Important update: Healthcare facilities
CDC has updated select ways to operate healthcare systems effectively in response to COVID-19 vaccination. Learn more
To maximize protection from the Delta variant and prevent possibly spreading it to others, get vaccinated as soon as you can and wear a mask indoors in public if you are in an area of substantial or high transmission.
UPDATE
Given new evidence on the B.1.617.2 (Delta) variant, CDC has updated the guidance for fully vaccinated people. CDC recommends universal indoor masking for all teachers, staff, students, and visitors to K-12 schools, regardless of vaccination status. Children should return to full-time in-person learning in the fall with layered prevention strategies in place.

Considérations opérationnelles provisoires concernant la prise en charge du personnel soignant exposé ou suspect/positif au COVID-19 : structures sanitaires basées en dehors des États-Unis

Considérations opérationnelles provisoires concernant la prise en charge du personnel soignant exposé ou suspect/positif au COVID-19 : structures sanitaires basées en dehors des États-Unis
Updated Mar. 11, 2021

1. Contexte

Même si l’état des connaissances sur le COVID-19 évolue constamment, les premiers rapports indiquent que la transmission de personne à personne survient le plus souvent en cas de contact rapproché avec une personne infectée par le SARS-CoV-2, le virus qui provoque le COVID-19. Le Personnel Soignant (PS), en plus d’être exposé à un risque d’infection plus élevé, peut également propager l’épidémie dans les établissements de santé s’il vient à contracter le virus. L’identification et la gestion du PS exposé à un patient atteint de COVID-19 sont essentielles pour prévenir la transmission de la maladie et protéger le personnel et les patients vulnérables dans les structures sanitaires.

2. Public visé

Ces considérations opérationnelles sont destinées aux établissements de santé et aux autorités de santé publique dans les structures sanitaires en dehors des États-Unis, notamment dans les pays à revenu faible et intermédiaire, afin d’aider à la gestion du PS exposé à une personne suspecte ou positive au COVID-19.

Le personnel concerné inclut, sans s’y limiter:

  • Direction des établissements de santé
  • Personnel chargé de la prévention et du contrôle des infections
  • Personnel chargé de la santé et de la sécurité au travail
  • Personnel de santé publique au niveau national et infranational

3. Objectifs

Les objectifs de l’évaluation des risques liés au PS, des restrictions de travail et de la surveillance sont les suivants :

  • Permettre l’identification précoce du PS à haut risque d’exposition au COVID-19 ;
  • Renforcer la nécessité pour le PS de s’autosurveiller à la recherche de fièvre et d’autres symptômes, et interrompre le travail en cas de contamination ;
  • Limiter l’introduction et la diffusion du COVID-19 dans les établissements de santé par le personnel soignant ;
    Ce document vise uniquement à fournir des conseils sur la gestion du PS et son travail dans les établissements de santé. Les directives relatives à la gestion du PS exposé en dehors des établissements de santé (par exemple, quarantaine, restriction des déplacements) dépassent la portée du présent document. Les recommandations sont formulées sur la base des données actuellement disponibles et peuvent être modifiées en cas de nouvelles informations.

4. Définitions

Personnel soignant: toute personne, rémunérée ou non, travaillant dans une structure sanitaire et susceptible d’être exposée directement ou indirectement à des patients ou à leurs sécrétions et objets infectieux (par exemple, les médecins, les infirmières, le personnel de laboratoire, le personnel d’installation ou d’entretien, les stagiaires cliniques, les bénévoles).

Haut risque d’exposition –

  • Contact rapproché pendant au moins 15 minutes avec une personne atteinte de COVID-19 dans la communauté [1] ; OU
  • Soins directs prodigués à un patient atteint de COVID-19 (p. ex. examen physique, soins infirmiers, procédures générant des aérosols, prélèvement d’échantillons, essais radiologiques) sans équipement de protection individuelle (EPI)[2] ou sans lavage des mains approprié après ces interactions ; OU
  • Contact avec les sécrétions infectieuses d’un patient atteint de COVID-19 ou d’un environnement de soins contaminé, sans équipement de protection individuelle (EPI) approprié ou sans lavage des mains approprié

Faible risque d’exposition: contact avec une personne atteinte de COVID-19 ne remplissant pas les critères d’une exposition à haut risque (par exemple, interactions brèves avec des patients atteints de COVID-19 à l’hôpital ou dans la population).

Surveillance active: l’établissement de santé ou l’autorité de santé publique communique quotidiennement avec le PS exposé pour évaluer la présence de fièvre ou de symptômes indicatifs du COVID-19[3]. La surveillance peut consister en une vérification de la température et des symptômes en personne ou à distance (par exemple, par téléphone ou via Internet).

Autosurveillance: le PS doit surveiller s’il présente de la fièvre en prenant sa température deux fois par jour et en restant attentif aux symptômes respiratoires ou autres qui peuvent être indicatifs du COVID-19. Le PS se voit remettre un guide indiquant qui contacter en cas de fièvre ou même de symptômes légers pendant la période d’autosurveillance afin de déterminer si une évaluation médicale et des tests sont nécessaires.

5. Considérations sur la gestion du PS exposé à des personnes atteintes du COVID-19

Les établissements de santé peuvent choisir de gérer le PS exposé de plusieurs manières et peuvent se baser sur différents facteurs pour décider d’une stratégie de gestion du PS exposé, notamment:

  • Épidémiologie du COVID-19 dans la population environnante;
  • Capacité à maintenir des effectifs suffisants pour garantir des soins à tous les patients de l’établissement;
  • Disponibilité du personnel chargé de la prévention et du contrôle des infections, de l’hygiène au travail ou autre pour les activités d’évaluation et de surveillance des risques pour le PS;
  • Accès aux ressources susceptibles de limiter la charge de la surveillance active du PS (par exemple, outils électroniques)

Tous les établissements de santé doivent disposer d’un plan de communication établi visant à informer les autorités de santé publique compétentes en cas de PS devant être testé pour le COVID-19 pendant la période de surveillance. Le personnel doit connaître les procédures établies pour le PS exposé à une personne atteinte de COVID-19, et les établissements doivent élaborer des politiques de congé maladie payé et de prolongation de contrat qui permettent au personnel d’éviter de travailler en cas de maladie.

Évaluation des risques, restrictions de travail et surveillance

L’organigramme ci-joint [voir la Figure] décrit les scénarios possibles pour l’évaluation des risques du PS exposé. Tout PS exposé à une personne atteinte de COVID-19 dans un établissement de santé ou dans la population doit être rapidement identifié et évalué à la recherche de la fièvre ou de symptômes du COVID-19. En cas de symptômes, il doit être immédiatement interdit de travail en attendant de subir une évaluation médicale et d’être testé pour le COVID-19. Si le membre du personnel soignant exposé n’est pas symptomatique, une évaluation peut être réalisée pour déterminer la catégorie du risque d’exposition, les restrictions de travail nécessaires et la mise en place d’une surveillance pendant 14 jours [voir Annexe 1pdf icon].

Idéalement, le PS à haut risque d’exposition doit être interdit de travail et placé en quarantaine avec une surveillance active des symptômes du COVID-19 pendant 14 jours après la date de la dernière exposition. Si, à tout moment, le membre du personnel soignant développe de la fièvre ou des symptômes, il doit subir une évaluation médicale et être testé pour le COVID-19, si cela est indiqué. Les personnes testées négatives doivent continuer à ne pas se présenter au travail, à faire l’objet d’une surveillance active et peuvent reprendre le travail à la fin de la période de surveillance si les symptômes disparaissent. Le PS asymptomatique pendant la période de surveillance peut également reprendre le travail après 14 jours. Voir la section ci-dessous,Considérations lorsque les ressources sont limitées, pour connaître les stratégies alternatives si le manque de personnel ne permet pas de limiter la reprise du travail du PS.

Le PS à faible risque d’exposition et considéré comme essentiel peut continuer à travailler pendant les 14 jours suivant sa dernière exposition à un patient atteint de COVID-19. Le PS concerné doit être affecté en priorité aux soins des patients atteints de COVID-19 et effectuer une autosurveillance deux fois par jour. Lors de la prise de service, le membre du personnel doit prendre sa température et s’auto-évaluer pour détecter les symptômes avant de se présenter au travail. Les établissements de santé peuvent envisager d’établir des protocoles dans lesquels le PS sous autosurveillance doit signaler toute fièvre ou symptôme au personnel chargé de la prévention et du contrôle des infections, de l’hygiène au travail ou à un superviseur désigné avant la prise de service. En cas d’apparition de fièvre ou de symptômes, le PS doit:

  • Ne pas se présenter au travail (ou cesser immédiatement les soins aux patients si les symptômes apparaissent pendant le service):
  •  Alerter son interlocuteur désigné;
  • Être interdit de travail dans l’attente d’une évaluation médicale et d’être testé pour le COVID-19.

Si le test est négatif et que les symptômes ont disparu, la reprise du travail est possible en respectant les précautions standard et en poursuivant l’autosurveillance jusqu’à la fin des 14 jours. Certains établissements ont demandé à tout membre du personnel exposé qui continue à travailler pendant les 14 jours suivant l’exposition (par exemple, une exposition asymptomatique à faible risque ou le personnel qui a eu des symptômes, a été testé négatif et a repris le travail pendant la période d’exposition) de porter un masque à tout moment dans l’établissement pour réduire le risque de transmission asymptomatique ou présymptomatique.

Tout membre du PS dont le test COVID-19 est positif, que ce soit dans le cadre d’une surveillance après une exposition ou autre, doit être immédiatement interdit de travail et l’autorité de santé publique notifiée pour la gestion du cas.

Considérations lorsque les ressources sont limitées

Dans certaines situations, les établissements de santé ne sont pas en mesure d’effectuer la recherche des contacts de tous les membres du personnel soignant exposés à un patient positif au COVID-19 ou de réaliser une évaluation individuelle des risques pour l’ensemble du PS exposé. Certains de ces scénarios sont:

  • L’incapacité à effectuer la recherche de contacts
    La prestation de soins de santé et la circulation dans l’établissement de santé peuvent être dynamiques et la documentation des effectifs ne pas constituer une pratique courante. Il est donc difficile pour certains établissements de santé d’identifier tous les membres du PS qui ont été en contact avec un cas. Dans les situations où l’identification de tous les membres du PS exposés n’est pas possible, les établissements ont envoyé une communication générale à l’ensemble du personnel de l’établissement les informant:
    • Du risque d’exposition
    • Des zones concernées;
    • Des date(s) et heure(s) d’’exposition potentielle;
    • Instructions au personnel pour qu’il identifie lui-même toute exposition connue et notifie l’interlocuteur désigné afin que l’évaluation des risques et les recommandations de santé publique puissent être faites;
    • Instructions au personnel pour qu’il se surveille lui-même en cas de fièvre ou de symptômes respiratoires pendant une période définie et qu’il informe l’interlocuteur désigné en cas de maladie.
  • Incapacité à effectuer des évaluations individuelles des risques pour le PS
    Si plusieurs membres du PS ont été exposés à un cas ou si le personnel chargé de la prévention et du contrôle des infections, de l’hygiène au travail ou de la santé publique est limité, certains établissements ont jugé qu’il était difficile, voire impossible d’effectuer des évaluations individuelles des risques pour l’ensemble du PS. Les efforts se sont plutôt concentrés sur l’identification du personnel présentant le plus grand risque d’exposition au COVID-19, y compris ceux qui ont été exposés dans le cadre d’une procédure générant des aérosols [4] sans l’utilisation d’un EPI approprié, cette situation présentant le plus grand risque de transmission au PS. Ces membres du personnel ont été désignés comme étant exposé à un risque potentiel élevé, le reste du personnel étant potentiellement exposé. Les établissements et les autorités de santé publique ont ensuite déterminé si ce personnel devait être géré comme étant à faible risque ou à risque élevé tout en pesant les risques et les avantages de chaque stratégie (par exemple, les ressources disponibles, impact des restrictions de travail du PS, etc).
  • Pénurie de personnel qui limite la capacité à mettre en œuvre des restrictions de travail
    L’imposition de restrictions de travail au PS exposé peut entraîner une pénurie de personnel et un préjudice potentiel en matière de soins aux patients dans les établissements qui fonctionnent fréquemment en surnombre ou les petits établissements qui ne maintiennent que les effectifs essentiels. Si c’est le cas, ces établissements doivent effectuer systématiquement une recherche des contacts et une évaluation des risques, dans la mesure du possible, assorties d’une recommandation de surveillance active ou d’autosurveillance en fonction du niveau de risque d’exposition. Pour éviter les pénuries graves de personnel, certains établissements ont permis au personnel exposé asymptomatique, y compris à haut risque d’exposition, de continuer à travailler en portant un masque chirurgical pour réduire le risque de transmission asymptomatique ou présymptomatique. Toutefois, la pénurie d’EPI pourrait empêcher cette stratégie de fonctionner dans de nombreux établissements.
  • Transmission communautaire généralisée
    Dans le contexte d’une transmission communautaire généralisée, tout le PS est à risque d’exposition au COVID-19, que ce soit sur le lieu de travail ou dans la population. Le fait de consacrer des ressources à la recherche des contacts et à l’évaluation rétrospective des risques pourrait détourner de précieuses ressources de santé publique d’autres activités importantes de prévention et de contrôle des infections. Les établissements ont plutôt concentré leurs efforts sur le renforcement des pratiques courantes en matière de prévention et de contrôle des infections, notamment :
    • Renforcer la nécessité de prendre des précautions standard dans les rencontres avec les patients;
    • Souligner l’importance d’une bonne hygiène des mains, du savoir-vivre concernant la toux et de l’hygiène respiratoire;
    • Renforcer la distance physique entre le PS et les patients en dehors des soins directs;
    • Demander à tout le PS de l’établissement de signaler les expositions reconnues;
    • Demander au personnel de se surveiller régulièrement à la recherche de fièvre et de symptômes;
    • Rappeler au personnel d’éviter de se présenter au travail en cas de maladie;
    • Lorsque les ressources sont disponibles, demander au personnel de porter un masque chirurgical en tout temps dans l’établissement comme mesure de protection supplémentaire pour limiter la propagation potentielle parmi le personnel et les patients.

Certains établissements ont élaboré un programme visant à ce que que l’ensemble du PS signale l’absence de fièvre et de symptômes à un interlocuteur désigné avant la prise de service à des fins de responsabilisation.

Disponibilité limitée des tests

Lorsque les tests disponibles sont limités et doivent être rationnés, les établissements et les autorités de santé publique donnent la priorité au PS symptomatique par rapport aux groupes à faible risque dans la population (par exemple, personnes jeunes en bonne santé). Si aucun test n’est disponible, et en vue de reprendre le travail, le PS concerné était considéré comme potentiellement infecté par le SARS-CoV-2 et a pu reprendre le travail selon la stratégie basée sur les symptômes décrite ci-dessous.

6. Considérations sur la gestion du PS infecté par le COVID-19

Les précédentes recommandations des CDC américains et de l’OMS comprenaient une stratégie basée sur les symptômes et une stratégie basée sur les tests pour le retour au travail ou la fin de l’isolement du PS chez qui le COVID-19 était suspecté ou confirmé. Comme le précise une fiche mémo, les CDC américains ne recommandent plus une stratégie fondée sur des tests sur la base des preuves actuelles. Cela est cohérent avec un résumé scientifique de l’OMSexternal icon sur l’arrêt de l’isolement pour COVID-19. Le virus capable de se répliquer n’a pas été retrouvé après les 10 jours suivant l’apparition des symptômes chez les personnes atteintes d’une forme légère à modérée de la maladie à coronavirus COVID-19. Chez les patients gravement ou critiquement malades, y compris ceux présentant des déficits immunitaires graves, on estime que 95 % ne présentent plus de virus capable de se répliquer 15 jours après l’apparition des symptômes. Alors que les personnes peuvent continuer à excréter de l’ARN de SARS-CoV-2 détectable au-delà de ces délais, une stratégie basée sur les tests n’est plus recommandée, à de rares exceptions près, car dans la majorité des cas, elle entraîne l’exclusion du travail du PS qui continue à excréter le virus, mais qui n’est plus contagieux.

Recommandations des CDC des États-Unis pour une stratégie basée sur les symptômes afin de déterminer quand le PS peut reprendre le travail :

PS atteint d’une forme légère à modérée de la maladie [5] qui n’est pas gravement immunodéprimé[6] :

  • Au moins 10 jours se sont écoulés depuis la première apparition des symptômes, et
  • Au moins 24 heures se sont écoulées depuis la dernière fièvre sans utilisation de médicaments réduisant la fièvre, et
  • Les symptômes (par ex. toux, essoufflement) se sont améliorés.

Remarque : le PS qui n’est pas gravement immunodéprimé et qui était asymptomatique tout au long de son infection peut reprendre le travail au moins 10 jours après la date de son premier test de diagnostic viral positif.

PS atteint d’une forme grave à critique de la maladie5 ou qui est gravement immonudéprimé :

  • Au moins 10 jours, et jusqu’à 20 jours, se sont écoulés depuis la première apparition des symptômes, et
  • Au moins 24 heures se sont écoulées depuis la dernière fièvre sans utilisation de médicaments réduisant la fièvre, et
  • Les symptômes (par ex. toux, essoufflement) se sont améliorés.
  • Envisagez de consulter des experts en contrôle des infections

Remarque: le PS gravement immunodéprimé, mais qui était asymptomatique tout au long de son infection, peut reprendre le travail au moins 10 jours, et jusqu’à 20 jours, après la date de son premier test de diagnostic viral positif.

Les critères exacts qui déterminent quels PS excréteront le virus capable de se répliquer pendant des périodes plus longues ne sont pas connus. Les facteurs de gravité de la maladie et la présence de déficits immunitaires doivent être pris en compte pour déterminer la durée d’isolement appropriée (voir les notes de bas de page 5 et 6). La consultation d’experts en contrôle des infections doit être envisagée pour déterminer le moment optimal pour qu’un PS individuel reprenne le travail.

Selon le résumé scientifique de l’OMSexternal icon, les pays peuvent choisir de continuer à utiliser un algorithme d’analyse de laboratoire dans le cadre des critères permettant de déterminer si l’isolement peut être levé pour des personnes infectées. Les pays qui décident d’adopter une stratégie basée sur les tests pour le retour du PS au travail doivent tenir compte des limites de cette approche, y compris des PS qui continuent à excréter le virus, mais qui ne sont plus infectieux et qui grèvent les ressources de test.

Les CDC et l’OMS recommandent que tous les PS portent un masque médical pour le contrôle universel de la source en cas de transmission du SARS-CoV-2 dans la communauté. Pour les pays qui n’utilisent pas de masques médicaux pour le contrôle universel de la source, le PS qui reprend le travail après avoir été infecté par le SARS-CoV-2 doit porter un masque médical à tout moment quand il est présent dans l’établissement de soins de santé jusqu’à ce que tous les symptômes aient complètement disparus ou à la référence. Après avoir repris le travail, le PS doit continuer à se conformer aux mesures d’hygiène des mains, d’hygiène respiratoire et concernant la toux à tout moment tout en surveillant ses symptômes et demander une évaluation médicale si la fièvre ou les symptômes respiratoires s’aggravent ou réapparaissent.

Les directives du CDC relatives aux tests et à la reprise du travail sont basées sur les preuves actuellement disponibles et sont susceptibles d’être modifiées à mesure que de nouvelles informations sont disponibles. Veuillez consulter les Critères des CDC pour la reprise du travail du personnel soignant suspect ou positif au COVID-19 (directives provisoires) pour obtenir les autres mises à jour de ces recommandations.

Figure: Organigramme de gestion du PS exposé à une personne atteinte du COVID-19

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Version du texte

  • Contact avec une personne atteinte du COVID-19 au cours des 14 derniers jours
    • Symptômes du COVID-19 ?
    • Si « Oui », limiter la reprise du travail et réaliser un test de dépistage du COVID-19
      • Si « Oui », assurer la prise en charge des cas
      • Si « Non », évaluer le niveau de risque d’exposition
    • Si « Non », évaluer le niveau de risque d’exposition
      • Haut risque d’exposition :
        • Surveillance active ; interdiction de travailler dans les 14 jours qui suivent la dernière exposition
        • Apparition de fièvre ou de symptômes ?
          • Si « Oui », réaliser un test de dépistage du COVID-19
            • Si « Oui », assurer la prise en charge des cas
            • Si « Non », revenir à la surveillance active
          • Si « Non », reprendre le travail
      • Faible risque d’exposition :
        • Autosurveillance dans les 14 jours qui suivent la dernière exposition ; pas d’interdiction de travailler
        • Apparition de fièvre ou de symptômes ?
          • Si « Oui », limiter la reprise du travail et réaliser un test de dépistage du COVID-19
            • Si « Oui », assurer la prise en charge des cas
            • Si « Non » et en cas de disparition des symptômes, revenir à l’autosurveillance pendant 14 jours après la dernière exposition
          • Si « Non », reprendre le travail

7. Références supplémentaires

Notes en bas de page

1 Vivant au sein du même foyer qu’une personne atteinte de COVID-19 ; ayant un contact physique direct avec une personne atteinte de COVID-19 (p. ex., serrage de mains) ou avec ses sécrétions infectieuses (par exemple, toux ou contact avec des mouchoirs usagés sans gants) ; distance de moins d’un mètre pendant au moins 15 minutes avec une personne atteinte de COVID-19 (p. ex. salle de réunion, espace de travail, salle de classe ou transport dans un véhicule) ; fournir directement des soins au patient atteint de COVID-19 sans porter d’EPI approprié, selon les directives de l’OMSexternal icon

2EPI approprié tel que défini par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) Prévention et contrôle des infections pendant les soins en cas de suspicion d’infection par un nouveau coronavirus (nCoV)external icon.

3 Fièvre subjective ou mesurée, toux ou essoufflement. Le PS doit également surveiller les symptômes légers ou atypiques qui ont été signalés en association avec le COVID-19, notamment les maux de gorge, l’écoulement nasal, la fatigue, les douleurs musculaires, la perte de goût ou d’odorat et les symptômes gastro-intestinaux. Pour les symptômes légers ou atypiques, une évaluation et des tests médicaux doivent être envisagés au cas par cas. Si l’indice de suspicion est faible, on peut envisager une surveillance continue des symptômes et un test de réserve pour détecter l’apparition ou l’aggravation des symptômes.

4Les procédures génératrices d’aérosols comprennent, entre autres : intubation trachéale, ventilation non invasive, trachéotomie, réanimation cardiorespiratoire, ventilation manuelle avant intubation, bronchoscopie-icône externeexternal icon.

 

Annexe 1 : Évaluation des risques pour le personnel soignant exposé aux personnes atteintes de COVID-19

 

Annexe 2

5 Adapté des directives thérapeutiques des Instituts nationaux de la santé (National Institutes of Health) sur le COVID-19external icon.

Forme légère de la maladie: personnes présentant les divers signes et symptômes du COVID-19 (p. ex., fièvre, toux, maux de gorge, malaise, céphalées, douleurs musculaires) sans essoufflement, dyspnée ou imagerie thoracique anormale.

Forme modérée de la maladie: personnes présentant des signes de maladie des voies respiratoires inférieures par évaluation clinique ou imagerie et une saturation en oxygène (SpO2) ≥ 94 % dans l’air ambiant de la pièce au niveau de la mer.

Forme grave de la maladie: personnes ayant une fréquence respiratoire > 30 respirations par minute, une SpO2 < 94 % dans l’air ambiant de la pièce au niveau de la mer (ou, pour les patients atteints d’hypoxémie chronique, une diminution par rapport à la référence de > 3 %), un rapport de pression partielle artérielle d’oxygène/fraction d’oxygène inspiré (PaO2/FiO2) < 300 mmHg, ou des infiltrats pulmonaires > 50 %.

Forme critique de la maladie: personnes présentant une insuffisance respiratoire, un choc septique et/ou un dysfonctionnement de plusieurs organes.

6 Les études utilisées pour baser ces recommandations n’ont pas clairement défini le concept de « gravement immunodéprimé ». Aux fins de la présente directive, le CDC a utilisé la définition suivante :

  • Certaines affections, telles que la chimiothérapie contre le cancer, l’attente de cellules souches hématopoïétiques ou d’une greffe d’organe plein dans un délai de moins d’un an, une infection par le VIH non traitée avec une numération des lymphocytes T CD4 < 200, un déficit immunitaire primaire combiné et une administration de prednisone > 20 mg/jour pendant plus de 14 jours peuvent entraîner un degré plus élevé d’immunodépression et éclairer les décisions concernant la durée des précautions liées à la transmission.
  • D’autres facteurs, tels que l’âge avancé, un diabète sucré ou une insuffisance rénale terminale, peuvent présenter un degré beaucoup plus faible d’immunodéficience et ne pas affecter clairement les décisions concernant la durée des précautions liées à la transmission.
  • En fin de compte, le degré d’immunodéficience pour le patient est déterminé par le prestataire de soins et les actions préventives sont adaptées à chaque personne et à chaque situation.