antivirales contra la influenza en caso de sospecharse la enfermedad en aquellos con alto riesgo de complicaciones. Finalmente, los factores que pueden contribuir a una alta tasa de mortalidad asociada a la influenza en la población indoamericana y nativa de Alaska, como la influencia de las afecciones crónicas subyacentes y los determinantes sociales de salud, deben ser temas de futuras investigaciones.

Agradecimientos

Este informe se basa, en parte, en las contribuciones de CA Snider, MPH, Centro de Epidemiología del Área Tribal de la Ciudad de Oklahoma y BL Cadwell, MSPH, Div. de Capacitación Profesional, División de Servicios de Capacitación y Programas de Estudios, CDC.

Referencias bibliográficas

  1. La Ruche G, Tarantola A, Barboza P, et al. The 2009 pandemic H1N1 influenza and indigenous populations of the Americas and the Pacific. Euro Surveill 2009;14:1--6.
  2. Groom AV, Jim C, LaRoque M, et al. Pandemic influenza preparedness and vulnerable populations in tribal communities. Am J Public Health 2009;99(Suppl 2):S271--8.
  3. Jones DS. The persistence of American Indian health disparities. Am J Public Health 2006;96:2122--34.
  4. Samet JM, Key CR, Kutvirt DM, Wiggins CL. Respiratory disease mortality in New Mexico's American Indians and Hispanics. Am J Public Health 1980;70:492--7.
  5. Day GE, Provost E, Lanier AP. Alaska native mortality rates and trends. Public Health Rep 2009;124:54--64.
  6. CDC. Diabetes prevalence among American Indians and Alaska Natives and the overall population---United States, 1994--2002. MMWR 2003;52:702--4.
  7. Barnes PM, Adams PF, Powell-Griner E. Health characteristics of the American Indian and Alaska Native adult population: United States, 1999--2003. Adv Data 2005(No. 356).
  8. US Department of Education, Institute of Education Sciences, National Center for Education Statistics. Status and trends in the education of American Indians and Alaska Natives: 2008. Disponible en http://nces.ed.gov/pubs2008/nativetrends/ind_1_6.asp. Consulta del 7 de diciembre de 2009
  9. Arias E, Schauman WS, Eschbach K, Sorlie PD, Backlund E. The validity of race and Hispanic origin reporting on death certificates in the United States. Vital Health Stat 2 2008(No. 148).

* Grupos de alto riesgo de complicaciones por la influenza definidos por los CDC: niños <2 años; personas ≥65 años; mujeres embarazadas y mujeres en hasta 2 semanas de posparto (incluso después de perder un embarazo); personas de cualquier edad con ciertas afecciones crónicas y afecciones inmunodepresoras (p.ej., enfermedades respiratorias crónicas [como asma], cardiovasculares [excepto hipertensión], renales, hepáticas, hematológicas [como anemia drepanocítica] o trastornos metabólicos [como diabetes]); trastornos que pueden comprometer el funcionamiento respiratorio o la obtención de secreciones respiratorias, o que pueden aumentar el riesgo de aspiración (p.ej., disfunción cognoscitiva, lesiones de la médula espinal, trastornos epilépticos u otros trastornos neuromusculares); inmunodepresión, incluidas aquellas causadas por medicamentos o por el virus de la inmunodeficiencia humana; y personas <19 años que reciben tratamiento prolongado con aspirina. Disponible en inglés en http://www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm.

La agrupación racial y su comparación con otras razas (Race bridging) es un método usado para permitir que los sistemas de recolección de datos de una sola raza o de múltiples razas sean suficientemente comparables para permitir la estimación y el análisis estadístico por raza.

§ Disponible en http://wonder.cdc.gov/population.html.

Alabama (una muerte), Alaska (dos), Arizona (16), Dakota del Norte (cero), Dakota del Sur (cuatro) Michigan (cero), Nuevo México (ocho), Oklahoma (tres), Oregón (uno), Utah (dos), Washington (cuatro) y Wyoming (uno).

** Las tasas de mortalidad por cada 100,000 personas de los otros grupos raciales o étnicos fueron 1.4 para los hispanos, 1.1 para los asiáticos o nativos de las islas del Pacífico, 0.8 para los blancos y 0.7 para los negros.

¿Qué se conoce ya sobre este tema?

Se han reportado en otras partes del mundo un aumento en las tasas de la mortalidad y morbilidad asociadas a la influenza entre las poblaciones indígenas durante la actual pandemia H1N1.

¿A qué contribuye este informe?

Este informe demuestra que los indoamericanos y nativos de Alaska en los 12 estados participantes tuvieron una tasa de mortalidad cuatro veces más alta que las tasas de todas las otras razas o grupos étnicos en su conjunto.

¿Cuáles son las implicaciones para la práctica de salud pública?

Los profesionales de salud y las agencias de salud deben ampliar la educación comunitaria con respecto al riesgo de mortalidad por la influenza, asegurar la disponibilidad y el uso empírico de los medicamentos antivirales, promover la vacunación contra la influenza H1N1 e investigar los factores que contribuyen a una tasa de mortalidad más alta asociada a la influenza en los indoamericanos y nativos de Alaska.


TABLA 1. Comparación del número de muertes y la tasa de mortalidad relacionadas a la influenza pandémica A (H1N1) 2009 en indoamericanos y nativos de Alaska (AI/AN)* y en personas de otros grupos raciales o étnicos, por grupo etario --- 12 estados, 15 de abril --13 de noviembre, 2009

Tasa

Razón de tasas de AI/AN y no AI/AN (IC 95%)

Grupos etarios (años)

Total de muertes

Muertes de AI/AN

Todas las razas o los grupos étnicos

AI/AN

Grupos que no son AI/AN§

0--4

18

4

0.6

3.5

0.5

7.2

(2.4--21.8)

5--24

51

5

0.4

1.1

0.4

2.7

(1.1--6.8) 

25--64

273

26

1.2

4.2

1.1

3.7

(2.5--5.6)

≥65

84

7

1.6

7.2

1.4

5.0

 (2.3--10.8)

Total  

426

42**

1.0††

3.7††

0.9††

4.0

 (2.9--5.6)

* Ningún AI/AN era hispano.

Por cada 100,000

§ Incluye 19 personas cuya raza o grupo étnico se desconocen.

Intervalo de confianza.

** Alabama (una muerte), Alaska (dos), Arizona (16), Dakota del Norte (cero), Dakota del Sur (cuatro) Michigan (cero), Nuevo México (ocho), Oklahoma (tres), Oregón (uno), Utah (dos), Washington (cuatro) y Wyoming (uno).

††Ajustado por edad a la población estándar de los Estados Unidos en el 2000


TABLA 2. Comparación del número y porcentaje de muertes asociadas a la influenza pandémica A (H1N1) 2009 entre indoamericanos y nativos de Alaska (AI/AN)* y personas de otras razas y grupos étnicos con diabetes, asma y otras afecciones de alto riesgo, --- 12 estados, 15 de abril --13 de noviembre, 2009

Muertes de AI/AN

Muertes de otros grupos que no pertenecen a AI/AN§

Razón de prevalencia

(n = 42)

(n = 384)

AI/AN % comparado con % de no AI/AN

(IC 95%¶)

Afección

Número

%

Número

%

Diabetes

19

45.2%

92

24.0%

1.9

(1.3--2.8)

Asma

13

31.0%

54

14.1%

2.2

(1.3--3.7)

Otras afecciones de alto riesgo**

34

81.0%

298

77.6%

1.0

(0.9--1.2)

* Ningún AI/AN era hispano.

Grupos de alto riesgo de complicaciones por influenza definidos por los CDC: niños <2 años; personas ≥65 años; mujeres embarazadas y mujeres en hasta 2 semanas de posparto (incluso después de perder un embarazo); personas de cualquier edad con ciertas afecciones crónicas y afecciones inmunodepresoras (p.ej., enfermedades respiratorias crónicas [como asma], cardiovasculares [excepto hipertensión], renales, hepáticas, hematológicas [como anemia drepanocítica] o trastornos metabólicos [como diabetes]); trastornos que pueden comprometer el funcionamiento respiratorio o la obtención de secreciones respiratorias, o que pueden aumentar el riesgo de aspiración (p.ej., disfunción cognoscitiva, lesiones de la médula espinal, trastornos epilépticos u otros trastornos neuromusculares); inmunodepresión, incluidas aquellas causadas por medicamentos o por el virus de la inmunodeficiencia humana; y personas <19 años que reciben tratamiento prolongado con aspirina. Disponible en inglés en http://www.cdc.gov/h1n1flu/recommendations.htm.

§ Incluye 19 personas cuyas razas o grupo étnico se desconocen.

Intervalo de confianza.

** Incluida la diabetes y el asma.

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Fecha de la última revisión: 12/9/2009

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