Considerações Operacionais Provisórias para a Gestão da Saúde Pública de Profissionais de Saúde Expostos a ou com Suspeita ou Confirmação de COVID-19: Contextos de Cuidados de Saúde Fora dos EUA

Considerações Operacionais Provisórias para a Gestão da Saúde Pública de Profissionais de Saúde Expostos a ou com Suspeita ou Confirmação de COVID-19: Contextos de Cuidados de Saúde Fora dos EUA
Updated Sept. 4, 2020

Os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA estão a trabalhar em estreita colaboração com parceiros internacionais para responder à pandemia da doença por coronavírus 2019 (COVID-19). O CDC fornece assistência técnica para ajudar outros países a aumentar a sua capacidade de prevenção, deteção e resposta a ameaças à saúde, incluindo a COVID-19.

Este documento é fornecido pelo CDC e destina-se ao uso em contextos de cuidados de saúde fora dos EUA.

1. Contexto

Embora novas descobertas continuem a ser feitas sobre a COVID-19, os primeiros relatórios indicam que a transmissão de pessoa para pessoa ocorre com mais frequência durante o contacto próximo com um indivíduo infetado com SARS-CoV-2, o vírus que causa a COVID-19. Os profissionais de saúde (PS) não apenas correm maior risco de infeção, como também podem ampliar os surtos nas unidades de saúde se ficarem doentes. Identificar e gerir PS que foram expostos a um doente com COVID-19 é de grande importância na prevenção da transmissão de cuidados de saúde e na proteção de funcionários e doentes vulneráveis em contextos de cuidados de saúde.

2. Público-alvo

Estas considerações operacionais destinam-se a ser usadas por instituições de saúde e autoridades de saúde pública em locais de saúde fora dos EUA, principalmente nos países de baixo e médio rendimento, auxiliando na gestão de profissionais de saúde expostos a uma pessoa com suspeita ou confirmação de COVID-19.

Isto inclui, mas não está limitado a:

  • Diretores de unidades de saúde
  • Equipa de prevenção e controlo de infeções (PCI)
  • Equipa de saúde ocupacional e segurança do trabalhador
  • Equipa de saúde pública aos níveis nacional e subnacional

3. Objetivos

Os objetivos da avaliação de riscos de PS, restrição de trabalho e monitorização são:

  • Permitir a identificação precoce de profissionais de saúde com alto risco de exposição à COVID-19;
  • Reforçar a necessidade dos PS monitorizarem a febre e outros sintomas e evitarem o trabalho quando estiverem doentes;
  • Limitar a introdução e a disseminação da COVID-19 nas unidades de saúde pelos profissionais de saúde.

Este documento destina-se apenas a aconselhar sobre a gestão de PS no que diz respeito ao seu trabalho nas unidades de saúde. As orientações sobre a gestão de PS expostos fora das unidades de saúde (por exemplo, quarentena, restrição de viagens) estão além do âmbito deste documento. As recomendações são feitas com base nos dados atualmente disponíveis e sujeitas a alterações quando estiverem disponíveis novas informações.

4. Definições

Profissional de saúde – todas as pessoas pagas e não remuneradas que trabalham em unidades de saúde com potencial para exposição direta ou indireta a doentes ou às suas secreções e materiais infeciosos (por exemplo, médicos, enfermeiros, trabalhadores de laboratório, trabalhadores das instalações ou de manutenção, estagiários, voluntários).

Exposição de alto risco

  • Contacto próximo com uma pessoa com COVID-19 na comunidade [1]; OU
  • Prestação de cuidados diretos a um doente com COVID-19 (por exemplo, exame físico, cuidados de enfermagem, execução de procedimentos de utilização de aerossóis, colheita de amostras, teste radiológico) sem o uso de equipamento de proteção pessoal adequado (EPI) [2] ou sem realizar uma higienização adequada das mãos após estas interações; OU
  • Ter contacto com as secreções infeciosas de um doente com COVID-19 ou ambiente de cuidados do doente contaminado, sem usar o equipamento de proteção individual (EPI) adequado ou sem executar uma higiene adequada das mãos.

Exposição de baixo risco – contacto com uma pessoa com COVID-19 que não cumpriu os critérios para alto risco de exposição (por exemplo, breves interações com doentes com COVID-19 no hospital ou na comunidade).

Monitorização ativa – serviço de saúde ou autoridade de saúde pública estabelece um mínimo de comunicação diária com os profissionais de saúde expostos para avaliar a presença de febre ou sintomas consistentes com a COVID-19 [3]. A monitorização pode envolver verificações pessoais de temperatura e sintomas ou contacto remoto (por exemplo, comunicação por telefone ou via eletrónica).

Auto-monitorização – os PS monitorizam-se a si mesmos quanto à febre, medindo a sua temperatura duas vezes por dia e permanecendo alerta para sintomas respiratórios e outros que possam ser compatíveis com a COVID-19. Os PS recebem um plano com informação sobre com quem entrar em contacto se desenvolverem febre ou até sintomas ligeiros durante o período de auto-monitorização para determinar se é necessária avaliação clínica e testes.

5. Considerações na gestão de PS expostos a indivíduos com COVID-19

As unidades de saúde podem optar por gerir os PS expostos de várias formas e podem considerar vários fatores ao decidir sobre uma estratégia de gestão para PS expostos, incluindo:

  • Epidemiologia da COVID-19 na comunidade envolvente;
  • Capacidade de manter níveis de pessoal para fornecer cuidados adequados a todos os doentes nas instalações;
  • Disponibilidade de PCI, saúde dos funcionários/ocupacional ou outro pessoal escolhido para realizar atividades de avaliação e monitorização de riscos de PS;
  • Acesso a recursos que possam limitar a carga da monitorização ativa de profissionais de saúde (por exemplo, ferramentas eletrónicas).

Todas as unidades de saúde devem ter um plano de comunicação estabelecido para notificar as autoridades de saúde pública apropriadas de qualquer PS que necessite de realizar testes para a COVID-19 durante o período de monitorização. A equipa deve estar ciente dos procedimentos estabelecidos para os PS que foram expostos a uma pessoa com COVID-19 e as instalações devem desenvolver políticas de licença médica paga e prorrogações de contrato que apoiem a capacidade da equipa de evitar que os profissionais trabalhem quando estiverem doentes.

Avaliação de Riscos, Restrição de Trabalho e Monitorização

O fluxograma em anexo [veja Figura] descreve possíveis cenários para a avaliação de risco de profissionais de saúde expostos. Qualquer PS exposto a uma pessoa com COVID-19 numa unidade de saúde ou na comunidade deve ser rapidamente identificado e avaliado quanto a febre ou sintomas de COVID-19. Se forem sintomáticos, devem ser imediatamente restringidos do trabalho até que uma avaliação médica possa ser concluída e os testes para COVID-19 sejam considerados. Se o trabalhador exposto não for sintomático, poderá ser feita uma avaliação para determinar a categoria de risco da exposição, a restrição necessária ao trabalho e a monitorização por 14 dias [ver Apêndice 1].

Idealmente, os PS que tiveram uma exposição de alto risco devem ser impedidos de trabalhar e permanecer em quarentena com monitorização ativo dos sintomas de COVID-19 durante 14 dias após a data da última exposição. Se a qualquer momento o trabalhador apresentar febre ou sintomas, ele deve passar por avaliação médica e teste COVID-19, se indicado. Aqueles que apresentarem resultados negativos devem continuar a ser impedidos de trabalhar, monitorizados ativamente e podem voltar ao trabalho no final do período de monitorização, se os sintomas forem resolvidos. Os PS que permanecerem assintomáticos durante o período de monitorização também podem voltar ao trabalho após 14 dias. Veja abaixo Considerações quando os recursos são limitados para estratégias alternativas, se a falta de pessoal impedir a capacidade de restringir os PS de trabalhar.

Os PS que tiveram uma exposição de baixo risco e sejam considerados funcionários essenciais podem continuar a trabalhar durante os 14 dias após a sua última exposição a um doente com COVID-19. Estes PS devem preferencialmente ser designados para cuidar de doentes com COVID-19 e devem realizar auto-monitorização duas vezes por dia. Se o trabalhador estiver agendado para um turno, deve medir a temperatura e fazer uma autoavaliação dos sintomas antes de se apresentar ao trabalho. As unidades de saúde podem considerar o estabelecimento de protocolos nos quais os PS sob auto-monitorização comunicam a sua temperatura e estado de sintomas à equipa de PCI, à saúde ocupacional/dos funcionários ou a um supervisor designado antes de iniciar um turno. Se o PS desenvolver febre ou sintomas, deve:

  • Não comparecer no local de trabalho (ou interromper imediatamente os cuidados aos doentes se os sintomas começarem durante um turno de trabalho);
  • Alertar o ponto de contacto designado (POC);
  • Ficar restringido de trabalhar até que a avaliação médica e o teste COVID-19 possam ser realizados.

Se o teste for negativo e os sintomas forem resolvidos, poderá voltar ao trabalho, observando as precauções padrão e continuando a se auto-monitorizar pelos 14 dias restantes. Algumas instalações instruíram qualquer equipa exposta que continuasse a trabalhar durante os 14 dias após a exposição (por exemplo, exposição assintomática de baixo risco ou equipa que apresentava sintomas, com teste negativo e que voltou ao trabalho no período de exposição) a usar sempre uma máscara médica nas instalações para reduzir o risco de transmissão assintomática ou pré-sintomática.

Qualquer PS que teste positivo para COVID-19, durante a monitorização após uma exposição ou de outra forma, deve ser imediatamente restringido do trabalho e a autoridade de saúde pública notificada para posterior gestão de casos.

Considerações quando os recursos são limitados

Pode haver situações em que as unidades de saúde não podem executar o rastreio de contacto de todos os PS expostos a um doente com COVID-19 confirmado ou realizar uma avaliação de risco individual para todos os PS expostos. Alguns destes cenários incluem:

  • Incapacidade de executar o rastreio de contacto
    O fornecimento de cuidados de saúde e o fluxo de tráfego numa unidade de cuidados de saúde podem ser dinâmicos, e a documentação das atribuições de pessoal pode não ser uma prática de rotina. Isto tornou difícil para algumas unidades de saúde a identificação de todos os PS que tiveram contacto com um caso. Nas situações em que não é possível identificar todos os PS expostos, as instalações enviaram uma comunicação geral a todo o pessoal da unidade, informando-os sobre:
    • Risco de exposição;
    • Localização(ões) associada(s) das instalações;
    • Data(s) e hora(s) da exposição potencial;
    • Instruções para que a equipa identifique as exposições conhecidas e notifique o POC designado, para que possam ser feitas avaliações de risco e recomendações de saúde pública;
    • Instruções para que os funcionários monitorizem automaticamente febre ou sintomas respiratórios durante um período de tempo escolhido e notifiquem o POC se ficarem doentes.
  • Incapacidade de realizar avaliações individuais de risco dos PS
    Se muitos PS foram expostos a um caso ou se houver funcionários limitados de PCI, saúde dos funcionários/ocupacional ou saúde pública disponíveis para auxiliar na gestão da saúde pública, algumas instalações consideraram impraticável ou impossível realizar avaliações de risco individuais em todos os PS expostos. Em vez disso, os esforços concentraram-se na identificação de funcionários com maior risco de exposição à COVID-19, incluindo aqueles que foram expostos no cenário de um procedimento de utilização de aerossóis [4] sem o uso de EPI adequado, uma vez que isto representaria o maior risco de transmissão para o PS. Estes funcionários foram designados como potenciais exposições de alto risco, com os demais funcionários expostos sendo classificados como potencialmente expostos. As instalações e as autoridades de saúde pública determinaram se iriam gerir estes funcionários como de baixo ou alto risco enquanto avaliavam os riscos e os benefícios de cada estratégia (por exemplo, recursos disponíveis, capacidade de trabalhar restringindo os profissionais de saúde, etc.).
  • Escassez de pessoal que limita a capacidade de implementar restrições de trabalho
    A imposição de restrições de trabalho para PS expostos pode resultar em escassez de pessoal e em potencial prejuízo para os cuidados dos doentes em instalações que frequentemente funcionam acima da capacidade de doentes ou em pequenas instalações que mantêm apenas pessoal essencial. Neste caso, as instalações devem ainda assim realizar o rastreio de contacto e a avaliação de riscos, se possível, com a monitorização ativa ou automática recomendada, dependendo do nível de risco de exposição. Para evitar escassez crítica de pessoal, algumas instalações permitiram que funcionários expostos assintomáticos, incluindo aqueles com exposições de alto risco, continuassem a trabalhar enquanto usavam uma máscara médica para reduzir o risco de transmissão assintomática ou pré-sintomática. No entanto, a escassez de EPI pode não permitir que esta estratégia funcione para muitas instalações.
  • Transmissão comunitária generalizada
    No cenário de transmissão comunitária, todos os PS correm algum risco de exposição à COVID-19, seja no local de trabalho ou na comunidade. Dedicar recursos ao rastreio de contacto e avaliação retrospetiva de riscos pode desviar valiosos recursos de saúde pública de outras atividades importantes dos profissionais de PCI. Em vez disso, as instalações concentraram esforços no fortalecimento das práticas de rotina da PCI, incluindo:
    • Reforçar a necessidade de precauções padrão para todas as interações com doentes;
    • Salientar a importância da higiene das mãos, regras ao tossir e higiene respiratória;
    • Aplicar distanciamento social entre PS e doentes quando não estiverem envolvidos nos cuidados diretos do doente;
    • Instruir todos os PS da unidade a comunicar exposições reconhecidas;
    • Fazer com que a equipa monitorize regularmente a febre e os sintomas;
    • Lembrar os funcionários para evitar que compareçam ao trabalho quando estiverem doentes;
    • Quando houver recursos disponíveis, instruir a equipa a usar sempre uma máscara médica, nas instalações, como uma medida protetora adicional para limitar a possível transmissão entre a equipa e os doentes.

Algumas instalações desenvolveram um plano para todos os PS comunicarem a ausência de febre e sintomas a um POC escolhido antes de começar a trabalhar todos os dias para fins de prestação de contas.

Disponibilidade limitada de testes

Quando a capacidade geral de teste é limitada e deve ser racionada, as instalações e as autoridades de saúde pública priorizaram os PS sintomáticos para realizar testes em grupos de baixo risco na comunidade (por exemplo, jovens saudáveis). Se não estiver disponível nenhum teste, para fins de regresso ao trabalho, estes profissionais de saúde têm sido geridos como potencialmente infetados pelo SARS-CoV-2 e podem voltar ao trabalho com base na estratégia baseada em sintomas descrita abaixo.

6. Considerações sobre gestão de profissionais de saúde infetados com COVID-19

Regresso ao trabalho

As recomendações do CDC dos EUA para PS sintomáticos que voltam ao trabalho após suspeita ou confirmação de COVID-19 incluem dois tipos de estratégias:

  • Estratégia baseada em sintomas. Excluir do trabalho até:
    • Terem decorrido pelo menos 3 dias (72 horas) desde a recuperação, definida como resolução da febre sem o uso de medicamentos para redução da febre e melhoria dos sintomas respiratórios (por exemplo, tosse, falta de ar); e,
    • Terem decorrido, pelo menos, 10 dias após o aparecimento dos primeiros sintomas.
  • Estratégia baseada em teste. Excluir do trabalho até:
    • Resolução da febre sem o uso de medicamentos para redução da febre e
    • Melhoria dos sintomas respiratórios (por exemplo, tosse, falta de ar) e
    • Resultados negativos de um teste de laboratório recomendado pela OMS para SARS-CoV-2[5] de pelo menos duas amostras respiratórias consecutivas recolhidas com intervalo de ≥24 horas (total de duas amostras negativas).

Para PS assintomáticos com COVID-19 confirmado que estão a voltar ao trabalho:

  • Estratégia baseada no tempo. Excluir do trabalho até:
    • Terem decorrido 10 dias desde a data do primeiro teste de diagnóstico positivo para COVID-19, supondo que não tenham desenvolvido sintomas subsequentes desde o teste positivo. Se desenvolverem sintomas, a estratégia baseada em sintomas ou em testes deve ser usada. Ter em atenção que, como os sintomas não podem ser usados para avaliar onde estes indivíduos estão no curso da doença, é possível que a duração da transmissão viral seja maior ou menor que 10 dias após o primeiro teste positivo.
  • Estratégia baseada em teste. Excluir do trabalho até:
    • Resultados negativos de um teste de laboratório recomendado pela OMS para SARS-CoV-2 de pelo menos duas amostras respiratórias consecutivas recolhidas com intervalo de ≥24 horas (total de duas amostras negativas). Ter em atenção que, devido à ausência de sintomas, não é possível avaliar onde estes indivíduos estão no curso da doença. Tem havido notificação de deteção prolongada de ARN sem correlação direta com a cultura viral.

O CDC também recomenda que os PS usem sempre uma máscara médica para controlo na origem, enquanto estiverem na unidade de saúde, até que todos os sintomas sejam completamente resolvidos ou na situação basal. Depois de voltarem ao trabalho, os PS devem continuar a cumprir sempre a higiene das mãos, higiene respiratória e regras ao tossir, bem como continuar a auto-monitorizar os sintomas, procurando avaliação clínica se a febre ou os sintomas respiratórios se agravarem ou forem recorrentes.

As orientações para teste e regresso ao trabalho do CDC são baseadas nas evidências atualmente disponíveis e estão sujeitas a alterações à medida que ficam disponíveis mais informações. Consulte CDC Criteria for Return to Work for Healthcare Personnel with Suspected or Confirmed COVID-19 (Interim Guidance) para obter mais atualizações destas recomendações.

Considerações para a estratégia de regresso ao trabalho

As instalações devem considerar a disponibilidade local de testes e a capacidade de manter níveis de pessoal ao decidir sobre qual estratégia de testes aplicar, e esses fatores podem mudar com o tempo.

Se os testes forem limitados ou for necessário o respetivo racionado, as instalações podem considerar o uso de uma estratégia baseada em sintomas para determinar o regresso ao trabalho, a fim de conservar o teste para o diagnóstico de pessoas suspeitas de ter COVID-19; no entanto, uma estratégia baseada em teste pode ser utilizada pelas instalações para PS que apresentem sintomas prolongados ou condições médicas subjacentes que possam prolongar a transmissão viral.

Embora não seja ideal, em situações de escassez crítica de pessoal, algumas instalações debateram com as autoridades locais de saúde pública e permitiram que os PS com suspeita ou confirmação de COVID-19 regressassem ao trabalho mais cedo do que o indicado nas estratégias recomendadas para regresso ao trabalho. Isto foi determinado caso a caso e as instalações consideraram restrições de serviço, como permitir apenas que os PS infetados cuidem de doentes com COVID-19 ou limitá-los a atividades de cuidados não-doente.

Figura: fluxograma para gestão de PS com exposição a uma pessoa com COVID-19

7. Referências adicionais

Notas de rodapé

1Viver na mesma casa com uma pessoa com COVID-19; ter contacto físico direto com uma pessoa com COVID-19 (por exemplo, apertar as mãos) ou com as suas secreções infeciosas (por exemplo, tossir ou tocar em lenços usados sem luvas); estar a menos de 1 metro durante 15 minutos ou mais com uma pessoa com COVID-19 (por exemplo, sala de reuniões, espaço de trabalho, sala de aula ou viajar num transporte público), de acordo com WHO guidanceexternal iconexternal icon.

2EPI adequado conforme definido pelo documento Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspectedexternal iconexternal icon da Organização Mundial de Saúde (OMS).

3Febre subjetiva ou medida, tosse ou falta de ar. O PS também deve monitorizar sintomas ligeiros ou atípicos que foram comunicados em associação com a COVID-19, incluindo dor de garganta, corrimento nasal, fadiga, dores musculares, perda de paladar ou olfato e sintomas gastrointestinais.

4Aerosol-generating procedures include, but are not limited to: tracheal intubation, non-invasive ventilation, tracheotomy, cardiopulmonary resuscitation, manual ventilation before intubation, bronchoscopyexternal iconexternal icon.

5 Para contextos fora dos EUA, consulte WHO recommendations for laboratory-confirmation of SARS-CoV-2external iconexternal icon.

Anexo 1

Anexo 1: Avaliação de risco para profissionais de saúde expostos a pessoas com COVID-19
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