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Brote de infección por el virus de la influenza tipo A (H1N1) --- México, marzo--abril del 2009
En marzo y principios de abril del 2009, se presentaron en México brotes de enfermedades respiratorias y un aumento en los reportes de pacientes con enfermedades seudogripales (ILI) en varios sectores del país. El 12 de abril, el Directorio General de Promoción de Epidemiología (DGE) notificó un brote de enfermedades seudogripales en una pequeña comunidad del estado de Veracruz a la Organización Panamericana de la Salud (OPS) de conformidad con las regulaciones internacionales de salud. El 17 de abril, un caso de neumonía atípica en el estado de Oaxaca originó la implementación de medidas mayores de vigilancia en todo México. El 23 de abril, se comunicaron a la OPS varios casos de enfermedades respiratorias graves por infecciones del virus de la influenza tipo A (H1N1) de origen porcino (S-OIV, por sus siglas en inglés) confirmadas por pruebas de laboratorios. El análisis de la secuencia reveló que los pacientes estaban infectados con la misma cepa del S-OIV detectada en dos niños que residen en California (1). Este informe describe la investigación inicial y en curso del brote del S-OIV en México.
Aumento de la vigilancia
El 17 de abril, como respuesta al aumento en los reportes de enfermedades respiratorias, el DGE emitió una alerta epidemiológica nacional a todos los hospitales y unidades de vigilancia de la influenza (Tabla 1). En dicha alerta se le solicitaba a los hospitales que informaran sobre todas las enfermedades respiratorias graves y recomendaba la toma de muestras de secreciones respiratorias para el diagnóstico de estos pacientes dentro de las 72 horas de presentarse la enfermedad. El 18 de abril, personal de la DGE visitó 21 hospitales del país para confirmar el presunto aumento de incidencias de esta enfermedad.
El 23 de abril, después de la confirmación en laboratorios de las infecciones por el S-OIV, la DGE elaboró las definiciones de caso. Un caso presunto se definió como una enfermedad respiratoria grave con fiebre, tos y dificultad para respirar. Un caso probable se definió como un caso presunto en un paciente al que se le tomó una muestra cuyas pruebas resultaron positivas por el virus de la influenza A. Un caso confirmado se definió como un caso probable cuyas muestras resultaron positivas a pruebas de transcripción reversa de reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR) en tiempo real. Se contactó a los funcionarios de atención médica y se les solicitó que brindaran información retrospectiva y actual de las personas con enfermedades que correspondían a las definiciones de caso y que buscaron atención médica desde el 1 de marzo.
Durante el periodo del 1 de marzo al 30 de abril se reportaron un total de 1,918 presuntos* casos, que incluían 286 casos probables y 97 casos confirmados (Ilustración). Se reportaron un total de 84 muertes. La mayoría de los casos reportados ocurrieron en pacientes hospitalizados, lo que refleja la concentración de los esfuerzos de vigilancia en los hospitales. Sin embargo, la DGE también recibió reportes sobre pacientes con enfermedad seudogripal de los sitios que estaban realizando la vigilancia rutinaria de la influenza estacional. De los 1,069 pacientes con casos presuntos y probables de los que se tenía información, 755 habían sido hospitalizados y los otros 314 habían sido examinados en centros ambulatorios o salas de emergencia. Se reportaron casos presuntos y probables en todos los 31 estados y en el Distrito Federal de México. Las cuatro áreas con mayor cantidad de casos fueron el Distrito Federal (213 casos), Guanajuato (141), Aguascalientes (93) y Durango (77). En otros estados, el número de casos presuntos o probables oscilaba entre 2 y 46. Se identificaron casos presuntos y probables en todos los grupos de edades. México vigila en forma rutinaria la influenza estacional a través de una red de establecimientos de consulta externa en todo el país. En esta red de vigilancia se recogieron cincuenta y un muestras positivas al virus de la influenza tipo A desde el 4 de enero al 11 de marzo. Todas estas muestras arrojaron resultados negativos a pruebas del S-OIV realizadas por los CDC.
Casos confirmados de infección por el S-OIV
Hasta el 30 de abril, las actividades de vigilancia de la DGE con concentración en pacientes con enfermedades respiratorias graves, habían identificado 97 pacientes con infecciones por el S-OIV confirmadas en laboratorios, entre los que se incluían siete personas que habían muerto. El primero de los 97 pacientes reportó aparición de la enfermedad (alguno de los síntomas) el 17 de marzo, y el paciente más reciente reportó aparición de la enfermedad el 26 de abril. La confirmación de infecciones por el S-OIV mediante pruebas de laboratorio de los 73 casos más recientes entre estos 97 se reportó el 29 de abril. Se está recogiendo información adicional sobre estos 73 casos. De los 24 pacientes de los cuales se dispone información clínica y demográfica, 20 (83%) fueron hospitalizados, tres fueron evaluados en establecimientos de consulta externa y uno presentó una enfermedad que no fue atendida por proveedores médicos. La edad de los pacientes oscilaba entre <1 y 59 años, con el 79% entre los 5 y 59 años de edad (Tabla 2); 15 (62%) pacientes eran de sexo femenino. Se identificaron pacientes con infecciones confirmadas por el S-OIV en cuatro estados: Distrito Federal (15 casos), Estado de México (siete), Veracruz (uno), Oaxaca (uno). De las siete muertes, seis ocurrieron en el Distrito Federal y una ocurrió en Oaxaca.
Entre los 16 pacientes con expedientes médicos completos, 15 reportaron fiebre, 13 reportaron tos, 10 reportaron taquipnea y 9 reportaron disnea. Además, siete de los 16 pacientes reportaron ya sea vómito o diarrea. Entre estos siete pacientes, dos reportaron solamente vómito, dos reportaron solamente diarrea y tres reportaron los dos síntomas. Ocho de los 16 pacientes fueron internados en unidades de cuidado intensivo; de los cuales, siete necesitaron ventilación mecánica y posteriormente seis murieron después de presentar síndrome de dificultad respiratoria aguda. Doce de los 15 pacientes de los que se disponen radiografías tenían casos confirmados de neumonía. Tres de los 16 pacientes tenían afecciones de salud subyacentes. Hay información disponible sobre la duración de la hospitalización antes de la muerte en seis de los pacientes y esta oscila entre 1 y 18 días (mediana: 9 días).
Medidas de prevención y control
El 24 de abril, el Consejo General de Sanidad se reunió con el presidente de la República Mexicana y se decretó el cierre de todas las escuelas en el Distrito Federal y el área metropolitana de la Ciudad de México. A los pasajeros que llegaban y salían a través de aeropuertos se les informó del brote y se les aconsejó que buscaran atención médica inmediata en caso de que manifestaran síntomas de ILI. Otras medidas incluían 1) diseminación a través de los medios de comunicación masivos de mensajes educacionales con respecto a la higiene respiratoria; 2) distribución de mascarillas y desinfectantes para manos a base de alcohol y 3) recomendaciones para evitar frecuentar multitudes, como asistencia a servicios religiosos, eventos de teatro y partidos de fútbol. El 25 de abril se expidió un decreto nacional que permitía la cuarentena en el hogar de cualquier persona con un caso presunto de la enfermedad y el 27 de abril se expidió un decreto dictando el cierre de escuelas en todo el país.
Preparado por: Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud, México; Organización Panamericana de la Salud; Organización Mundial de la Salud, Agencia de Salud Pública de Canadá, CDC (Estados Unidos).
Nota editorial:
Entender los datos epidemiológicos y los perfiles clínicos de los casos recientes de infección por el S-OIV en México, nos puede servir para aportar más información que se usará en la creación de medidas de control regionales, nacionales y mundiales como respuesta a la aparición de la infección del S-OIV. Entre las áreas de importancia en la investigación mundial se incluyen la evidencia de transmisión de persona a persona, la distribución geográfica de la enfermedad, el espectro clínico de la enfermedad y la eficacia de las estrategias de mitigación.
Se ha indicado que los casos anteriores de transmisión en seres humanos de otros virus de origen porcino produjeron pequeños conglomerados de enfermedades y la transmisión de la enfermedad tuvo una propagación por generaciones de contactos limitada (2,3). Varios hallazgos indican que la transmisión ocurrida en México implica una propagación de persona a persona con múltiples generaciones de transmisión. Se han presentado pacientes con casos probables y confirmados en pruebas de laboratorio de la enfermedad durante un periodo de 4 semanas. El seguimiento limitado de los contactos de los pacientes con enfermedad confirmada en laboratorios también ha identificado casos secundarios de ILI.
El espectro clínico de la enfermedad por el S-OIV aún no se ha podido caracterizar bien en México. Sin embargo, la evidencia sugiere que la transmisión del S-OIV ha sido amplia y que las enfermedades menos graves (con menos complicaciones) han sido frecuentes. Se han identificado pacientes con enfermedades confirmadas en varios estados y se han identificado presuntos casos en todos los estados, lo que sugiere una amplia transmisión del S-OIV. Además, en varios países se han reportado infecciones por el S-OIV en personas que habían viajado a diferentes áreas de México en los 7 días previos a la aparición de la enfermedad. Hasta la fecha, la identificación de casos en México se ha concentrado en pacientes que han buscado atención médica en hospitales y la selección de los casos para realizar pruebas de laboratorio se ha enfocado en los pacientes con enfermedades más graves. Por lo tanto, puede haber un gran número de casos sin detectar entre las personas que han buscado atención en establecimientos de atención médica primaria o que no han buscado atención médica. Se necesita realizar investigaciones adicionales en forma urgente para evaluar el espectro clínico completo de la enfermedad en México, la proporción de pacientes que han tenido enfermedades graves y la magnitud de la transmisión de la enfermedad.
Para agilizar la confirmación de la enfermedad en pacientes adicionales, el centro colaborador para la investigación de la Influenza en Atlanta, Georgia, de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha entrado la secuencia genética del S-OIV obtenida en California en el banco de genes GenBank.† Se han creado cebadores específicos para el S-OIV y se distribuirán a través de la Red Global de Vigilancia de la Influenza de la OMS entre los laboratorios de referencia en el mundo. Hasta el 26 de abril, el Laboratorio Nacional de Salud Pública en México estaba en capacidad de realizar pruebas PCR para el S-OIV.
Las características epidemiológicas de este brote subrayan la importancia de vigilar la eficacia de los esfuerzos de mitigación en las comunidades, de realizar intervenciones no farmacéuticas y de establecer prácticas de control clínico como anticipación a una posible pandemia.
Referencias
- CDC. Swine Influenza A (H1N1) Infection in Two Children---Southern California, March--April 2009. MMWR 2009;58:400--2.
- Wells DL, Hopfensperger DJ, Arden NH, et al. Swine influenza virus infections. Transmission from ill pigs to humans at a Wisconsin agricultural fair and subsequent probable person-to-person transmission. JAMA 1991;265:478--81.
- Myers KP, Olsen CW, Gray GC. Cases of swine influenza in humans: a review of the literature. Clin Infect Dis 2007;44:1084--8.
