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Volumen 7: Nº 4, Julio 2010

INVESTIGACIÓN ORIGINAL
Lecciones aprendidas de un esfuerzo de colaboración para mejorar la atención médica de pacientes con diabetes en 17 centros de salud comunitarios, Massachusetts, 2006


ÍNDICE


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Resumen
Introducción
Métodos
Resultados
Discusión
Agradecimientos
Datos sobre los autores
Referencias bibliográficas
Tablas
Apéndice


Celeste A. Lemay, RN, MPH; Brianne M. Beagan, MPH; Warren J. Ferguson, MD; J. Lee Hargraves, PhD

Citación sugerida para este artículo: Lemay CA, Beagan BM, Ferguson WJ, Hargraves JL. Lecciones aprendidas de un esfuerzo de colaboración para mejorar la atención médica de pacientes con diabetes en 17 centros de salud comunitarios, Massachusetts, 2006. Prev Chronic Dis 2010;7(4):A83. http://www.cdc.gov/pcd/issues/2010/jul/09_0121_es.htm. Consulta: [fecha].

REVISADO POR EXPERTOS

Resumen

Introducción
En el 2006, la Liga de Centros de Salud Comunitarios de Massachusetts, Massachusetts League of Community Health Centers, convocó esfuerzos de colaboración para mejorar sistemáticamente la prestación de servicios médicos para pacientes con diabetes en 17 centros de salud comunitarios. Nuestra meta era identificar los elementos facilitadores y los obstáculos notificados por los equipos que participaron en este esfuerzo de colaboración para obtener mejores resultados.

Métodos
Las actividades de colaboración duraron 13 meses. Al finalizarse, entrevistamos los miembros de los equipos que participaron. Les preguntamos sobre los logros y los desafíos de sus equipos y los mensajes importantes para tener en cuenta en los futuros esfuerzos de colaboración. Organizamos las respuestas por temas comunes usando como marco el Modelo de cuidados de enfermedades crónicas.

Resultados
Los temas que surgieron como elementos facilitadores fueron cambiar el enfoque clínico para que los pacientes participen de manera más activa, promover el autocontrol de la enfermedad por parte de los pacientes, mejorar la comprensión e implementación de las directrices profesionales y ampliar las funciones del personal para lograr estas metas. Los registros de pacientes demostraron brindar beneficios pero carecían de apoyo técnico adecuado. Otros obstáculos fueron la dotación de personal y las limitaciones de tiempo.

Conclusiones
Los esfuerzos de colaboración para mejorar la prestación de servicios médicos a las personas con diabetes pueden mejorarse educando al equipo de atención médica sobre las directrices, estableciendo un papel más importante del paciente como parte del equipo de atención médica y proporcionando instrucción técnica adecuada y apoyo en el uso de bases de datos clínicas.

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Introducción

En los Estados Unidos, hay aproximadamente 21 millones de personas con diabetes y la prevalencia es particularmente alta entre las minorías raciales y étnicas y poblaciones con un nivel socioeconómico bajo (1). Los centros de salud comunitarios sirven anualmente a más de 15 millones de pacientes, de estos pacientes, el 64% pertenece a grupos raciales o étnicos minoritarios y el 92% tiene un ingreso económico por debajo del 200% del nivel de pobreza federal (2). Los centros de salud comunitarios son por lo tanto entornos ideales para el seguimiento y el mejoramiento de la calidad en la atención de la diabetes y para la reducción de las disparidades en la salud asociadas a esta enfermedad. En abril del 2006, la Liga de Centros Comunitarios de Massachusetts emprendió Esfuerzos de Colaboración para las Disparidades en la Salud de Massachusetts, una iniciativa para mejorar a nivel estatal la calidad de 17 centros de salud comunitarios (3). Durante 13 meses, los centros de salud comunitarios participantes centraron su atención en lograr un cambio en el sistema de prestación de servicios médicos primarios para pacientes con diabetes mediante el uso del Modelo de cuidados de enfermedades crónicas (4). Los 6 componentes del Modelo de cuidados de enfermedades crónicas son autocontrol de la enfermedad, apoyo en la toma de decisiones, diseño de un sistema para la prestación de servicios médicos, información clínica, organización y comunidad. Estos componentes, cuando todos se pongan en práctica, constituirán un sistema que promoverá alta calidad en el control de las enfermedades crónicas, interacciones productivas con los pacientes quienes participarán activamente en sus cuidados médicos y apoyo para los proveedores con recursos y expertos del tema (5).

Aunque varios estudios (6-11) informan sobre el éxito de los métodos usados en esfuerzos de colaboración, medidos de acuerdo a los resultados, pocos (6,12,13) han indicado estrategias específicas y detalladas para lograr mejores resultados y superar obstáculos. Wang et al (12) entrevistaron a líderes de los equipos de colaboración en 2 de 4 centros de salud comunitarios que participaron en el Esfuerzo de Colaboración para la Diabetes en Carolina del Norte y determinaron que los factores para lograr el éxito eran contar con el apoyo de los altos directivos, tener médicos que promuevan la iniciativa y equipos multidisciplinarios y hacer que los esfuerzos de colaboración se conviertan en la prioridad para los equipos de atención médica. Los obstáculos eran la rotación del personal, la falta de apoyo por parte de los altos directivos y de los médicos y la baja prioridad en la planificación estratégica dentro la organización. Chin et al (6) condujeron encuestas telefónicas semiestructuradas con representantes de los centros de salud comunitarios en los estados centrales que participaron en el Esfuerzo de Colaboración Nacional para las Disparidades en la Salud. Los hallazgos fueron similares a los de Wang et al (12). Los principales logros observados fueron la elaboración de registros de pacientes, las mejoras en la atención médica que se brinda para la diabetes, un mayor cumplimiento de las normas y el aumento de la concientización de pacientes y proveedores de atención médica. En el 2008, con base en estos hallazgos, Chin et al (13) notificaron los resultados de un cuestionario autoadministrado y completado por 1,006 participantes en 165 centros de salud de 21 estados. Los obstáculos reportados por los encuestados concordaron con los hallazgos del estudio anterior, entre estos el tiempo, los fondos y la falta de personal.

Buscamos identificar las estrategias que contribuían al éxito de los centros de salud comunitarios y los obstáculos encontrados durante el esfuerzo de colaboración de Massachusetts, también tratamos de organizarlos de acuerdo a los componentes del modelo de cuidados de enfermedades crónicas. Nuestro objetivo era encontrar estrategias detalladas y específicas que se pudieran mejorar.

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Métodos

De los 52 centros de salud comunitarios, 17 participaron en los esfuerzos de colaboración después de recibir información y una invitación de la Liga de Centros Comunitarios de Massachusetts. Estos 17 representaron los centros de salud comunitarios del estado y también las zonas rurales (18%) y urbanas (82%). Cada centro de salud comunitario formó un equipo para participar en la iniciativa de colaboración. Como mínimo, cada miembro del equipo estaba compuesto por un proveedor de atención médica que brindaba apoyo a la iniciativa (proveedor de atención primaria), un líder de equipo, responsable de la coordinación y notificación de las actividades y una persona encargada de la entrada de datos y de crear, mantener y actualizar los registros electrónicos de los pacientes con diabetes. Los equipos implementaron el Modelo de cuidados de enfermedades crónicas en el grupo de pacientes diabéticos (población de interés) del proveedor de atención médica que apoyaba la iniciativa. En mayo de 2007, cuando finalizaba la iniciativa, nos comunicamos con los líderes de los equipos y los entrevistamos usando un instrumento para encuestas en sitios, creado para este proyecto. El instrumento se basa en la teoría de sistemas ecológicos (14), que reconoce los sistemas ecológicos "anidados" y las interacciones dentro de los sistemas y entre ellos. Los miembros del equipo de evaluación de la iniciativa de colaboración revisaron la adecuación, relevancia y comprensión de las preguntas y las editaron de acuerdo a esa información (Apéndice). Los protocolos del estudio fueron aprobados por el Comité para la protección de las personas que participan en estudios de investigación, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts.

Dos entrevistadores con experiencia recopilaron los datos de los 17 sitios y entrevistaron, en persona (9 sitios) o por teléfono, a líderes de equipos y otros miembros de los equipos disponibles en el momento de la encuesta. Las encuestas duraron entre 30 y 45 minutos. Los encuestadores tomaron notas y las transcribieron después de cada encuesta.

Utilizamos Microsoft Excel (Microsoft Corporation, Redmond, Washington) para resumir la información y facilitar el análisis del contenido (15,16). Los 6 componentes del Modelo de cuidados de enfermedades crónicas formaron el marco inicial para la codificación. Las respuestas fueron codificadas independientemente por 2 investigadores y el acuerdo intercodificador fue del 96%. Las respuestas debatidas se revisaron hasta que se alcanzó un acuerdo del 100%. Elaboramos una codificación secundaria para identificar subtemas emergentes para cada componente del Modelo de cuidados de enfermedades crónicas usando las respuestas de la encuesta original y comentarios espontáneos. Las respuestas de los subtemas se consideraban predominantes si eran notificadas por los múltiples equipos de los centros de salud comunitarios. Dos investigadores que trabajaban independientemente llevaron a cabo una segunda codificación mediante el instrumento de codificación de subtemas. El acuerdo intercodificador fue del 88%. Un tercer investigador revisó las respuestas debatidas hasta que se alcanzó un acuerdo del 100%.

Los centros de salud comunitarios participantes cargaban mensualmente informes y resúmenes de datos en una base de datos electrónica protegida por una contraseña. Estos informes contenían información sobre los ciclos PHRA (planear, hacer, revisar, actuar), un modelo para mejorar la calidad. Los ciclos PHRA son útiles para la evaluación rápida de un cambio propuesto en los procedimientos o la práctica mediante la elaboración de un plan para evaluar el cambio (planear), analizar el cambio (hacer), evaluar el cambio analizado (revisar) y determinar las modificaciones necesarias (actuar) (17). Revisamos estos informes mensuales y recogimos la información pertinente a los números de los ciclos PHRA y del componente del Modelo de cuidados de enfermedades crónicas que abordaban.

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Resultados

Ciertas características de pacientes de los centros de salud comunitarios participantes comparadas con las de la población general del estado (Tabla 1) muestran que los centros de salud comunitarios prestan servicios a una población étnica más diversa (18) con una prevalencia más alta de personas sin seguro médico (19). Los encuestados eran líderes de equipo de los 17 centros de salud comunitarios, 2 proveedores de atención médica que apoyaban la iniciativa y 7 miembros del equipo. Cada componente del Modelo de cuidados de enfermedades crónicas se representó en los hallazgos (Tabla 2).

Autocontrol de la enfermedad

Los equipos notificaron que sus pacientes tenían más probabilidad de establecer metas de autocontrol gracias a la participación de los centros de salud comunitarios en la iniciativa de colaboración. Muchos indicaron que para lograr este éxito fue necesario el cambio en la filosofía de la práctica en el centro de salud comunitario, en especial, reconocer que los pacientes desempeñan un papel en la determinación de su salud y que pueden tomar mayor control de la enfermedad. Para muchos equipos, permitir que los pacientes asuman parte de la responsabilidad del control de la diabetes era un nuevo enfoque:

El empoderamiento de las personas para que establezcan metas de autocontrol no se tenía presente [antes de que comenzaran los esfuerzos de colaboración]. — Líder de equipo, centro de salud comunitario 16

Los equipos notaron que ayudar a los pacientes a establecer metas de autocontrol pasó a ser una prioridad para todo el equipo de atención médica en el centro de salud comunitario. Trataban a los pacientes como equipo, les hacían seguimiento a aquellos pacientes que no habían establecido sus metas y se reunían con ellos antes y después de la consulta médica:

Les presentamos a nuestros pacientes el tema. Llamamos a los pacientes para hablar del tema y lo abordamos en las reuniones grupales. Usamos [miembros del equipo] para implementar metas de autocontrol con nuestros pacientes. [Dr A] era muy proactiva en las conversaciones de autocontrol que tenía con sus pacientes; [Dr B] quería que las personas se fueran a sus casas y pensaran sobre el tema. El [auxiliar médico] hacía el seguimiento con estos pacientes por teléfono y los ayudaba a establecer las metas. — Líder de equipo, centro de salud comunitario 16

Apoyo en la toma de decisiones

La comprensión y la implementación de las directrices clínicas para la diabetes se consideró como un tema importante bajo el componente de apoyo en la toma de decisiones del Modelo de cuidados de enfermedades crónicas. Los equipos estaban de acuerdo en que las sesiones de aprendizaje estructuradas (tres conferencias de dos días organizados por la Liga de Centros de Salud Comunitarios durante los esfuerzos de colaboración que proporcionó a los centros de salud comunitarios oportunidades de compartir las mejores prácticas) jugaban un papel decisivo en la actualización de la atención médica para que sea consecuente con la evidencia científica y las preferencias del paciente. La comprensión de las directrices proporcionó el ímpetu para mejorar la atención médica de los pacientes:

La participación en los esfuerzos de colaboración ha mejorado drásticamente la calidad de la atención médica que reciben nuestros pacientes diabéticos. Cuando viene un paciente diabético a su consulta, sabemos cuáles son los estándares. Le ofrecemos más a nuestros pacientes, como reuniones grupales, opciones saludables y mejor interacción. Hemos participado en otras iniciativas, enriquecido nuestros conocimientos y estamos comprometidos con este proyecto. — Líder de equipo, centro de salud comunitario 16

Diseño de un sistema para la prestación de servicios médicos

Los equipos observaron que los problemas de los pacientes con respecto al idioma y nivel de alfabetismo eran un reto en el cambio del diseño de sistema para la prestación de servicios médicos. El reclutamiento de personal multilingüe, la adaptación y traducción de materiales, el rediseño del material educativo para pacientes, que tengan imágenes, y el uso de intérpretes son algunas de las estrategias utilizadas para abordar este reto.

Los equipos reportaron la necesidad de ampliar el papel de los proveedores de atención médica, en particular de auxiliares médicos y personal de enfermería, debido a que los proveedores que apoyan las iniciativas tienen poco tiempo para estar con los pacientes. También sugirieron el uso de los ciclos PHRA para identificar las estrategias para la ampliación de las funciones o para difundir los cambios de las funciones en otros sitios:

[Los ciclos PHRA pueden utilizarse] para ampliar la función y las responsabilidades del personal, como por ejemplo hacer que los auxiliares médicos se encarguen de pedirle a los pacientes que se quiten los zapatos antes de un examen de los pies. — Líder de equipo, centro de salud comunitario 1

Hemos rediseñado nuestro sistema capacitando a los auxiliares médicos para que tomen muestras de sangre con un pinchazo en un dedo, realización de pruebas en el sitio de atención. Estamos considerando implementar este rediseño de sistema en nuestro otro centro. — Líder de equipo, centro de salud comunitario 13

Información clínica

Todos los miembros del equipo del centro de salud comunitario que entrevistamos reconocieron la importancia de usar un registro de pacientes para revisar los resultados clínicos y mejorar la atención médica. Dependiendo de los recursos de la tecnología de la información de los centros de salud comunitarios, los equipos usaron diferentes métodos para hacer un seguimiento de los resultados de los pacientes. Cada centro de salud comunitario creó un registro de pacientes diabéticos en su población de interés mediante registros médicos electrónicos o el Sistema electrónico de atención al paciente (PECS, por sus siglas en inglés), un registro de enfermedades crónicas ampliamente usado. La elaboración de informes con datos de los pacientes de manera habitual generó interés por parte de los proveedores y de otras personas del centro de salud comunitario:

En los primeros 6 meses de la iniciativa de colaboración, cuando vimos nuestros datos, todos nuestros números eran bajos. Nos dimos cuenta que no estábamos haciéndoles a nuestros pacientes pruebas de laboratorio, en especial las de HbA1c [hemoglobina A1c]. Nuestro proveedor médico que apoyaba la iniciativa comenzó a enviar a sus pacientes a que se realizaran pruebas de laboratorio, incluida la HbA1c, la microalbuminuria. Nunca antes habíamos hecho el examen de la microalbuminuria. Nuestro director médico daba un informe en la reunión de proveedores médicos y cuando los otros proveedores comenzaron a ver los resultados empezaron a tratar a sus pacientes diabéticos de una manera más integral. — Líder de equipo, centro de salud comunitario 4

El registro de pacientes también generó algunas opiniones negativas, por ejemplo, que le faltaba soporte técnico, que el PECS o el registro médico electrónico era limitados, que se necesitaban más recursos para recopilar e ingresar datos en el registro:

Es muy importante contar con una persona para el soporte técnico, un buen sistema de tecnología de la información y personas con conocimientos técnicos. Necesitamos examinar detalladamente los mecanismos de recolección de datos antes de que comenzar el proyecto. — Líder de equipo, centro de salud comunitario 14

Organización

La aceptación y promoción de la iniciativa fue un tema muy importante para el componente de la organización y tuvo 3 subtemas dominantes: los altos directivos, los proveedores que apoyan la iniciativa y el personal. Los cambios a realizar en el centro de salud comunitario se percibieron como algo difícil de lograr si no se contaba con el apoyo de un líder del centro de salud comunitario:

La aceptación del esfuerzo por parte de los altos directivos, como el presidente, es muy importante, y se debe hacer énfasis en obtener este apoyo desde el comienzo del proyecto. Lo mejor que pasó fue que los presidentes de las organizaciones asistieron cuando se inició el esfuerzo de colaboración. Si se quiere hacer cambios, se necesita que los altos directivos lo establezcan como requisito. — Líder de equipo, centro de salud comunitario 7

En algunos centros, el proveedor médico que impulsaba la iniciativa apoyaba al equipo solicitando recursos y asistencia adicional:

Seguimos luchando. Nuestro proveedor médico que apoyaba este esfuerzo recurrió a los altos directivos y logró que nos dieran un miembro adicional para nuestro equipo hace dos meses, un auxiliar médico. Esperamos tener menos problemas ya que contamos con más personal. — Líder de equipo, centro de salud comunitario 10

Sin un proveedor médico que apoyara los esfuerzos de colaboración que fuera activo y se involucrara en la iniciativa, la reorganización hubiese sido mucho más difícil. De manera similar, educar al personal sobre los esfuerzos de colaboración puede evitar la resistencia a la iniciativa por parte del personal que no pertenece al equipo.

Otro subtema importante para el éxito en el componente organizativo fue el cambio en las políticas y procesos de la organización. Algunos equipos comentaron que sus miembros trabajaron con el personal de recursos humanos para modificar las descripciones y responsabilidades de los cargos. Además, algunos sitios modificaron la manera de atender a todos los pacientes de los centros de salud comunitarios:

Ahora establecimos una norma en la que se requiere que a todos nuestros pacientes diabéticos se les haga una prueba HbA1c cada 3 meses, una prueba de colesterol al año y un examen de la microalbuminuria. También comenzamos a educar a nuestros pacientes para que se hicieran la prueba [glucemia] 2 horas después de la comida más grande en vez de hacerse la prueba solo por la mañana. — Líder de equipo, centro de salud comunitario 3

Comunidad

Los equipos de los centros de salud comunitarios reportaron que para relacionarse con la comunidad, a veces, se requería trabajar con otras agencias para reunir recursos, incluso con otros centros de salud comunitarios:

Participamos en otro proyecto financiado donde nos reuníamos con otros centros de salud comunitarios. Esto nos permitió identificar otros recursos y usar estas conexiones. — Líder de equipo, centro de salud comunitario 11

Temas adicionales

Agrupamos en una categoría por separado las respuestas que no se adecuaban a los componentes del Modelo de cuidados de enfermedades crónicas. Los otros temas para esta categoría eran problemas de dotación de personal, limitaciones de tiempo, persistencia y apoyo administrativo de la Liga de Centros de Salud Comunitarios.

Entre los problemas de dotación de personal se incluía rotación, pérdida y falta de personal para asumir las responsabilidades adicionales con el fin de llevar a cabo los esfuerzos de colaboración. Otro obstáculo era la limitación del tiempo disponible para reunirse con el equipo de atención médica con regularidad o para generar los informes requeridos para los esfuerzos de colaboración. Estas dos limitaciones importantes, además de los obstáculos relacionados con el registro de pacientes, fueron notificadas por todos los equipos como retos para lograr el éxito de los esfuerzos de colaboración. Los miembros de los equipos también expresaron que era necesario perseverar para lograr las metas de los esfuerzos de colaboración. Varios miembros de los equipos comunicaron la necesidad de seguir intentando y no darse por vencido a pesar del trabajo adicional que ocasiona participar en los esfuerzos de colaboración. La mayoría de los equipos notificaron que la asistencia, el apoyo y el aliento de la Liga de Centros de Salud Comunitarios ayudaron a que los esfuerzos de colaboración lograran tener éxito, en particular la información proporcionada en las sesiones de aprendizaje y en los informes mensuales con comentarios emitidos por los directivos de la liga a cargo de la calidad de la iniciativa.

Ciclos PHRA

Los equipos de los centros de salud comunitarios describieron el tipo y el número de los ciclos PHRA completados cada mes por el componente del Modelo de cuidados de enfermedades crónicas. Las actividades más comunes abordaban el diseño de sistema para la prestación de servicios médicos. Las menos comunes estaban relacionadas con la comunidad (Figura).

Gráfico de barra

Figura. Número de ciclos planear, hacer, revisar, actuar (PHRA), reportados por los equipos de los centros de salud comunitarios, Esfuerzos de Colaboración para las Disparidades en la Salud de Massachusetts, 2006. [versión tabular de esta figura]

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Discusión

El estudio confirma y amplía los hallazgos de las investigaciones anteriores (6,12,13) sobre los desafíos que enfrentaron los centros de salud comunitarios. En un esfuerzo de colaboración asociado a las disparidades en la salud identificamos varios elementos facilitadores para lograr el éxito: un cambio en el paradigma para involucrar al paciente a establecer metas y tomar decisiones, implementar sesiones de aprendizaje que ofrezcan información sobre las directrices, tener apoyo técnico con el fin de crear y usar registros de pacientes, obtener apoyo de líderes clave de las organizaciones y establecer relaciones con otros centros de salud comunitarios para compartir recursos. Los equipos observaron que la persistencia era esencial para lograr mejores resultados en todas las áreas del modelo.

Los equipos coincidieron que los centros de salud comunitarios necesitan cambiar el enfoque en la atención médica para aumentar el porcentaje de pacientes con metas de autocontrol documentadas. Los equipos de atención médica deben entender las prioridades y preocupaciones del paciente para poder ayudarlos a que se involucren más en sus cuidados médicos y que tengan metas claras de autocontrol. Este cambio de enfoque se complementa cuando el equipo tiene como prioridad el establecimiento de las metas para el autocontrol, ya que todos los miembros del equipo deben ayudar a los pacientes a establecer metas realistas y posibles de alcanzar, así como motivarlos y brindarles comentarios positivos cuando las cumplen.

El personal de los centros de salud comunitarios consideró que los registros de datos de pacientes eran un obstáculo y a la vez un elemento que facilita buenos resultados. A pesar de que se reconocieron los beneficios de tener los datos de los pacientes para examinar los resultados, hacer un seguimiento del progreso y hacer que los proveedores se involucren, casi todos los sitios tuvieron dificultades con los registros de pacientes. Chin et al (6) describieron hallazgos similares. Los equipos dijeron que necesitaban capacitación antes de comenzar y también soporte técnico continuo durante los esfuerzos de colaboración. Para las organizaciones que consideraron participar en la iniciativa de colaboración para las disparidades en la salud, reconocer esta necesidad y brindar capacitación técnica y recursos antes de la implementación puede mejorar el progreso para lograr las metas de estos esfuerzos de colaboración. Lo ideal sería que el personal de los centros de salud comunitarios tuviesen más tiempo para usar los datos del registro para adaptar las intervenciones y mejorarlas, en vez de tener tantas dificultades durante los primeros meses al completar los registros.

Fueron pocas las ocasiones en que los centros de salud comunitarios realizaron cambios relacionados con los componentes comunitarios del Modelo de cuidados de enfermedades crónicas (Figura). Dos estudios previos (10,20) exploraron la cantidad y la intensidad de las actividades de colaboración medidas por los ciclos PHRA. Un estudio (20) reportó hallazgos similares a los nuestros; la cifra media de actividades de PHRA en el componente de la comunidad del Modelo de cuidados de enfermedades crónicas fue el más bajo. De manera contraria, Grossman et al (10) reportaron una cifra alta de actividades de PHRA relacionadas con la comunidad, pero de poca intensidad, ya que se midieron con base en la probabilidad de mejoras como resultado de la intervención. Aunque no quede claro por qué la conexión con la comunidad fue el componente con la menor actividad reportada en nuestro estudio, cabe decir que por muchos años los centros de salud comunitarios han tenido asociaciones en la comunidad y han participado en sus actividades. Por consiguiente, es posible que no intenten formar nuevas asociaciones debido a que ya tienen compromisos con sus comunidades. Los equipos reportaron que el tiempo era un obstáculo en la participación en los esfuerzos de colaboración y establecer nuevas relaciones con la comunidad lleva su tiempo. Además, la participación de los centros de salud comunitarios en asociaciones comunitarias puede que esté fuera del alcance del trabajo de los miembros de los equipos y se tenga que abordar a nivel de los directivos. Los futuros esfuerzos de colaboración quizás puedan promover la participación de los centros de salud comunitarios para restablecer las asociaciones con la comunidad o llevar a cabo actividades de alcance para llegar a nuevas organizaciones.

Estos hallazgos se deben considerar en vista de las limitaciones del estudio. Primero, las encuestas se realizaron con los centros de salud comunitarios de un solo estado, por lo que los hallazgos no se deben generalizar para todos los estados. No obstante, los centros de salud comunitarios que participaron en los esfuerzos de colaboración representaron poblaciones de pacientes diversas tanto de sitios rurales como de sitios urbanos. Segundo, los centros de salud comunitarios que participaron en los esfuerzos de colaboración lo hicieron por iniciativa propia y por lo tanto pueden diferir de los centros que no participaron en cuanto a los recursos, el personal y los pacientes.

Usamos un método rigurosamente cualitativo para describir y clasificar las experiencias de los centros de salud comunitarios que participaron en los esfuerzos de colaboración asociados a las disparidades en la salud. Nuestra clasificación, basada en el Modelo de cuidados de enfermedades crónicas, demostró dar resultados positivos, según se determinó por el acuerdo intercodificador y puede que sea de utilidad para mediciones cualitativas de otros esfuerzos para mejorar la calidad.

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Agradecimientos

Los fondos para este proyecto provinieron de la subvención Finding Answers: Disparities Research for Change de la Fundación Robert Wood Johnson y Commonwealth Medicine, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts, Worcester, Massachusetts.

Agradecemos a los miembros del equipo de los Esfuerzos de Colaboración para las Disparidades en la Salud de Massachusetts por su tiempo y disposición a compartir experiencias. También le agradecemos a Joan Pernice y a Ashley Barrington de la Liga de Centros de Salud Comunitarios de Massachusetts y a Gail Sawosik de la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts por todo el apoyo brindado.

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Datos sobre los autores

Autora responsable de la correspondencia: Celeste A. Lemay, RN, MPH, University of Massachusetts Medical School, 55 Lake Ave N, Benedict Bldg, Room A3-110, Worcester, MA 01655. Teléfono: 508-344-7519. Correo electrónico: celeste.lemay@umassmed.edu.

Afiliaciones de los autores: Brianne M. Beagan, Departamente de Salud Pública de Massachusetts, Boston, Massachusetts; Warren J. Ferguson, J. Lee Hargraves, Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts, Worcester, Massachusetts.

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Referencias bibliográficas

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Tablas 

Volver al textoTabla 1. Características de pacientes en centros de salud comunitarios comparadas con las de pacientes a nivel estatal, Esfuerzos de Colaboración para las Disparidades en la Salud de Massachusetts, 2006
Características Centros de salud comunitarios, %a,b Massachusetts, %b
Raza o grupo étnicoc
Blanca no hispana 32 79
Negra no-hispana 23 7
Hispana 33 9
Otra 5 5
Faltante 8 0
Tipo de seguro médicod
Privado 20 66
Medicare 7 15
Medicaid 36 17
Otro 2 0
Ninguno 35 3

a Refleja los datos de 15 de los 17 centros de salud comunitarios participantes.
b
El total de los porcentajes puede no ser equivalente a 100 debido al redondeo.
c Referencia 18.
d Referencia 19.

Volver al textoTabla 2. Temas de las actividades, Esfuerzos de Colaboración para las Disparidades en la Salud de Massachusetts, 2006
Temas globalesa Subtema
Autocontrol

Proporciona a los pacientes información básica sobre sus enfermedades.

Ayuda a los pacientes a desarrollar habilidades de autocontrol.

Presta apoyo continuo.

• Cambio en la práctica para que el autocontrol sea una prioridad

• Participación activa de los pacientes en el autocontrol

Apoyo en la toma de decisiones

Poner en práctica las directrices explícitas y que demostraron se eficaces.

Proporcionar educación continua a los proveedores.

• Comprensión e implementación de las directrices
Diseño de un sistema para la prestación de servicios médicos

Clarificar los papeles y las funciones para garantizar que los pacientes obtengan la atención que necesiten.

Planificar consultas según las necesidades del paciente.

• Idioma y nivel de alfabetismo

• Funciones y responsabilidades: cambios o asignaciones de tareas para los miembros de los equipos

Información clínica

Usar el registro para guiar el tratamiento, anticipar problemas y hacer seguimiento del progreso.

• Beneficios del registro: revisión de los resultados clínicos y las mejoras en la atención médica

• Retos del registro: tiempo, acceso e ingreso de datos

Organización

Integrar los esfuerzos para mejorar la atención en la organización.

Involucrar toda la organización en los esfuerzos para el mejoramiento.

Garantizar que los altos directivos y los proveedores que apoyan los esfuerzos sean miembros activos y responsables del equipo.

Aceptación y promoción:

• Altos directivos: apoyo por parte de los directivos

• Proveedores que apoyen los esfuerzos: apoyo por parte de los proveedores que impulsan los esfuerzos

• Personal: capacitación o educación del personal en el centro

Cambio de políticas y procedimientos organizativos: cambio de la estructura organizativa mediante el trabajo con el departamento de recursos humanos para cambiar las descripciones de los cargos o modificar la manera en que se atiende a los pacientes

Comunidad

Formar asociaciones y establecer relaciones con agencias estatales y locales, las instituciones educativas, las organizaciones religiosas, negocios y clubs.

• Conexión con agencias: Colaboración con otras agencias

• Conexión con proyectos: uso de otros proyectos o subvenciones para ampliar los servicios

Temas adicionales • Personal: pérdida del personal, falta del personal adecuado o personal limitado

• Tiempo: limitaciones de tiempo o falta de tiempo para las reuniones

• Persistencia: continuación del trabajo de colaboración

• Administración: asistencia, apoyo o soporte de la agencia administrativa

a Definiciones de los componentes del Modelo de cuidados de enfermedades crónicas tomadas del Institute for Healthcare Improvement (5).

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Volver al textoApéndice. Preguntas de la encuesta para los equipos de los centros de salud comunitarios, Esfuerzos de Colaboración para las Disparidades en la Salud de Massachusetts, 2006

  1. ¿Cuál considera que fue el cambio más significativo en la atención de los pacientes en su centro de salud comunitario debido a la participación en los esfuerzos de colaboración? ¿Cómo? ¿Qué? ¿Por qué?
  2. ¿Qué estrategias utilizó para lograr este cambio?
  3. ¿Con qué desafíos u obstáculos se enfrentó?
    Pregunte: ¿Han habido retos relacionados con el liderazgo, la participación de los proveedores, el personal, otros recursos y el tiempo?
  4. ¿Cómo manejó los retos identificados?
  5. ¿Hay algún mensaje relevante para compartir con otros centros de salud comunitarios que pudiesen estar teniendo estos desafíos?
  6. ¿Tiene algún otro comentario que le gustaría comentar con respecto a sus experiencias en los Esfuerzos de Colaboración para las Disparidades en la Salud?

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