Evaluaciones de riesgos para la salud

Formulario OMB aprobado No. 0920-0260. Expira de noviembre el 30 de 2005

Para solicitar una evaluación de riesgos para la salud, por favor llene el siguiente formulario.

Establecimiento donde existe el posible riesgo para la salud

Nombre de la empresa:

Dirección:

¿Qué producto o servicio se provee en este sitio de trabajo?

Indique el sitio de trabajo específico, como por ejemplo el edificio o departamento, donde existe el posible riesgo para la salud:

¿Cuántas personas están expuestas?

¿Duración de la exposición (horas / día)?

¿Cuáles son las ocupaciones de los empleados expuestos?

¿Cuál es el proceso o labor?

¿Sabe usted si NIOSH, OSHA, MSHA, o cualquier otra dependencia gubernamental ha evaluado anteriormente este lugar de trabajo?

Sí No

¿Se está presentando en la actualidad una petición similar ante otra dependencia local, estatal o federal o se encuentra el problema bajo investigación por alguna de tales dependencias?

Sí No

Si se contesta afirmativamente a cualquiera de las preguntas precedentes, dé el nombre y la ubicación de cada una de las dependencias.

¿Cuál es el nombre del funcionario de la empresa que es responsable de la salud y seguridad de los empleados?

Cargo

Teléfono :

Descripción del posible riesgo o problema

Por favor enumere todas las sustancias, agentes o condiciones de trabajo que usted cree que contribuyen al posible riesgo para la salud. (Incluya el nombre químico, el nombre comercial registrado, el fabricante u otra información de identificación, según corresponda.)

¿En qué forma física existe la sustancia? Por favor especifique si es polvo, gas, líquido, neblina u otra forma.

¿De qué manera están expuestos los empleados afectados (ruta de contacto)? Por favor especifique si ocurre al respirar, ingerir o por contacto con la piel, o de otra forma.

¿Qué problema o problemas de salud tienen los empleados como resultado de estos contactos?

Use el espacio que aparece a continuación para proveer cualquier otra información adicional pertinente.

Nombre de la persona que hace la petición (Es posible que se solicite su firma para procesar esta petición de Evaluación de riesgos para la salud (o HHE, en inglés). (Se requiere)

Por favor indique qué es lo que desea:

Yo no quiero que se dé mi nombre al empleador.
Se puede dar mi nombre al empleador.

Dirección:

Dirección de correo electrónico:

Teléfono en el trabajo

Teléfono de la casa:

Mejor hora para llamar:

Marque afirmativamente únicamente una de las siguientes declaraciones:

1. Soy representante del empleador .
2. Soy representante autorizado o funcionario del sindicato u otra organización que representa a los empleados con fines de negociación colectiva.
3. En la actualidad soy empleado del empleador y representante autorizado de dos o más empleados actuales en el lugar de trabajo donde se encontró el posible riesgo para la salud.
4. Soy uno de tres empleados o menos en el sitio de trabajo donde existe la sustancia, el riesgo o el problema de salud.
5. Ninguno de los anteriores

¿Cómo se dio cuenta usted del programa HHE de NIOSH?

Representante de la empresa Representante de la empresa
Colega
Sindicato
Otro representante de los empleados
Sitio Web de NIOSH
Número de teléfono gratuito de NIOSH
Medios de comunicación (TV, radio, periódicos, revistas)
Otros