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La cisticercosis es causada por una infección con la forma larvaria (o cisticerco) de la tenia porcina Taenia solium. Las manifestaciones clínicas más importantes son causadas por los quistes que se localizan en el sistema nervioso central, lo que se llama neurocisticercosis. Los signos y síntomas resultantes dependen del número de cisticercos, la localización y su estado (viable, degenerativa o calcificada) así como de la intensidad de la reacción inflamatoria del hospedador. Las crisis convulsivas son la manifestación más común, observada en el 70 a 90% de los pacientes sintomáticos de series de casos publicadas. Otras manifestaciones clínicas menos frecuentes son hipertensión intracraneal, hidrocefalia, meningitis crónica y trastorno de los nervios craneales. El diagnóstico por lo general requiere pruebas serológicas y estudios de imagen cerebral. Las intervenciones terapéuticas más urgentes tienen como fin controlar las complicaciones neurológicas y pueden implicar el uso de medicamentos anticonvulsivos, intervenciones neuroquirúrgicas o tratamiento de la hipertensión intracraneal. Puede que se indiquen tratamientos antihelmínticos, pero deben administrarse con precaución porque la muerte larvaria provoca reacciones inflamatorias que pueden intensificar los síntomas. También pueden indicarse esteroides concomitantes.
Enfermedad
El periodo entre la infección inicial y la aparición de los síntomas puede durar desde varios meses hasta muchos años. En los Estados Unidos, las infecciones se detectan predominantemente en inmigrantes de México, Guatemala y otros países latinoamericanos que contrajeron la infección en su país natal. Sin embargo, la teniasis y la cisticercosis son enfermedades de ocurrencia mundial y las mayores tasas de enfermedad se registran en América Latina, Asia y África, donde el saneamiento es inadecuado y los cerdos andan sueltos y pueden estar en contacto con heces humanas.
En los Estados Unidos, se han reportado conglomerados y casos esporádicos de cisticercosis contraída en el país. Las personas con teniasis que manipulan o sirven alimentos son objeto de mayor preocupación (consultar la sección de control y prevención para más información).
En los seres humanos, los cisticercos (larvas enquistadas) a menudo se adhieren a los músculos esqueléticos. No obstante, las manifestaciones que llevan con más frecuencia a su diagnóstico son las que causan los quistes en el sistema nervioso central (SNC), afección llamada neurocisticercosis. Con menos frecuencia, los cisticercos pueden localizarse en los ojos, la piel o el corazón.
La neurocisticercosis puede ser:
- parenquimatosa (afecta más comúnmente la sustancia gris cerebral) o
- extraparenquimatosa (afecta las meninges, los ventrículos, las cisternas basales o el espacio subaracnoideo del cerebro o la médula espinal).
Las manifestaciones clínicas de la cisticercosis dependen del número de cisticercos, la localización y su estado (viable, degenerativo o calcificado) así como de la intensidad de la reacción inflamatoria del hospedador.
El número de cisticercos en el hospedador puede oscilar de uno a más de 1,000. Si no hay una presencia masiva de cisticercos, la reacción inicial del tejido del hospedador suele ser mínima. Los cisticercos en desarrollo afectan el tejido circundante como una masa de lento crecimiento puede causar atrofia por presión. La mayoría de los quistes vivos no causan una reacción inflamatoria, pero cuando se degeneran, provocan una reacción aguda, liberando antígenos parasitarios, algo que puede ocurrir incluso años después de la infección inicial. La reacción inflamatoria y el edema resultante en el sistema nervioso central se observan como un anillo con aumento de contraste alrededor del quiste en los estudios de imagen y se puede reflejar en pleocitosis del líquido cefalorraquídeo. Las larvas necróticas se absorben completa o parcialmente, pero pueden calcificarse, lo que produce cicatrización focal capaz de originar epilepsia.
En el caso de la neurocisticercosis, la distinción entre enfermedad parenquimatosa y extraparenquimatosa tiene importantes implicaciones pronósticas. La enfermedad parenquimatosa con un número pequeño de quistes conlleva un pronóstico excelente a largo plazo (probablemente aun sin utilizar tratamientos antihelmínticos) en comparación con la enfermedad parenquimatosa con > 50 quistes, o enfermedad extraparenquimatosa. La epilepsia es la manifestación más común, estando presente en 70 a 90% de los pacientes sintomáticos de las series de casos publicadas. Otras manifestaciones clínicas menos frecuentes son hipertensión intracraneal, hidrocefalia, meningitis crónica y trastorno de los nervios craneales.
Diagnóstico
Para hacer un diagnóstico, por lo general son necesarios los estudios de imagen del SNC y las pruebas serológicas. Se debe tomar una historia detallada que incluya preguntas sobre residencia o viajes prolongados en países en desarrollo, o consumo de alimentos preparados por alguien que ha vivido en un lugar de alto riesgo.
El diagnóstico a menudo requiere tanto de estudios de imagen como de pruebas serológicas, debido a que:
- Un paciente puede tener síntomas clínicos por un cisticerco único o por unos cuantos. En este caso, los resultados serológicos pueden salir negativos, pero quizá sean visibles las lesiones en los estudios de imagen.
- El paciente puede tener cisticercos en otras regiones que no sean el cerebro. En este caso, los estudios de imagen del SNC darán negativos (ausencia de neurocisticercosis) pero los resultados serológicos pueden ser positivos, indicando una respuesta de anticuerpos a las lesiones en alguna otra parte del cuerpo.
- Las características y localización de las lesiones obtenidas por imaginología, especialmente por MRI, resultan esenciales para determinar las mejores modalidades del tratamiento.
La tomografía computarizada (TC) es superior a la resonancia magnética (MRI) para observar calcificaciones pequeñas. Sin embargo, la MRI muestra quistes en algunas regiones (convexidad de los hemisferios cerebrales, epéndima ventricular) mejor que la TC, es más sensible para revelar edemas circundantes y puede mostrar cambios internos que indiquen muerte de los cisticercos.
En años recientes, el uso de la TC y la MRI ha permitido la identificación de casos de neurocisticercosis de curso benigno que anteriormente no se hubieran detectado. Ahora se considera que la mayoría de las infecciones son asintomáticas o levemente sintomáticas y benignas. La mortalidad es escasa en los pacientes con quistes parenquimatosos o calcificación sin hidrocefalia. Sin embargo, la cisticercosis con hidrocefalia no tratada, los quistes basales o supratentoriales grandes, la gran cantidad de quistes, la hipertensión intracraneal y el infarto cerebral pueden ser mortales.
Existen dos pruebas serológicas disponibles para detectar cisticercosis, el enzimoinmunoanálisis de adsorción (elisa) y los enzimunoensayos disponibles comercialmente. Los CDC prefieren la prueba de elisa, porque su sensibilidad y especificidad se han destacado en análisis publicados.
Más información sobre: Procedimientos diagnósticos de DPDx
Para realizar pruebas de emergencia, contacte directamente a los CDC. La cisticercosis es una enfermedad de notificación obligatoria en varios estados. Los proveedores de atención médica deben verificar con su departamento de salud estatal si es necesario notificar los casos que hayan salido positivos.
Tratamiento
La elección del tratamiento para la neurocisticercosis dependerá de la localización, el número y estado de los cisticercos y las manifestaciones clínicas. La quimioterapia antihelmíntica para la neurocisticercosis sintomática casi nunca es una urgencia médica. El propósito del tratamiento inicial es controlar las convulsiones, el edema, la hipertensión intracraneal o la hidrocefalia, en caso de que estén presentes. Bajo ciertas circunstancias, puede que se indique una derivación ventricular u otro procedimiento neuroquirúrgico. En casos muy inusuales, la neurocisticercosis, especialmente las lesiones grandes o subaracnoideas (en racimo) puede presentar una amenaza inminente de herniación intracraneal, lo que constituye una emergencia neuroquirúrgica.
En virtud de que mata los quistes viables y provoca una reacción inflamatoria, el tratamiento antihelmíntico puede intensificar los síntomas de forma aguda. Para mitigar estos efectos, se recurre a la coadministración de corticoesteroides que cruzan la barrera sanguínea del cerebro (p. ej., dexametasona). Estudios clínicos recientes controlados con placebo confirman que en pacientes con neurocisticercosis seleccionados adecuadamente, el albendazol es eficaz para disminuir la frecuencia de crisis convulsivas en el seguimiento a largo plazo.
A pesar de que la heterogeneidad del cuadro clínico de la neurocisticercosis implica la confección de tratamientos y controles individuales, hay varios principios generales que se aplican:
- El tratamiento antihelmíntico se indica generalmente para pacientes sintomáticos con múltiples cisticercos vivos (no calcificados).
- El tratamiento antihelmíntico no beneficiará a pacientes con parásitos muertos (quistes calcificados).
- Uso concomitante de esteroides (p. ej.dexametasona) a menudo se indica para suprimir la reacción inflamatoria inducida por la destrucción de los cisticercos vivos.
- Los tratamientos anticonvulsivos convencionales son la base para el control de las crisis convulsivas asociadas a la neurocisticercosis.
- Los quistes intraventriculares por lo general deben extirparse con cirugía (de ser posible, endoscópica). Los medicamentos antihelmínticos están relativamente contraindicados porque la reacción inflamatoria resultante puede precipitar hidrocefalia obstructiva.
Aun cuando el tratamiento antihelmíntico tenga buenos resultados, puede ser necesario continuar el uso de anticonvulsivos y otros medicamentos sintomáticos porque la enfermedad puede ser irreversible.. Las decisiones sobre la suspensión de los tratamientos anticonvulsivos deben hacerse con base en las características clínicas individuales, y de acuerdo con datos publicados, muchos pacientes pueden llegar a suspenderlos.
Medicamentos
Varios estudios indican que para el tratamiento de la neurocisticercosis, el albendazol (dosis convencional de 15 mg/kg/día fraccionadas en 2 tomas durante 15 días) puede ser superior al praziquantel (50 mg/kg/día durante 15 días). En estudios clínicos comparativos, el albendazol fue equivalente o superior al praziquantel en la reducción del número de cisticercos vivos. Un reciente estudio doble ciego controlado con placebo mostró que el tratamiento con albendazol (400 mg dos veces al día más 6 mg de dexametasona QD durante 10 días) redujo de manera significativa las crisis convulsivas durante un seguimiento de 30 meses.
Puede que sean necesarias tandas de tratamiento más prolongadas (p. ej., 30 días de albendazol, que pueden repetirse) para tratar la enfermedad extraparenquimatosa o generalizada. El albendazol tiene más probabilidad de ser eficaz contra las formas extraparenquimatosas porque tiene una mejor penetración en el LCR que el praziquantel. Otro posible factor que contribuye a la mayor eficacia del albendazol es que los niveles de suero y metabolitos del LCR parecen aumentar con los corticoesteroides coadministrados, mientras que con el praziquantel los niveles disminuyen. Se ha reportado que el albendazol, a diferencia del praziquantel, ha sido eficaz en los cisticercos subaracnoideos gigantes (quistes en racimo) y en los quistes en músculos extraoculares. Ambos medicamentos parecen funcionar en el tratamiento ya que se ha reportado que los pacientes que no han respondido a uno de ellos han respondido al otro.
Prevención y control
El control y la prevención de la cisticercosis depende de la prevención de la transmisión fecal-oral de los huevos de las personas infectadas con teniasis. El seguimiento de casos de cisticercosis notificados al Departamento de Salud del Condado de Los Ángeles de 1988 a 1991 mostró al menos un portador de tenia activo entre los contactos familiares del 22% de los casos de infección adquirida localmente y 5% de los casos importados. La identificación y el tratamiento de los portadores de tenia es una medida importante de salud pública para prevenir más casos.
Las personas que viajan a zonas con saneamiento inadecuado deben ser muy cuidadosas para evitar alimentos que puedan estar contaminados con heces humanas. Se deben enseñar buenas prácticas de lavado de manos a las personas que manipulan y sirven alimentos. De acuerdo con la investigación de casos de neurocisticercosis en ciudadanos estadounidenses que contrajeron la infección de empleados domésticos asintomáticos originarios de América Latina, los CDC recomiendan coprocultivos de teniasis a tales empleados y que se les dé tratamiento a los que presenten la infección. Los CDC no recomiendan pruebas rutinarias en personas que manipulan o sirven comida a nivel comercial, pero respaldan reglamentos para asegurar que se les enseñen y que observen buenas prácticas de lavado de manos.
Para obtener más información sobre la neurocisticercosis, complete la unidad de educación continua sin costo de los CDC para los médicos:
Neurocysticercosis: Diagnosis and Management of Patients Living in the United States
