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Trabajadores de salud comunitaria (TSC) o promotores de salud:
Conexiones críticas en las comunidades

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Introducción

La epidemia de diabetes tipo 2 está cobrando un precio muy alto a los personas, familias y comunidades de los Estados Unidos, y cada vez más, del resto del mundo. En los Estados Unidos, sus efectos se hacen sentir en forma desproporcionada en las comunidades de indios americanos y nativos de Alaska, afroamericanos, hispanos o latinoamericanos, asiáticos e isleños del Pacífico. El trastorno refleja interacciones complejas y recíprocas entre los factores fisiológicos y sociales determinantes de la salud. Las estrategias eficaces para responder a estas interacciones exigen una visión global, modelos innovadores, asociaciones y responsabilidad de todos los interesados (Vinicor 1999). Se requiere de intervenciones multifactoriales, en muchos sistemas y a distintos niveles (Ellis 1998; Davis, Schwartz, Wheeler, & Lancaster 1998; Institute of Medicine 2000).

La premisa básica de Healthy People 2010, un “itinerario” para guiar a la nación en la promoción de la salud pública, es que la salud de los miembros de la comunidad no se puede separar de la salud de la comunidad en general (U.S. Department of Health and Human Services 2000, p. 3). El éxito de los programas que logran cerrar la brecha de los desequilibrios de salud entre las distintas poblaciones raciales y étnicas se basa en la premisa del fortalecimiento de los vínculos entre los proveedores de atención médica y los miembros de las comunidades que éstos atienden (Roe & Thomas 2002). Al igual que en el caso de otras enfermedades crónicas y los desafíos que estas representan, la prevención de la diabetes y el tratamiento que los pacientes mismos se pueden administrar no depende tanto de enfoques clínicos de tecnología avanzada, sino más bien de “concientización avanzada” a fin de proporcionar apoyo social, promoción, seguimiento constante, atención preventiva, formación familiar y comunitaria así como movilización comunitaria (Love, Gardner, & Legion, 1997).

Muchos programas de salud están recurriendo a los trabajadores de salud comunitaria o promotores de salud ya que éstos tienen un talento especial para servir de “puentes” entre los miembros de la comunidad y los servicios de atención de salud (Beam & Tessaro, 1994; Love, et al, 1997: University of Arizona & Annie E. Casey Foundation, 1998; Satterfield, Burd, Valdez, Hosey, & Eagle Shield 2001). Para la integración digna y efectiva de estos trabajadores en el sistema de atención de la salud se requiere del reconocimiento de las funciones, habilidades y contribuciones de los TSC; apoyo para los programas, en el que se incluya financiamiento estable, asistencia técnica y evaluación (Witmer 1995).

Ha surgido una serie de publicaciones que parecen apoyar la función singular de estos trabajadores comunitarios y promotores en el fortalecimiento de las redes comunitarias de cuidado existentes, la prestación de apoyo social y educación a los miembros de la comunidad, la simplificación del acceso a la atención médica y la estimulación de las comunidades para que actúen. La División de Diabetes Aplicada (DDT, por sus siglas en inglés) de los CDC se ha basado en la experiencia adquirida en proyectos en los cuales se utiliza el talento de los trabajadores de salud comunitaria, así como en la historia del interés en este tipo de proyectos, que data de 1995, y también en las recomendaciones del Informe Nacional de Iniciativas de Acción en torno a la Diabetes en los Hispanos/Latinos (1997).

Un grupo de trabajo ha elaborado este documento para facilitar y apoyar las actividades de los trabajadores de salud comunitaria y los promotores de la salud en todo el país, a fin de ayudar a lograr las metas de los CDC de eliminar la carga prevenible de la diabetes mediante liderazgo de salud pública, colaboración, investigación, programas y políticas que lleven la ciencia a la práctica.

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Trabajadores de salud comunitaria y promotores de salud

Capacidades y contribuciones

Los trabajadores de salud comunitaria, también conocidos como activistas de salud comunitaria, educadores de salud no especializados, copromotores de salud, representantes comunitarios de la salud y promotores de salud, son “miembros de la comunidad que trabajan casi exclusivamente en entornos comunitarios. Se desempeñan como enlaces entre los consumidores de servicios de atención de salud y los proveedores a fin de promover la salud en grupos que tradicionalmente han carecido de acceso a una atención de salud adecuada."(Witmer 1995, p. 1055)

Uno de los rasgos más importantes de los programas de los TSC es que fortalecen las redes comunitarias ya existentes (Israel 1985; Institute of Medicine 2002). Los TSC están en posición privilegiada para desempeñarse como enlaces ya que residen en las comunidades en las que trabajan, entienden qué es relevante para estas comunidades, se comunican en el idioma de la gente, y reconocen e incorporan la idiosincrasia cultural (por ejemplo identidad cultural, espiritualidad, prácticas tradicionales de salud) para ayudar a los miembros de la comunidad a manejar el estrés y promover la salud (Wilson, Brownstein, & Blanton, 1998; Walters & Simoni 2002).

Los TSC pueden establecer asociaciones con los sistemas de prestación médica para conectar a las personas con los servicios que necesitan y para estimular una acción social que ejerza una influencia sobre la participación comunitaria en el sistema de salud y la dinámica política (DiClemente, Grady & Kegler 2002). Dichos trabajadores proporcionan un sistema de base comunitaria de cuidado y apoyo social que complementa, pero no amplía ni sustituye los servicios más especializados de los proveedores de atención de salud (Oregon Public Health Association).

Los TSC también proporcionan educación a los proveedores sobre las necesidades de salud de la comunidad y la relevancia cultural de las intervenciones (Witmer 1995) al ayudar a los proveedores y sistemas de atención de salud a adquirir una competencia cultural (Institute of Medicine 2002). Al utilizar su posición y habilidades únicas así como una base ampliada de conocimientos, los TSC pueden de forma viable reducir los costos personales y de atención médica ya que mejoran la situación de los miembros de la comunidad (Witmer 1995).

El Estudio Asesor Nacional de Salud Comunitaria (National Community Health Advisor Study), realizado por la Universidad de Arizona y la Fundación Annie E. Casey (1998), se puso en contacto con casi 400 TSC de todo el país a fin de identificar las funciones, competencias y cualidades básicas de los TSC. Se identificaron las siguientes siete funciones claves:

  • Brindar mediación cultural entre las comunidades y el sistema de atención de salud;
  • Proporcionar educación e información en materia de salud de forma accesible y culturalmente apropiada, utilizando con frecuencia métodos de educación popular;
  • Garantizar que las personas cuenten con los servicios que necesitan;
  • Proporcionar asesoría informal y apoyo social;
  • Realizar activismo político para los individuos y comunidades dentro de los sistemas sociales y de salud;
  • Proporcionar servicios directos (tales como primeros auxilios básicos) y administrar exámenes de diagnóstico; y
  • Fomentar las capacidades de las personas y las comunidades.

Antecedentes

Todas las culturas del mundo cuentan con un sistema de atención médica a cargo de personal no especializado, compuesto por personas colaboradoras por naturaleza que son miembros de la comunidad y a quienes recurren los vecinos para obtener consejos y apoyo social (Leninger 1991; Israel 1985; Satterfield et al. 2002). En los Estados Unidos, la participación formal de los trabajadores adiestrados en esta función ha sido documentada desde los años cincuenta (University of Arizona & Annie E. Casey Foundation 1998). La Ley de Salud de Migrantes de 1962 y la Ley de Oportunidades Económicas de 1964 establecían dichas actividades, entre las cuales se incluía el emplear asistentes de servicios comunitarios en muchos vecindarios y campamentos de trabajadores migrantes (Hill, Bone, & Butz 1996).

El sistema más grande establecido para utilizar formalmente las destrezas de los TSC fue establecido en 1968, cuando el Servicio de Salud Indígena adoptó el Programa Representativo de Salud Comunitaria de la Oficina de Oportunidades Económicas. Este programa fue diseñado para disminuir la brecha entre la población y los recursos y para integrar los conocimientos médicos básicos sobre la prevención y tratamiento de las enfermedades en el acervo cultural local. En la actualidad, más de 1,400 representantes de salud comunitaria trabajan con programas administrados por tribus indígenas o del Servicio de Salud Indígena en más de 560 Naciones de indios americanos o de nativos de Alaska reconocidas por el gobierno federal.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades han desempeñado una labor de liderazgo al documentar y reconocer la función de los TSC, así como al establecer la primera base de datos nacional en 1993. Esta incluye datos sobre programas de TSC, centros de formación y artículos especializados sobre modelos, investigación e información sobre prácticas. La Base de Datos Combinada de Información de Salud (Combined Health Information Database,CHID) contiene información sobre más de 200 programas en los cuales están representados alrededor de 10,000 TSC. Se considera que estos estimados son bajos ya que la base de datos no ha recibido mantenimiento constante.

En 2002 se añadieron a la base de datos los programas que cuentan con el apoyo del Servicio de Atención Sanitaria Primaria de la Administración de Servicios y Recursos de Salud (Primary Health Care in the Health Resources and Services Administration, HRSA). La literatura publicada relacionada con los TSC se identifica y añade continuamente a la base de datos. El Estudio Asesor Nacional de Salud Comunitaria estimó que actualmente existen más de 600 programas y por lo menos 12,500 TSC en los Estados Unidos (una cuarta parte presta servicios como voluntarios). (University of Arizona & Annie E. Casey Foundation 1998). Los CDC han participado en todas las fases del trabajo de este estudio, incluyendo recomendaciones de prácticas administrativas (Wilson, et al, 1998), el establecimiento de la necesidad y estrategias de evaluación (Brownstein 1998), y la elaboración de un conjunto de herramientas de evaluación del trabajador de salud comunitaria titulado: A Community Health Worker Evaluation Toolkit (Annie E. Casey Foundation 2002).

Entre otras iniciativas de interés se incluyen las siguientes:

  • Los CDC han ayudado a crear el Grupo de Interés Especial de Trabajadores Comunitarios de Salud de la Asociación de Salud Pública de los Estados Unidos (APHA, por sus siglas en inglés). En 2002, la APHA aprobó una resolución, “Reconocimiento y Apoyo de la Contribución de los Trabajadores Comunitarios de Salud a la Satisfacción de las Necesidades de Atención Médica de Nuestra Nación.” (2002)
  • El Instituto de Medicina recomienda apoyar el uso de los TSC como parte de una estrategia amplia a muchos niveles para responder a los desequilibrios raciales y étnicos en la atención médica, señalando que los TSC “son promisorios como un recurso de base comunitaria para aumentar el acceso de las minorías raciales y étnicas a la atención médica y para servir como vínculo entre los proveedores de atención médica y las comunidades que atienden.” (Institute of Medicine 2002, p. 195)
  • En mayo de 2003, el Centro de Promoción de Salud Sostenible (www.usm.edu/csho/) inició un proyecto, en colaboración con la Universidad del Sur del Mississipi (USM), Hattiesburg, y el Instituto Harrison de Derecho Público de la Universidad de Georgetown, Washington, D.C., para recopilar información sobre los programas de TSC de los EE.UU. Muy pronto se proporcionará un formulario en el sitio Web del CSHO para invitar a los programas de TSC a transmitir información sobre sus programas, la cual se incluirá en la base de datos (y en el CHID de los CDC). Los directores de proyecto también pueden presentar información por correo, fax o por entrevista telefónica. Para mayor información envíe un correo electrónico a Paul.Philpot@usm.edu o llame al 601-266-6709, fax 601-266-6262, o escriba a USM CSHO, Attn: Paul Philpot, Box 10015, Hattiesburg, MS 39406-0015.

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Esfuerzos de los CDC vinculados en forma integral a los TSC

En todos los programas de diabetes de los CDC, muchos lazos unen las comunidades con los sistemas de atención médica en los que existe un común denominador: incluir y honrar el activismo y habilidades didácticas de los miembros de la comunidad que se desempeñan como TSC. Después de reflexionar sobre estrategias intersectoriales que incluyan a los TSC en los proyectos de base comunitaria de los CDC, se formó un grupo de trabajo interno en 2002 para construir una plataforma de apoyo más firme para este modelo. Entre las estrategias actuales, en las que se incluyen los TSC, se pueden citar las siguientes:

  • La fase de intervención 2 del Proyecto de Prevención y Control de la Diabetes en la frontera de EE.UU. y México incluye a los promotores de salud en una intervención para el control de la diabetes a nivel de la unidad familiar. Este proyecto ha sido orientado por el Informe de Recomendaciones de Acción de la Iniciativa Nacional de Control de la Diabetes en la Población Hispana y Latina (1997).
  • La aprobación de un programa educativo sobre la diabetes elaborado por el Centro de Formación e Investigación Latina del Medio Oeste (Midwest Latino Research and Training Center), en colaboración con los CDC, demostró una mejoría en el control de la glucosa en los diabéticos hispanos y latinos. Un TSC con formación específica en educación y tratamiento de la diabetes enseñó el programa y suministró apoyo social a los participantes durante el período de evaluación de 24 meses.
  • El uso de líderes de ejercicios comunitarios por parte del programa DIRECT (siglas que en inglés significan “Intervención sobre la diabetes que alcanza y educa a las comunidades unidas”);
  • Las actividades del Centro Nacional de Prevención de la Diabetes para elaborar un directorio de recursos de TSC y un video que muestra a los TSC en acción.
  • El programa educativo “Diabetes Today” y un catalizador de programas comunitarios en los que participan los TSC.
  • Educación sobre la diabetes para los TSC en el área de Aberdeen del Servicio de Salud Indígena.
  • Investigación formativa realizada por los TSC para identificar las herramientas y materiales que necesitan para educar y capacitar a las personas y comunidades sobre la prevención y el control de la diabetes. Se elaborarán mensajes y herramientas que se distribuirán a los TSC y a otros líderes comunitarios de todo el país.
  • El uso de los TSC en programas de salud de las comunidades rurales y urbanas, a cargo de numerosos programas estatales y territoriales de control y prevención de la diabetes, ha dado resultados promisorios.

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Evidencias sobre la eficacia de los TSC en la educación sobre la diabetes y el auto-tratamiento de los pacientes

El uso de los TSC en programas de intervención de salud ha sido vinculado a un mejoramiento en los siguientes aspectos: acceso al sistema de atención de salud, atención prenatal, embarazos, nacimientos, estado de salud del cliente, conductas de diagnóstico y actitud hacia la salud. Del mismo modo, dicha intervención se vincula a menores costos por concepto de atención de salud (Brownstein & Blumenthal, 1998). Existe cada vez más evidencia de la efectividad de los TSC en las actividades de educación sobre la diabetes y de tratamiento de la enfermedad. Algunos ejemplos:

  • Un programa de seis meses de duración destinado a mejorar la capacidad de los pacientes de enfermedades crónicas para administrar su propio tratamiento, en el que se les ponía en contacto con instructores de salud no especializados, tuvo como resultado un mejoramiento de las conductas de salud, un mejor estado de salud y un menor número de hospitalizaciones en comparación con los tratamientos habituales (Lorig et al. 1999).
  • En St. Louis, Missouri, 44 pacientes que aceptaron durante 18 meses los servicios de un asesor de salud en sus hogares para ayudarles a administrar sus tratamientos mostraron un mejor control glicémico y un mayor nivel de asistencia a sus citas en las clínicas oculares y de diabéticos, y un menor número de visitas a los servicios de emergencia en comparación con un grupo de control (Hopper, Miller, Birge, & Swift 1984).
  • Los clientes hispanos asignados a un grupo de intervención a cargo de un trabajador comunitario de salud tenían muchas más posibilidades de terminar sus programas de educación sobre la diabetes que aquellos no asignados (Corkery, Palmer, Foley, Schecter, Frisher, & Roman.1997; Brown & Harris 1995).
  • Más de 100 hispano hablantes que trabajaron con instructores de habla española demostraron una mejor formación en materia de diabetes y una mayor competencia para administrar sus propios tratamientos (Lorig & Gonzalez 2001).
  • Después de dos años, los pacientes afroamericanos asignados al azar a un grupo a cargo de un TSC y una enfermera supervisora de casos experimentaron reducciones más marcadas de los niveles de A1C, colesterol, triglicéridos y presión diastólica que el grupo que recibió atención de rutina o el que fue atendido únicamente por enfermeras supervisoras o TSCs (Gary. Bone, Hill, Levine, McGuire, Saudek, & Brancati, 2003).
  • En comparación con un grupo de control, los miembros de una comunidad brasileña que trabajaban con TSC mostraron mejores valores de A1C. (Costa de Forti 2000) El programa educativo utilizado para adiestrar a los TSC estaba basado en uno elaborado por el Programa de Control y Prevención de la Diabetes de Nuevo México.
  • También se ha tomado nota de la labor de representantes comunitarios de salud entre los indios americanos (Griffin, Gilliland, Perez & Carter 1999) y los asesores de salud comunitaria en las comunidades de nativos de Alaska (Mayer, Brown, & Kelly 1998) para el logro de las metas de los programas de diabetes.

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Metas y recomendaciones de los CDC sobre la diabetes

A partir de un análisis preliminar de la literatura existente y de la experiencia de los CDC hasta la fecha en el ámbito de las estrategias que incluyen a los TSC, el grupo de trabajo interno identificó las siguientes metas y recomendaciones:

  1. Generar un mayor apoyo para los TSC, integrado con los programas y equipos humanos de tratamiento de la diabetes, con miras a
    1. Servir como puente entre el sistema de atención médica y las personas diabéticas o las que corren riesgo de sufrir la enfermedad; y
    2. Proporcionar apoyo para los programas de control de la diabetes, organizaciones de base comunitaria y otras agencias que se ocupan de establecer estos vínculos.
  2. Crear oportunidades educativas, incluyendo asistencia técnica constante a los TSC, asegurando que la formación en materia de diabetes esté diseñada para ayudarles a
    1. Promover acciones que permitan a los miembros de la comunidad tener acceso a atención que satisfaga las recomendaciones estándar de atención y prevención de la diabetes (por ejemplo, reconocimientos oculares y de pie anuales, exámenes regulares de A1C);
    2. Elaborar y transmitir mensajes adecuados desde el punto de vista cultural y lingüístico sobre la acción comunitaria y la autoterapia diabética,
    3. Proporcionar apoyo social a los miembros de la comunidad a medida que estos adaptan sus estilos de vida, mediante asesoría y entrevistas de motivación; y
    4. Movilizar a las comunidades para realizar acciones sociales a fin de abordar la diabetes desde distintos frentes (por ejemplo, influencias sociales y políticas).
  3. Valorar la contribución que los TSC pueden prestar al educar a los proveedores de atención médica sobre las necesidades de una comunidad, la relevancia de las intervenciones y la competencia cultural.
  4. Promover la sostenibilidad de los modelos de TSC a través de mecanismos como los siguientes:
    1. Elaborar políticas de salud pública, prácticas administrativas apropiadas y otras innovaciones (por ejemplo políticas, recomendaciones) que reconozcan y apoyen la función de los TSC; y
    2. Compartir la información derivada de programas exitosos en varios canales de comunicación (por ejemplo, periódicos y estaciones de radio locales, conferencias nacionales y estatales, publicaciones estudiadas por homólogos).
  5. Aplicar los siete servicios básicos proporcionados por los TSC (identificados por el Estudio Asesor Nacional de Salud Comunitaria) y las habilidades y cualidades para orientar esta iniciativa en la elaboración de los programas relacionados.
  6. Apoyar la evaluación de los modelos de TSC relacionados con la prevención y el tratamiento de la diabetes.
  7. Apoyar a los NCCDPHP a aumentar la participación teórica y práctica de los TSC en las estrategias encaminadas a eliminar las disparidades en materia de salud, y facilitar los medios para
    1. Elaborar y mantener una base de datos de TSC;
    2. Identificar y divulgar los “procesos idóneos” comunes de los programas de TSC;
    3. Crear oportunidades educativas y de cooperación de los TSC; y
    4. Proporcionar asistencia en las evaluaciones de base comunitaria en las que participan los TSC.

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Referencias

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En 2002, la APHA aprobó una resolución, “Reconocimiento y Apoyo de la Contribución de los Trabajadores Comunitarios de Salud a la Satisfacción de las Necesidades de Atención Médica de Nuestra Nación.” Accessed 10/22/02.

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Trabajadores de salud comunitaria y promotores de salud
División de Diabetes Aplicada de los CDC y División de Salud Adulta y Comunitaria

  • Ana Alfaro-Correa
  • J. Nell Brownstein
  • Lemyra DeBruyn
  • Rita Diaz-Kenney
  • Gwen Hosey
  • Jane M. Kelly
  • Betty M. Lamb
  • JoAnne Pegler
  • Betsy Rodriguez
  • Dawn W. Satterfield

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Preguntas y respuestas

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Vínculos relacionados

Center for Sustainable Health Outreach. The University of Southern Mississippi and The Harrison Institute for Public Health Law of Georgetown University Law Center. http://www.usm.edu/csho/ (last updated 3/9/03).

 

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